La fécondation in vitro (FIV) est une technique d'aide médicale à la procréation qui réalise la fécondation en laboratoire. La stimulation ovarienne est le principe de base des actes d'AMP, et toutes les techniques débutent par cette étape. Elle permet d’induire et de suivre la croissance folliculaire jusqu'à obtention d'un ou plusieurs follicules matures et de choisir le moment précis de l'ovulation. Ce traitement hormonal, utilisé seul ou dans le cadre d’une insémination artificielle ou d’une fécondation in vitro (FIV), augmente les chances d’avoir un enfant. Un couple sur cinq est touché par l’infertilité. La stimulation ovarienne fait partie des solutions qui peuvent être proposées aux couples ayant des difficultés à avoir un bébé.
Qu'est-ce que l'infertilité ?
“L’infertilité, c’est l’absence de conception après 12 mois de rapports sexuels réguliers non protégés“, rappelle le Dr Marc Even, gynécologue obstétricien à l’hôpital Foch et cofondateur des centres Pointgyn. Elle peut être d’origine féminine (troubles de l’ovulation, anomalie au niveau des trompes, endométriose, insuffisance ovarienne…), masculine (spermatozoïdes de mauvaise qualité, insuffisance de production ou défaut de mobilité des spermatozoïdes), ou encore mixte.
Diagnostic de l'Infertilité
Première étape : après un interrogatoire, le médecin prescrit des examens complémentaires pour connaître l’origine de l’infertilité. Ce bilan de fertilité se fait au bout de 12 mois ou avant dans certains cas : si la femme a plus de 35 ans, en cas de troubles du cycle ou en cas de facteurs de risque d’infertilité (endométriose, antécédent de grossesse extra-utérine…). “Ces examens sont indispensables, car il est illusoire de débuter une stimulation ovarienne si par exemple une trompe est bouchée“, met en garde le gynécologue. Le médecin vérifie la perméabilité des trompes grâce à une hystérosalpingographie (radio des trompes), la réserve ovarienne à l’aide d’une prise de sang et d’une échographie pelvienne.
Indications de la Stimulation Ovarienne
La stimulation ovarienne est la technique la plus simple. Elle se pratique au cabinet du gynécologue. La stimulation ovarienne est proposée aux femmes présentant une infertilité idiopathique. En revanche, la stimulation ovarienne simple n’est pas adaptée pour les femmes qui ont des trompes bouchées, celles qui ont plus de 35 ans ou en cas d’insuffisance ovarienne précoce. “La stimulation serait alors une perte de temps“, alerte le Dr Marc Even. Elle concerne également les femmes qui ont des troubles de l’ovulation : en raison d’un surpoids, d’une obésité ou encore les femmes qui souffrent d’un syndrome des ovaires polykystiques. Cette pathologie concerne 10% de la population. Ses caractéristiques : les femmes ont un excès de follicules immatures.
Principes de la Stimulation Ovarienne
La stimulation ovarienne consiste à stimuler les ovaires afin d’obtenir la maturation d’un ou deux follicules, sorte de petits sacs qui contiennent un liquide folliculaire où se trouve l’ovocyte. Les protocoles de traitement et les doses de la stimulation sont prescrits en fonction du bilan hormonal et de la réserve ovarienne. Le but est d’obtenir le développement de plusieurs follicules (3 ou plus) jusqu’à leur stade mature.
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Médicaments Utilisés
- Le citrate de clomifène (inducteur de l’ovulation). Il est surtout utilisé en cas de troubles de l’ovulation, notamment dans le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK).
Surveillance de l'Ovulation
Pour ces deux traitements, l’ovulation est contrôlée par des monitorages réguliers : 2 à 3 échographies et des dosages hormonaux. L’objectif est de contrôler la taille des follicules vérifier la présence d’un ou deux follicules matures. S’il y en a davantage, le traitement est annulé pour éviter les risques de grossesse multiple. La surveillance permet également de suivre le processus d’ovulation. “Il faut vérifier qu’on ne passe pas à côté d’une ovulation“, explique le Dr Marc Even.
Déclenchement de l'Ovulation
Après la stimulation, une injection sous-cutanée d’hormones pour déclencher l’ovulation (Ovitrelle ®) est réalisée, afin de libérer l’ovocyte mature. Les rapports sexuels sont alors programmés 36 heures après le déclenchement de l’ovulation. “Il n’y a pas d’indication à être abstinent les jours précédents le rapport.
