Il est fréquent que les futures mamans ressentent de petites démangeaisons au niveau du ventre durant leur grossesse. Si c’est souvent sans gravité, c’est peut-être aussi le signe d’une cholestase gravidique, autrement dit, une affection du foie. La cholestase gravidique est une maladie du foie qui survient parfois lors du 3ème trimestre de la grossesse. Si elle est simplement associée à des démangeaisons gênantes chez la mère, elle peut avoir de lourdes conséquences sur la santé de l’enfant qu’elle porte. Cet article explore en détail cette condition, en mettant l'accent sur le diagnostic, les risques pour la mère et le fœtus, ainsi que les options de traitement disponibles.
Qu'est-ce que la Cholestase Gravidique ?
La cholestase gravidique (ou cholestase intrahépatique) correspond à une perturbation de la fabrication de la bile durant une grossesse. Étymologiquement, le mot cholestase vient du grec khole signifiant bile et stasis désignant l’arrêt. La cholestase ou cholestase intra-hépatique est définie par la réduction ou l’arrêt de l’écoulement de la bile. Pour rappel, la bile est un liquide visqueux et amer produit par le foie, qui permet la digestion des aliments et particulièrement celle des lipides. Lorsqu’on a une cholestase, les hépatocytes (les cellules du foie) cessent de fonctionner correctement et perturbent le trajet de la bile. On parle de cholestase gravidique pour désigner une maladie de la grossesse qui survient lors du 3ème trimestre.
Toutes les origines de cette affection ne sont pas connues. On sait toutefois que la maladie est plus fréquente lors de grossesses multiples (autour de 20 % de risques lors d’une grossesse gémellaire par exemple). La cholestase gravidique est plus ou moins rare selon les régions du monde. Si elle concerne 0,1 à 1% des grossesses en France, ce pourcentage monte à 2% en Scandinavie et dans les pays baltes et peut atteindre les 15% au Chili et en Bolivie. On observe également que cette maladie du foie survient plus fréquemment avec la montée de l’âge, en cas de grossesse multiple et tend à récidiver d’une grossesse à l’autre.
Symptômes et Diagnostic
La caractéristique principale (et parfois la seule), de la cholestase gravidique, ce sont des démangeaisons intenses ou prurit, sans boutons, qui sont présentes dans la quasi-totalité des cas. Elles touchent la totalité du corps et sont accentuées sur les extrémités (les pieds et les mains). Démangeaisons nocturnes, insomnies… Comment savoir qu’on est atteint par cette maladie ? La cholestase gravidique se manifeste par un phénomène d’intenses démangeaisons, aussi appelé prurit, qui peut rapidement se généraliser à tout le corps. C’est l’élévation des acides biliaires dans le sang qui entraîne ces démangeaisons. Les démangeaisons nocturnes sont très fréquentes et peuvent entraîner des insomnies. Dans les cas graves, la maladie peut aussi provoquer un ictère, c’est-à-dire un jaunissement de la peau. Ces symptômes disparaissent après l’accouchement mais sont également associés à un risque accru de développer des calculs biliaires.
N’importe quelles démangeaisons persistantes durant une grossesse nécessitent un avis médical. Pour poser le diagnostic de cholestase gravidique, une prise de sang s’impose. Lorsqu’il y a soupçon de cholestase gravidique, on réalise à la demande du médecin ou de la sage-femme, un bilan hépatique des acides biliaires et des transaminases. Ce bilan doit être fait à jeun et permet à la fois de confirmer le diagnostic et d’évaluer le degré de sévérité de la maladie. Il s’agira de doser les transaminases (enzymes chargées du transfert des molécules amines) dans le sang, ainsi que les acides biliaires. Si le bilan hépatique indique un taux d’acides biliaires sériques supérieurs à 10 µmoles/L, alors il y a cholestase. Un taux sérique > 14 µmoles/L est considéré comme pathologique. L’augmentation isolée des acides biliaires sans autre signe de cholestase doit suggérer la possibilité d’une hypercholanémie gravidique.
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Le diagnostic de cholestase gravidique repose au final sur un ensemble de critères incluant :
- Un prurit sans dermatose évidente.
- Une augmentation des acides biliaires sériques à jeun > 10 µmoles/L avec (généralement) une élévation concomitante des transaminases.
- L’absence d’autres causes de prurit, de cytolyse ou de cholestase.
- Enfin, la disparition complète des symptômes après l’accouchement.
La biopsie hépatique n’est pas nécessaire au diagnostic. Elle montre des signes de cholestase hépatocytaire pure à prédominance centrolobulaire, sans inflammation ni atteinte des canaux biliaires. Le génotypage du gène ABCB4 n’a pas non plus d’intérêt diagnostique.
Diagnostic Différentiel
La cholestase gravidique est donc un diagnostic d’élimination. Le diagnostic différentiel du prurit d’une part, et des anomalies des tests biologiques hépatiques d’autre part, doit tenir compte du terme de la grossesse, des antécédents de la patiente (maladies préexistantes), de l’existence de symptômes ou signes évocateurs d’une affection gravidique spécifique, et d’un ensemble d’examens complémentaires visant à exclure des causes non liées à la grossesse, qu’elles soient préexistantes ou concomitantes. Il est important de vérifier la disparition des anomalies cliniques et biologiques à distance de l’accouchement afin d’écarter une maladie chronique du foie sous-jacente, en particulier une cholangite biliaire primitive, une cholangite sclérosante ou une cholestase chronique liée à un déficit génétique en transporteur biliaire.
