Dépression Post-Partum : Tout Savoir sur les Critères DSM-V, le Diagnostic et la Prise en Charge Efficace

La dépression post-partum (DPP) est un trouble de l’humeur qui affecte de nombreuses femmes après l’accouchement. Bien qu'elle ne soit pas reconnue comme un diagnostic distinct dans le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders V (DSM-V), elle est classée comme un sous-type de dépression intitulé « Major Depressive Disorder, with peri-partum onset ». Cet article vise à fournir une vue d'ensemble complète de la DPP, en mettant l'accent sur les critères diagnostiques du DSM-V, les signes d'alerte, les facteurs de risque, le diagnostic et les options de prise en charge, afin d'aider les professionnels de la santé et les personnes concernées à mieux comprendre et gérer cette condition.

Définition et critères diagnostiques selon le DSM-V

La dépression post-partum n’est pas reconnue comme un diagnostic à part entière dans le DSM-V, mais comme un sous-type de dépression avec l’intitulé « Major Depressive Disorder, with peri-partum onset ». Cet intitulé permet de prendre en compte les femmes présentant une symptomatologie de dépression durant leur grossesse, le diagnostic ne se limitant pas uniquement aux symptômes apparaissant après l’accouchement. En effet, environ un tiers des patientes présentant une dépression périnatale ont vu les premiers symptômes apparaitre pendant la grossesse.

Le diagnostic d’une dépression du post-partum selon les critères du DSM-V requiert la présence d’au moins cinq symptômes parmi ceux listés ci-dessous, évoluant depuis au moins deux semaines et constituant un changement par rapport à l’état antérieur. Ces symptômes doivent être apparus durant la grossesse ou durant les quatre premières semaines suivant l’accouchement (ce délai étant communément étendu à un an). Cela est généralement concomitant de la fin du congé du deuxième parent, cette période est donc un moment charnière où il faut être vigilant quant au bien-être psychique de la mère.

La dépression du post-partum est à différencier du « baby blues » qui survient chez environ 70% des femmes en post-partum et est résolutif en moins de deux semaines.

Critères diagnostiques détaillés du DSM-V

Au moins 5 des symptômes suivants doivent être présents pendant une même période d’une durée de 2 semaines et avoir représenté un changement par rapport au fonctionnement antérieur ; au moins un des symptômes est soit (1) une humeur dépressive, soit (2) une perte d’intérêt ou de plaisir.

NB : Ne pas inclure les symptômes manifestement attribuables à une autre affection médicale.

Humeur dépressive présente pratiquement toute la journée, presque tous les jours, signalée par le sujet (ex. : se sent vide ou triste ou désespéré) ou observée par les autres (ex. : pleure ou est au bord des larmes). NB : Éventuellement irritabilité chez l’enfant ou l’adolescent.
Diminution marquée du plaisir pour toutes ou presque toutes les activités pratiquement toute la journée, presque tous les jours (signalée par le sujet ou observée par les autres).
Perte ou gain de poids significatif en absence de régime (ex. : modification du poids corporel en 1 mois excédant 5 %) ou diminution ou augmentation de l’appétit presque tous les jours. NB : Chez l’enfant, prendre en compte l’absence de l’augmentation de poids attendue.
Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours.
Agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les jours (constatés par les autres, non limités à un sentiment subjectif de fébrilité ou de ralentissement intérieur).
Fatigue ou perte d’énergie presque tous les jours.
Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée (qui peut être délirante) presque tous les jours (pas seulement se faire grief ou se sentir coupable d’être malade).
Diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision presque tous les jours (signalée par le sujet ou observée par les autres).
Pensées de mort récurrentes (pas seulement une peur de mourir), idées suicidaires récurrentes sans plan précis ou tentative de suicide ou plan précis pour se suicider.

Les symptômes induisent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel, ou dans d’autres domaines importants. Les symptômes ne sont pas attribuables à l’effet physiologique d’une substance ou d’une autre affection médicale.

NB : Les critères A à C caractérisent l’EDC.