Durée de la Stimulation Simple
La stimulation ovarienne peut être effectuée pendant 3 à 6 cycles, en fonction de l’âge de la patiente. “A 25 ans, on peut aller jusqu’à 6 cycles. Mais après 32 ans, on pourra n’en faire que 3 pour ne pas perdre de temps.
Insémination Artificielle (IA)
Une insémination artificielle peut être proposée, en cas d’échec de la stimulation ovarienne simple, ou encore en cas d’anomalie modérée au niveau du sperme. La différence avec le protocole précédent : 36 heures après le déclenchement de l’ovulation, le conjoint se rend au laboratoire pour un recueil de sperme. Le sperme est préparé et replacé directement dans l’utérus. “La fécondation se fait naturellement, on facilite la rencontre entre spermatozoïdes et ovocyte,” explique le Dr Marc Even.
Fécondation In Vitro (FIV)
Elle est utilisée en cas d’échec des traitements précédents. Elle peut aussi être réalisée en première intention en cas d’infertilité d’origine tubaire (trompes bouchées…). Cette cause d’infertilité est souvent due à une infection génitale (chlamydia, infection sexuellement transmissible fréquente souvent « silencieuse »).
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Stimulation Ovarienne en FIV
La stimulation ovarienne est réalisée avec des doses d’hormones beaucoup plus élevées que dans les deux protocoles précédents (entre 3 et 8 fois plus). “Dans la stimulation simple ou l’insémination, on cherche à avoir un ou deux follicules matures. La stimulation se déroule également sur 10 à 15 jours avec des injections de gonadotrophines FSH ou FSH-LH en sous-cutanées. La surveillance est réalisée par des dosages hormonaux et des échographies plus fréquentes (entre 3 et 5 au lieu de 2 à 3 pour la stimulation simple).
Ponction Ovocitaire
36 heures après le déclenchement de l’ovulation, la ponction d’ovocytes est réalisée sous anesthésie générale (15-20 min). Le jour de la ponction, le conjoint effectue un recueil de sperme. Après la ponction, les liquides folliculaires contenant les ovocytes sont transmis au laboratoire. Leur nombre et leur aspect sont évalués en vue de leur mise en fécondation. Le sperme est recueilli et préparé au laboratoire le jour de la ponction ovarienne. Il peut être nécessaire de demander un second recueil. Dans des situations particulières, des spermatozoïdes préalablement congelés sont utilisés.
Techniques de Fécondation in Vitro
Il existe deux techniques.
Dans une FIV classique, les spermatozoïdes sont mis en contact directement avec les ovocytes au laboratoire (dans des milieux de culture). Les spermatozoïdes préparés sont simplement déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture contenant un milieu liquide nutritif et placés dans un incubateur à 37°C. Les spermatozoïdes mobiles viennent spontanément, sans aide extérieure, au contact de l’ovocyte. Mais un seul spermatozoïde fécondera celui-ci.
Pour la FIV-ICSI, le spermatozoïde est injecté directement dans l’ovule. Il s’agit de l’injection d’un seul spermatozoïde dans l’ovocyte. La couronne de cellules qui entoure l’ovocyte est enlevée pour visualiser l’endroit où va se faire la micro-injection : c’est la « décoronisation ». La capacité des ovocytes à être fécondés est évaluée de manière plus précise. Seuls les ovocytes matures seront micro-injectés. Cette micro-injection est renouvelée pour chaque ovocyte fécondable. Les ovocytes sont ensuite remis dans une boîte de culture dans l’incubateur à 37°C pour les étapes suivantes.
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Développement Embryonnaire
Le développement embryonnaire se fait en laboratoire pendant 2 à 5 jours, puis l’embryon est réintroduit dans l’utérus. Le lendemain de la ponction, les ovocytes fécondés (ou zygotes) sont identifiables par la présence de deux noyaux, appelés pronuclei : l’un provient de l’ovocyte, l’autre du spermatozoïde. Tous les ovocytes ne sont pas forcément fécondés. Les zygotes deviennent des embryons de deux à quatre cellules en 24 heures, puis de six à huit cellules 24 heures plus tard. Dans la majorité des cas, les embryons sont transférés dans l’utérus deux à trois jours après la ponction. Dans certaines situations, il peut vous être proposé de prolonger la culture des embryons in vitro au laboratoire jusqu’au stade de blastocyste cinq à six jours après la ponction.