Risques pour le Bébé
Hormis la fatigue et les démangeaisons qu’entraîne cette maladie, elle ne constitue pas une menace réelle pour la santé de la future maman. En revanche, des taux trop importants d’acides biliaires dans le sang présentent des risques pour le fœtus. Ce sont les complications fœtales qui font la gravité de la maladie. Elles sont dominées par la mort fœtale in utero et l’accouchement prématuré. La mort fœtale in utero complique 1 à 2 % des cas de cholestase gravidique. Associés à ce risque, les cas de contamination du liquide amniotique par le méconium (27 %), de détresse fœtale (22 %) ou de bradycardie fœtale (14 %) sont plus fréquents.
Le risque de complication fœtale est corrélé à la sévérité de la cholestase maternelle. Le début précoce des symptômes, l’intensité du prurit et surtout la concentration à jeun des acides biliaires sériques sont des facteurs associés à ce risque. Le pourcentage de complications fœtales est directement corrélé au taux sérique des acides biliaires. Il augmente de 1 à 2 % par µmole/L additionnel d’acides biliaires. L’augmentation du risque fœtal est significative pour des concentrations d’acides biliaires maternelles > 40 µmoles/L avec un risque de mort fœtale in utero multiplié par 2,6. Le mécanisme de la détresse fœtale au cours de la cholestase gravidique reste mal connu.
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Traitement et Prise en Charge
Le traitement médical de la cholestase gravidique repose sur la prescription d’acide ursodésoxycholique. Ce dernier permet de diminuer les démangeaisons, mais aussi de réduire les concentrations d’acides biliaires dans le sang du cordon et dans le liquide amniotique. Il limite ainsi les effets toxiques des acides biliaires sur le fœtus, et donc les risques de prématurité et de mort fœtale. L’acide ursodésoxycholique doit être administré lorsque la cholestase survient avant la 37e semaine d’aménorrhée, soit avant la 38e semaine de grossesse.
Dans les cas les plus graves, et lorsque la prise d’acide ursodésoxycholique ne suffit pas au regard des analyses de sang, une hospitalisation avec des bilans hépatiques réguliers et une surveillance rapprochée du fœtus (monitoring, échographies) peuvent être nécessaires. Dans les cas graves ou ceux pour lesquels la prise d’acide ursodésoxycholique ne parvient pas à faire baisser les concentrations d’acide biliaire de manière satisfaisante, une hospitalisation est parfois nécessaire. Elle peut comprendre des bilans hépatiques réguliers, des échographies et du monitoring (un suivi des battements de cœur du bébé 2 à 3 fois par jour).
Objectifs du Traitement
Les objectifs du traitement de la cholestase gravidique sont doubles : soulager les symptômes maternels d’une part et diminuer le risque de complications fœtales d’autre part. Si aucun traitement pharmacologique de fond n’est aujourd’hui formellement reconnu, les directives de l’European Association for the Study of the Liver (EASL) et celles de l’American College of Gastroenterology (ACG) sont de traiter systématiquement les patientes par acide ursodésoxycholique (AUDC) jusqu’à la délivrance à la dose de 10 à 20 mg/kg /j (10 à 15 mg/kg/j pour l’ACG) en raison des effets bénéfiques observés sur le prurit et les tests biologiques hépatiques (incluant les acides biliaires sériques) et de l’absence d’effet indésirable chez la mère et le fœtus.
L’effet bénéfique de l’AUDC sur le prurit et la biologie hépatique est souvent incomplet. Les patientes doivent en être informées. Le bénéfice d’un traitement complémentaire par cholestyramine (administrée à distance des prises d’AUDC), par dexaméthasone ou S-adenosyl-méthionine est incertain, voire improbable, ces molécules n’ayant pas prouvé leur efficacité en monothérapie. Une étude rétrospective récente suggère que la rifampicine, traitement symptomatique de 2e ligne du prurit cholestastique, administrée à la dose de 300 mg/j en moyenne, améliorerait la biologie hépatique chez plus de la moitié des patientes et diminuerait de plus de 50 % la concentration des acides biliaires sériques chez 38 % d’entre elles.
L’administration d’antihistaminiques H1 (hydroxyzine 25 à 50 mg/j le soir) peut améliorer la tolérance au prurit, en particulier nocturne. Le bénéfice du traitement par AUDC sur les complications fœtales de la maladie reste non totalement prouvé, bien que probable. Trois méta-analyses des essais contrôlés de l’AUDC au cours de la cholestase gravidique ont été publiées depuis 2012, incluant chacune un nombre différent d’études. Les trois méta-analyses indiquent une diminution du prurit maternel et du nombre de naissances prématurées. Deux indiquent une diminution du risque de séjour en soins intensifs néonatals et une diminution du risque de détresse fœtale. Le nombre de morts in utero était trop faible dans les trois études pour pouvoir évaluer l’effet du traitement sur cet événement. Bien que non totalement concordants, ces résultats suggèrent néanmoins fortement que l’AUDC limite le risque de complication fœtale au cours de la cholestase gravidique.