NB : La réaction à une perte significative (p. ex. décès, ruine financière, perte secondaire à une catastrophe naturelle, affection médicale ou handicap sévères) peut inclure une tristesse intense, des ruminations au sujet de cette perte, une insomnie, une perte d’appétit et une perte de poids notée au niveau du critère A, et peut ressembler à un épisode dépressif. Bien que ces symptômes puissent être compréhensibles ou considérés comme adaptés face à cette perte, la présence d’un EDC en plus de la réponse normale à cette perte doit aussi être envisagée. Cette décision demande que le jugement clinique tienne compte de l’histoire individuelle et des normes culturelles concernant l’expression de la souffrance dans un contexte de perte.

Pour constituer un trouble dépressif unipolaire, les critères D et E doivent s’y ajouter :

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L’occurrence de l’EDC n’est pas mieux expliquée par un trouble schizo-affectif, une schizophrénie, un trouble schizophréniforme, un trouble délirant, ou un autre trouble psychotique.
Il n’y a jamais eu d’épisode maniaque ou hypomaniaque.

Signes d'alerte et symptômes spécifiques

Certains symptômes doivent alerter sur le risque de survenue de dépression du post-partum.

Signes d’alerte pendant la grossesse

Troubles du sommeil
Tristesse, retrait, angoisse, logorrhée anxieuse
Troubles somatiques qui durent : nausées, vomissements, fatigue, céphalées, anorexie, lombalgies
Crise de larmes itératives, sentiment d’impuissance et d’incapacité, redoublé par la crainte que ce malaise nuise au fœtus ou aboutisse à un avortement
Crise de panique ou d’obsessions avec peur de tuer l’enfant qui n’est pas né
Expression symptomatique de l’angoisse : contractions utérines, menace d’accouchement prématuré
Intolérance au stress
Discours difficile, décousu
Absence d’anticipation de la part de la mère (« je n’ai pas envie d’y penser », « on verra bien quand il sera là »)
Angoisse du professionnel, sentiment d’étrangeté ressenti face à la patiente
Sentiment du professionnel d’être inutile, doute qui persiste tout au long des visites

Signes d’alerte en post-natal

Persistants au-delà d'une à deux semaines post-accouchement
Labilité émotionnelle, tristesse de l’humeur, anhédonie
Anxiété, surtout le soir
Sentiment de solitude, modification brutale du contact, repli
Plaintes somatiques
Troubles du sommeil, asthénie, hypervigilance constante (la maman a du mal à se reposer quand le bébé dort)
Dévalorisation, notamment centrée sur le rôle de mère, culpabilité de ne pas ressentir le bonheur attendu
Manque de plaisir avec l’enfant, irritabilité notamment envers le conjoint ou les autres enfants de la fratrie, tolérance faible aux cris, crises de larmes
Ralentissement psychomoteur, trouble de la concentration
Absence d’instinct maternel protecteur ou au contraire surprotection
Sentiment d’étrangeté par rapport à l’enfant, rejet progressif du contact physique avec l’enfant
Soins du bébé effectués de manière opératoire, pas d’échange de regard
Peur de faire mal au bébé en s’en occupant, phobies d'impulsion
Sentiment d’impuissance, d’inutilité, de désespoir
Pensées morbides et suicidaires

Symptômes chez le bébé

La symptomatologie peut également être portée par le bébé du fait de l'impact des troubles des interactions mère-bébé. Il est important de rechercher une dépression du post-partum chez la maman devant certains symptômes chez le bébé :

Troubles fonctionnels de l'alimentation
Troubles du rythme veille-sommeil
Troubles du tonus
Retrait et repli de l'enfant sur lui-même
Hypervigilance de l'enfant

Il faut également y penser lorsque les consultations pour le nourrisson sont répétées alors que ce dernier est en bonne santé apparente. Il s'agit souvent d'une manifestation de l'angoisse de la mère.