Transfert Embryonnaire
Le transfert embryonnaire est un geste simple et indolore qui est parfois pratiqué sous contrôle échographique. Il est réalisé au moyen d’un cathéter fin et souple introduit par voie vaginale dans l’utérus, la patiente étant allongée en position gynécologique. L’embryon est déposé à l’intérieur de l’utérus et s’y développe jusqu’à son implantation. Le nombre d’embryons à transférer est autant que possible limité à un seul. L'objectif est d'avoir les meilleures chances de grossesse tout en limitant les risques de grossesse multiple. Largement abordé avec votre médecin au préalable, ce choix est validé avec vous au moment du transfert.
Embryons Surnuméraires et Congélation
Le nombre d’embryons obtenus peut être supérieur au nombre d’embryons transférés lorsque les couples ont donné leur consentement à ce que tous les ovocytes recueillis soient mis en fécondation. Dans ce cas, les embryons non transférés dits « surnuméraires » et présentant des critères de développement satisfaisants sont congelés. Le cycle prévu pour le transfert comporte une surveillance, voire un traitement (comprimés ou injections), afin de déterminer les conditions optimales pour le réaliser et pour préparer l’endomètre à l’implantation du ou des embryon(s). Si la préparation de l’endomètre est jugée satisfaisante, le transfert embryonnaire est effectué. Après la décongélation, la plupart des embryons gardent leur capacité de développement et sont transférables.
Test de Grossesse
Après le transfert embryonnaire, il vous sera indiqué à quelle date procéder au test de grossesse : 14 jours après la fécondation, donc 14 jours après la date de la ponction.
Protocoles de Stimulation Ovarienne
Les protocoles de traitement et les doses de la stimulation sont prescrits en fonction du bilan hormonal et de la réserve ovarienne.
Protocoles "Courts" ou Antagonistes
Début de la stimulation à J2 du cycle, suivi de la réponse ovarienne par échographies et dosages hormonaux, introduction en cours du traitement d’ une deuxième injection quotidienne empêchant l’ovulation spontanée.
Protocoles "Longs" ou Agonistes
Mise au repos des ovaires par injections quotidiennes sous-cutanées à partir de J20 du cycle précédent puis après contrôle échographique et dosages hormonaux début des injections quotidiennes d’hormones pour la stimulation de l’ovulation aboutissant au déclenchement avant le prélèvement d’ovocytes. Il dure environ 14 jours : Blocage de l’ovulation par analogues de la LHRH pendant 12 jours sous forme d’injections journalières dès le premier jours des règles puis ajout au 3ème jour d’analogues, de la stimulation par FSH ou HMG.
Protocole avec Antagonistes
Il dure environ 14 jours : Stimulation par FSH ou HMG et ajout d’un antagoniste pour blocage de l’ovulation à jour variable (cetrorelix ou ganerelix).
Administration des Injections
Les injections sont faites par voie sous-cutanée par une infirmière à domicile ou par la patiente ou son conjoint.
Effets Secondaires et Risques
“Le traitement est plutôt bien toléré“, explique le Dr Marc Even. “En général, on démarre avec de faibles doses, qui sont réévaluées en fonction des contrôles“.
Hyperstimulation Ovarienne
Dans le cas d’une FIV, il peut y avoir un risque d’hyperstimulation ovarienne. Cela résulte d’une réponse folliculaire trop importante lors de la stimulation. « Aujourd’hui, les protocoles sont choisis pour diminuer ces risques “, précise le spécialiste.
Grossesses Multiples
Autre risque : celui d’une grossesse multiple. C’est pourquoi la stimulation ovarienne est très surveillée par de nombreuses échographies. Au-delà de 2 follicules dans le cadre d’une stimulation ovarienne simple ou d’une insémination artificielle, l’ovulation n’est pas déclenchée. “Pour la FIV, on privilégie le transfert d’un seul embryon lors de la première tentative, pour les patientes de moins de 37 ans.
Contre-indications
Il existe des contre-indications à la FIV. Les femmes atteintes d’un cancer du sein ne peuvent en bénéficier. Pour les femmes âgées de plus de 38 ans, une échographie mammaire est demandée avant de démarrer le protocole pour vérifier l’absence de lésion.
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