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Déclenchement Prématuré de l'Accouchement
Le déclenchement prématuré de l’accouchement à la 37-38e semaine de gestation est une attitude assez largement partagée au sein des équipes obstétricales. Elle repose sur l’observation rétrospective d’un plus grand nombre de mort fœtale in utero au-delà de ce terme. Toutefois, sa légitimité reste controversée et il n’existe aujourd’hui aucune directive des sociétés savantes de gynécologie-obstétrique la recommandant clairement. Concernant les hépato-gastroentérologues, l’ACG a pris récemment position en recommandant cette pratique, mais en précisant que le niveau de preuve était très faible.
En l’absence de recommandation officielle, la décision de déclencher l’accouchement doit être prise à l’échelon individuel en tenant compte des risques de mortalité in utero d’une part et de morbidité liée à la prématurité d’autre part. La patiente doit être informée de ces deux risques. Le risque de mort in utero peut être apprécié sur un ensemble d’indicateurs, incluant les taux maternels d’acides biliaires et de bilirubine, les mouvements fœtaux actifs et le rythme cardiaque fœtal. À partir de 38 semaines, la maturité pulmonaire étant généralement acquise, le déclenchement systématique est largement préconisé.
Hygiène de Vie
Même s’il n’est pas possible de prévenir la cholestase gravidique, avoir une bonne hygiène de vie est recommandé afin de maintenir une bonne santé pendant la grossesse. Cela passe notamment par une alimentation équilibrée, riche en fibres, et le fait de boire au moins 1,5L d’eau par jour.
Remboursement des Frais Médicaux
Bonjour, Je suis enceinte de 8 mois. Dans le cadre d'une suspicion de cholestase gravidique, j'ai effectué un bilan hépatique. J'ai réglé au laboratoire (privé) des frais non remboursés pour la mesure des acides biliaires. Les dépenses de santé pour la femme enceinte à compter du 6eme mois ne doivent ils pas être remboursés a 100%?
La réponse est que les dépenses de santé pour la femme enceinte à compter du 6eme mois ne doivent ils pas être remboursés a 100% de 0€ (acte non remboursable) ca fait toujours 0…Ca change le % de remboursement pas le fait qu'un acte non remboursable le devient.
Je m'interroge donc sur le fait que le dosage des acides biliaires ne soit pas un acte remboursable lorsqu'il est lié à un état objectif de grossesse, qu'il a été prescrit par un professionnel de santé et qu'il doit être corrélé aux transaminases pour poser un diagnostic. Certains hôpitaux semblent d'autant plus prendre en charge cette recherche.
Les hôpitaux fonctionnent en budget global et non pas à l’acte c’est pour cela qu’ils peuvent prendre en charge des actes non remboursables Le budget global c’est que par exemple pour une femme enceinte ils ont 4000€ et ils doivent faire avec Pour un AVC ils ont 15000€ etc etc Peu importe qu’ils fassent 10 prises de sang, ou 1.
Risque de Récidive et Complications à Long Terme
Les patientes doivent être informées du risque de récidive en cas de future grossesse, mais ce risque n’est pas inéluctable (40 % à 60 %) et les récidives peuvent être de sévérité variable. La cholestase gravidique a longtemps été considérée comme une maladie bénigne réversible n’exposant qu’au seul risque de complication fœtale pendant la grossesse. On sait maintenant qu’elle présente des associations non fortuites avec d’autres maladies, gravidiques ou non gravidiques, ayant un impact pronostique à long terme.
Pendant la grossesse, la cholestase gravidique prédispose au risque de pré-éclampsie et de diabète gestationnel (risque multiplié par 3), deux maladies gravidiques associées à un sur-risque cardio-vasculaire à long terme. Des études épidémiologiques suédoises ont pu aussi montrer que la cholestase gravidique était associée à long terme à un risque de lithiase biliaire, d’hépatite C, de cirrhose, de cancer primitif du foie, de maladies auto-immunes (en particulier diabète de type 1, thyroïdites, maladie de Crohn) et, à un moindre degré, de maladies cardiovasculaires.
L’association de la cholestase gravidique à la lithiase et au cancer des voies biliaires n’est probablement pas fortuite. Environ 15 % des cas de cholestase gravidique sont associés à une altération génétique du gène ABCB4, également impliqué dans la maladie lithiasique intra-hépatique de cholestérol, autrement appelée LPAC . Il est intéressant de noter qu’un diagnostic de lithiase biliaire est rapporté chez 12 % des patientes atteintes de cholestase gravidique, contre 5 % seulement des femmes témoins appariées pour l’âge. Si la fréquence du syndrome LPAC chez les femmes ayant eu une cholestase gravidique reste à déterminer, 49 % des femmes ayant un syndrome LPAC et eu au moins une grossesse déclarent un antécédent de cholestase gravidique, soulignant l’association forte entre ces deux maladies.
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