Facteurs de risque

Plusieurs facteurs augmentent le risque de dépression post-partum. Les antécédents de dépression, surtout lors d’une grossesse antérieure, pèsent lourd. Les complications pendant la grossesse ou l’accouchement, l’isolement social, les conflits de couple, la précarité et les événements stressants favorisent également la survenue d’une dépression. Une dépression pendant la grossesse multiplie fortement le risque après l’accouchement.

Troubles thyroïdiens post-partum, souvent sous-diagnostiqués.
Perfectionnisme ou attentes irréalistes envers soi-même.
Violences conjugales ou antécédents de traumatismes.

Diagnostic

Il existe très souvent une dénégation des symptômes ressentis par la maman. L’auto-questionnaire EPDS peut ainsi être proposé aux patientes pour aider au diagnostic. Cet outil diagnostic a montré une bonne corrélation avec le diagnostic de dépression du post-partum. On parle de dépression post-partum quand survient un épisode dépressif caractérisé dans l’année qui suit un accouchement.

Le diagnostic repose sur l’évaluation clinique par un professionnel de santé (médecin, sage-femme, psychiatre).

Échelle d’Édimbourg (EPDS) : questionnaire de 10 items permettant d’évaluer le risque de DPP.
Bilan biologique : dosage de la TSH (thyroïde), ferritine, vitamine D, pour éliminer une cause organique.
Consultation médicale postnatale (6 à 8 semaines) : bilan complet.

Prise en charge

La prise en charge de la DPP doit être globale, personnalisée et précoce pour éviter les complications. Elle associe généralement psychothérapie, soutien social et, si nécessaire, médicaments.

Thérapie cognitivo-comportementale (TCC) : permet de modifier les pensées négatives et les comportements inadaptés.
Thérapies de groupe : partage d’expériences avec d’autres mères, réduction de l’isolement.
Antidépresseurs (ISRS comme la sertraline ou la paroxétine) : prescrits en cas de DPP modérée à sévère ou en échec de psychothérapie.
Anxiolytiques : à utiliser avec prudence et sur une courte durée.
Soutien du conjoint et de l’entourage : implication dans les soins au bébé, écoute active.
Unités mère-enfant : permettent de soigner la mère tout en préservant le lien avec son enfant.

Stratégies médicamenteuses et la dépression résistante

En cas de non-réponse aux traitements de référence de la dépression, des stratégies médicamenteuses alternatives peuvent être proposées pour la prise en charge des dépressions résistantes. Le changement de médicaments antidépresseurs ou la combinaison de deux antidépresseurs d’action complémentaire font partie des stratégies de recours.

La prescription de médicaments sans propriété antidépressive propre (hormones thyroïdiennes, thymorégulateurs ou antipsychotiques de seconde génération) mais contribuant à renforcer les effets des traitements antidépresseurs de référence constitue une voie possible. Enfin, dans les cas où ces stratégies de recours ont également échoué, d’autres approches pharmacologiques peuvent être envisagées, parmi lesquelles la prescription d’agonistes dopaminergiques ou de kétamine. L’ensemble de ces stratégies nécessitent d’être approfondies par des travaux de recherche.

