La cholestase gravidique, une affection hépatique spécifique à la grossesse, se manifeste principalement au cours du troisième trimestre. Bien que souvent bénigne pour la mère, elle peut entraîner des complications fœtales significatives. Cet article vise à fournir une vue d'ensemble complète de la cholestase gravidique, incluant son diagnostic, ses risques, sa gestion et les considérations à long terme.
Introduction
La grossesse induit des modifications physiologiques des paramètres hépatiques. Cependant, l'apparition d'anomalies des tests hépatiques pendant la grossesse peut indiquer une hépatopathie nécessitant un diagnostic précis, certaines pouvant compromettre le pronostic maternel et/ou fœtal. Les hépatopathies gravidiques regroupent des affections spécifiques à la grossesse, des hépatopathies aiguës intercurrentes et des hépatopathies chroniques révélées ou découvertes fortuitement pendant la grossesse. La cholestase intra-hépatique gravidique est l'une de ces hépatopathies gravidiques.
Physiologie Hépatique et Grossesse
Pendant la grossesse, certains paramètres hépatiques subissent des modifications physiologiques. Le taux sérique des phosphatases alcalines augmente au troisième trimestre en raison du passage d'une isoenzyme placentaire dans la circulation maternelle. Les concentrations sériques des protides et de l'albumine diminuent progressivement en raison de l'hémodilution. Le taux sérique des gamma glutamyl transpeptidases diminue modérément en fin de grossesse, et la bilirubine diminue modérément dès le premier trimestre.
Cependant, certains tests hépatiques restent stables et toute modification doit être considérée comme pathologique. Il s'agit notamment des transaminases, du TP (temps de prothrombine) et des acides biliaires totaux mesurés à jeun. En échographie, les voies biliaires intra et extra-hépatiques ne présentent pas de modifications, bien que la vidange vésiculaire ralentisse et que le volume vésiculaire augmente dès le premier trimestre.
Diagnostic de la Cholestase Gravidique
Le diagnostic de la cholestase gravidique repose sur un ensemble de critères cliniques et biologiques.
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Symptômes Cliniques
Le symptôme principal de la cholestase gravidique est un prurit intense, souvent nocturne, touchant principalement les paumes des mains et les plantes des pieds, mais pouvant s'étendre à tout le corps. Ce prurit survient généralement au troisième trimestre de la grossesse, mais peut apparaître plus tôt dans certains cas. Des lésions de grattage peuvent être présentes, mais il n'y a pas d'éruption cutanée primaire. Dans environ 10 % des cas, un ictère (jaunissement de la peau et des muqueuses) peut apparaître, généralement après le début du prurit.
Examens Biologiques
Le bilan hépatique est essentiel pour confirmer le diagnostic. Les transaminases (ALAT et ASAT) sont généralement élevées, entre deux et dix fois la normale, mais peuvent être normales dans de rares cas. Il est important de noter que les valeurs normales des transaminases sont légèrement abaissées pendant la grossesse. Les gamma-glutamyltranspeptidases (GGT) sont généralement normales, mais peuvent être augmentées dans environ 30 % des cas, notamment en cas de mutation du gène ABCB4.
Le dosage des acides biliaires totaux à jeun est l'examen le plus sensible et spécifique pour le diagnostic de cholestase gravidique. Un taux supérieur à 10 µmol/L est considéré comme pathologique, et un taux supérieur à 40 µmol/L est associé à un risque accru de complications fœtales. Un monitoring hebdomadaire du taux d'acides biliaires est impératif en cas de cholestase gravidique.
Diagnostic Différentiel
Il est crucial d'éliminer d'autres causes de prurit et d'anomalies des tests hépatiques pendant la grossesse. Les diagnostics différentiels incluent les dermatoses gravidiques (par exemple, la PUPPP), les hépatites virales, la lithiase biliaire, la prééclampsie et le syndrome HELLP, ainsi que d'autres maladies hépatiques préexistantes.
Examens Complémentaires
Une échographie abdominale peut être réalisée pour exclure une obstruction biliaire. Dans de rares cas, une biopsie hépatique peut être nécessaire pour confirmer le diagnostic, mais elle est généralement évitée en raison de sa morbi-mortalité. Le diagnostic génétique par la recherche de mutations des transporteurs biliaires n'est pas préconisé en routine, sauf dans les cas familiaux et en cas de suspicion de LPAC syndrom (low phospholipid associated cholelithiasis).
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Risques Associés à la Cholestase Gravidique
Bien que le pronostic maternel soit généralement favorable, la cholestase gravidique peut entraîner des complications fœtales significatives.
Risques Fœtaux
Les principaux risques fœtaux associés à la cholestase gravidique sont la prématurité (19 à 60 %), la mort fœtale in utero (1 à 2 %), la détresse fœtale, la bradycardie fœtale et la présence de liquide amniotique méconial. Le risque de complications fœtales est corrélé à la sévérité de la cholestase maternelle, en particulier au taux d'acides biliaires. Un taux supérieur à 40 µmol/L est considéré comme un facteur de risque de complications fœtales.
Risques Maternels
Le pronostic maternel est généralement bon. La principale complication maternelle est le risque d'hémorragie de la délivrance, qui peut être prévenu par l'administration de vitamine K. La cholestase intra-hépatique gravidique récidive dans deux tiers des cas lors d'une grossesse ultérieure, et peut également récidiver avec la prise d'une contraception orale.