Autres approches thérapeutiques

Stimulation magnétiques transcranienne (rTMS) : La rTMS est indiquée pour la prise en charge des épisodes dépressifs, en particulier lors de l’échec à un 1er traitement antidépresseur (niveau de résistance modéré) ou lors d’intolérance aux antidépresseurs. Cette technique de neurostimulation, pratiquée sans anesthésie et relativement bien tolérée, a pour but de moduler l’activité de régions cérébrales impliquées dans la physiopathologie de la dépression. Elle consiste à appliquer un champ magnétique à la surface du cuir chevelu pendant quelques minutes de manière répétées plusieurs fois par jour et plusieurs jours consécutifs. En général le traitement s’organise sur 2 à 3 semaines lors d’hospitalisation ou en ambulatoire. Les résultats montrent une efficacité au moins équivalente voire supérieure aux antidépresseurs, mais moindre que l’électro-convulsivothérapie (ECT).
Stimulation par courant continu (tDCS) : La tDCS consiste à utiliser un courant électrique continu de très faible intensité appliqué sur le cuir chevelu et de manière répétée pour stimuler des régions cérébrales impliquées dans la physiopathologie de la dépression. Cette technique de neurostimulation pratiquée sans anesthésie est simple et bien tolérée. Son utilisation dans le traitement des épisodes dépressifs est en cours d’évaluation. Les résultats sont à l’heure actuelle encourageant.
Électro-convulsivothérapie (ECT) : L’ECT est indiquée dans les formes graves et résistantes de dépression ou en cas d’urgence du fait d’un risque suicidaire élevé ne permettant pas d’attendre les effets favorables des antidépresseurs classiques. Pratiquée sous anesthésie générale, cette technique consiste en l’application d’un courant électrique par le biais d’électrodes disposées au niveau de la zone frontale du crâne. Plusieurs séances sont nécessaires. L’effet bénéfique est reconnu et se manifeste rapidement.
Stimulation cérébrale profonde : Stratégie thérapeutique qui fait encore l’objet de travaux de recherche, la stimulation cérébrale profonde est utilisée dans les formes très résistantes de la maladie, pour lesquelles il n’y a pas d’alternative thérapeutique disponible. Cette technique consiste en l’implantation, dans des aires cérébrales d’élection, de deux électrodes qui vont moduler l’activité électrique des circuits neuronaux. Dans 50 à 60% des cas, on observe une amélioration significative des symptômes. Invasive, cette stratégie n’a été proposée qu’à une dizaine de patients en France.

Complications possibles

Risque suicidaire élevé (le suicide est la 2e cause de mortalité du post-partum).
Troubles de l’attachement mère-enfant, avec risque de négligence ou de maltraitance.
Isolement familial, rupture des liens sociaux.

Prévention

Dépistage des antécédents psychiatriques et mise en place d’un suivi adapté.
Soutien psychologique si nécessaire, via des dispositifs comme « Mon soutien psy » (séances remboursées avec un psychologue).
Éviter l’isolement : maintenir des contacts sociaux, participer à des groupes de parents.

Ressources et soutien

Associations (Maman Blues, Schizo? Oui!) : écoute, groupes de parole, informations.
Numéro national de prévention du suicide : 3114.
Depuis juillet 2022, toutes les femmes se voient proposer un entretien postnatal précoce entre la 4e et la 8e semaine après l’accouchement. Cet entretien permet d’utiliser l’échelle d’Édimbourg (EPDS), un questionnaire de 10 questions que la patiente remplit elle-même.

Dépression résistante

Si la prise en charge des épisodes dépressifs est aujourd’hui bien codifiée avec une efficacité clairement démontrée des antidépresseurs et psychothérapies, on estime cependant que ces traitements ne sont pas efficaces dans un tiers des cas. Forme particulière de dépression, la dépression résistante se caractérise par la persistance de l’épisode dépressif malgré au moins deux traitements antidépresseurs successifs bien conduits ou qui n’évolue pas suffisamment favorablement sous l’influence de ces traitements. Elle concernerait 15 à 30% des épisodes dépressifs majeurs. Mieux la comprendre et mieux la soigner est donc un enjeu majeur.

Plusieurs facteurs pourraient la favoriser : l’existence d’une maladie somatique ou d’une comorbidité psychiatrique (trouble anxieux, trouble obsessionnel-compulsif, abus de substances…), l’exposition répétée à des stress, l’existence d’une vulnérabilité génétique, la persistance de symptômes résiduels ou la durée et la sévérité de l’épisode dépressif en cours.

Importance de la recherche

Mieux comprendre la dépression, ses formes résistantes comme les mécanismes qui la sous-tendent est indispensable pour améliorer les stratégies thérapeutiques et découvrir de nouveaux traitements. Pour ce faire, les chercheurs font appel à toutes les disciplines : génétique, immunologie, neuroendocrinologie, imagerie, épidémiologie…

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