Prise en Charge de la Cholestase Gravidique
La prise en charge de la cholestase gravidique vise à soulager les symptômes maternels et à réduire le risque de complications fœtales.
Traitement Médical
L'acide ursodésoxycholique (AUDC) est le traitement de première intention de la cholestase gravidique. Il est administré à une dose de 10 à 20 mg/kg par jour, sans dépasser 1000 mg, et est maintenu jusqu'à la délivrance. L'AUDC améliore le prurit et les tests hépatiques, et diminue le taux d'acides biliaires. Il diminue également le risque de prématurité et améliore le pronostic fœtal.
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D'autres traitements, tels que la cholestyramine, la dexaméthasone et la S-adénosylméthionine, ont été proposés, mais leur efficacité n'est pas prouvée. Les antihistaminiques H1 peuvent améliorer la tolérance au prurit, en particulier nocturne.
Surveillance Fœtale
Une surveillance fœtale étroite est essentielle en cas de cholestase gravidique. Elle comprend généralement des monitorings réguliers du rythme cardiaque fœtal et des échographies pour évaluer la croissance fœtale et le volume de liquide amniotique.
Accouchement
Le moment optimal de l'accouchement est controversé. Le collège national français des gynécologues-obstétriciens recommande un déclenchement à partir de 36 semaines d'aménorrhée si le taux d'acides biliaires est supérieur à 100 µmol/L. Pour un taux compris entre 40 et 100 µmol/L, un déclenchement est discuté au cas par cas. En l'absence de recommandations officielles, la décision de déclencher l'accouchement doit être prise individuellement en tenant compte des risques de mortalité in utero et de morbidité liée à la prématurité.
Suivi Post-Partum
Un bilan hépatique doit être systématiquement contrôlé 3 mois après l'accouchement pour s'assurer de la normalisation des paramètres hépatiques. L'absence de normalisation du bilan doit faire rechercher une maladie biliaire chronique (cholangite biliaire primitive ou cholangite sclérosante primitive) ou une autre hépatopathie, ou des mutations des transporteurs biliaires.
Autres Hépatopathies Gravidiques
Outre la cholestase gravidique, d'autres hépatopathies peuvent survenir pendant la grossesse.
Hyperemesis Gravidarum
L'hyperemesis gravidarum est une forme sévère de nausées et de vomissements de la grossesse, pouvant entraîner une déshydratation, une perte de poids et des anomalies biologiques. Les anomalies du bilan hépatique sont fréquentes (environ 40 à 50 %) avec majoration des transaminases parfois très importantes (> 20N) et ictère possible. Une hospitalisation est proposée lorsque certains critères sont présents, tels qu'une perte de poids importante, des signes de déshydratation, un score PUQE élevé, des anomalies électrolytiques ou une élévation importante des transaminases.
Stéatose Hépatique Aiguë Gravidique (SHAG)
La SHAG est une maladie rare mais grave qui survient au troisième trimestre de la grossesse. Elle est due à une accumulation brutale d'acides gras dans les hépatocytes, liée à une anomalie de la béta-oxydation mitochondriale. La SHAG peut entraîner une insuffisance hépatique aiguë, potentiellement mortelle pour la mère et l'enfant. Les symptômes incluent des nausées, des vomissements, des douleurs épigastriques, une polyuro-polydipsie, une hypertension artérielle et des céphalées. Sur le plan biologique, on observe une augmentation des transaminases, une hyperbilirubinémie, une thrombopénie, une hyperuricémie et une hyperleucocytose. Le traitement repose sur l'évacuation utérine précoce.
Prééclampsie et HELLP Syndrom
La prééclampsie est une maladie multi systémique grave qui survient au troisième trimestre de la grossesse. Elle est caractérisée par une hypertension artérielle et une protéinurie, et peut entraîner des complications hépatiques. L'atteinte hépatique de la prééclampsie se traduit par des transaminases élevées. Le HELLP Syndrom est une complication de la prééclampsie associant une hémolyse, une augmentation des transaminases et une thrombopénie. Le traitement de la prééclampsie repose sur les anti-hypertenseurs et le sulfate de magnésium dans certains cas, et l'extraction fœtale dès maturité fœtale ou si complications maternelles.
Cholestase Gravidique et Risques à Long Terme
La cholestase gravidique a longtemps été considérée comme une maladie bénigne réversible n'exposant qu'au seul risque de complication fœtale pendant la grossesse. On sait maintenant qu'elle présente des associations non fortuites avec d'autres maladies, gravidiques ou non gravidiques, ayant un impact pronostique à long terme.
Pendant la grossesse, la cholestase gravidique prédispose au risque de pré-éclampsie et de diabète gestationnel, deux maladies gravidiques associées à un sur-risque cardio-vasculaire à long terme. Des études épidémiologiques ont montré que la cholestase gravidique était associée à long terme à un risque de lithiase biliaire, d'hépatite C, de cirrhose, de cancer primitif du foie, de maladies auto-immunes et, à un moindre degré, de maladies cardiovasculaires.
Environ 15 % des cas de cholestase gravidique sont associés à une altération génétique du gène ABCB4, également impliqué dans la maladie lithiasique intra-hépatique de cholestérol (LPAC). Il est intéressant de noter qu'un diagnostic de lithiase biliaire est rapporté chez 12 % des patientes atteintes de cholestase gravidique, contre 5 % seulement des femmes témoins appariées pour l'âge.
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