La diarrhée chez le nourrisson est un problème courant qui peut inquiéter les parents. Cet article vise à fournir une information complète sur les causes de la diarrhée chez le nourrisson, en particulier celles liées à l'hydrolysat et aux intolérances, ainsi que sur les traitements appropriés.
Introduction
La diarrhée aiguë, ou gastro-entérite aiguë, est un motif fréquent de consultation urgente chez l'enfant. Elle est souvent causée par des virus, notamment le rotavirus, surtout en hiver. La diarrhée peut entraîner une déshydratation potentiellement grave chez les nourrissons, rendant une prise en charge rapide et efficace essentielle.
Causes de la Diarrhée Aiguë chez le Nourrisson
Les causes de la diarrhée aiguë chez le nourrisson sont diverses :
- Infections virales: Les rotavirus sont une cause fréquente, surtout en hiver. Dans les pays à forte couverture vaccinale, les norovirus sont devenus plus courants.
- Infections bactériennes: Elles sont moins fréquentes, mais peuvent être dues à Campylobacter ou à des bactéries comme Escherichia coli. Les diarrhées à Shigelles nécessitent une attention particulière.
- Intolérance ou allergie alimentaire: L'intolérance au lactose ou l'allergie aux protéines de lait de vache (APLV) peuvent provoquer des diarrhées.
- Autres causes: Plus rarement, la diarrhée peut être un symptôme d'une maladie inflammatoire chronique de l'intestin (MICI), d'une tumeur digestive ou d'une origine endocrinienne.
Intolérance au Lait de Vache et Diarrhée
L'intolérance au lait de vache se manifeste par une difficulté de l'organisme à digérer un composant du lait, souvent le lactose. Cette intolérance est liée à un déficit en lactase, l'enzyme chargée de digérer le lactose. Chez les bébés et les jeunes enfants, on peut observer :
- Une intolérance au lactose, généralement digestive, qui provoque des symptômes non allergiques.
- Une allergie aux protéines de lait de vache (APLV), qui est une réaction immunitaire. Elle peut être immédiate (œdème, vomissements) ou retardée (eczéma, coliques, etc.).
L'intolérance est donc une réaction non immunitaire, contrairement à l'allergie. Elle est généralement moins grave, mais peut fortement impacter le confort digestif du bébé ou de l'enfant. L'intolérance au lait de vache touche surtout le nourrisson avant 6 mois, mais peut également se présenter chez l'enfant et l'adulte jeune.
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Symptômes d'une Intolérance au Lait de Vache
Les signes d’une intolérance au lait de vache peuvent être discrets et progressifs. Ils surviennent souvent quelques heures après l’ingestion, mais peuvent aussi se manifester plus tard, ce qui complique leur identification.
- Symptômes digestifs: Diarrhées ou selles très liquides, parfois verdâtres ; vomissements ou régurgitations après les biberons ; douleurs abdominales avec pleurs après le biberon ; coliques ; ventre ballonné ; constipation chronique.
- Symptômes cutanés: Urticaire ou eczémas à répétition, qui apparaissent après la prise de lait.
- Autres symptômes possibles: Troubles du sommeil ; agitation ; irritabilité ; pleurs ; ralentissement de la courbe de poids.
Chez les bébés allaités, ces symptômes peuvent survenir si la mère consomme beaucoup de produits laitiers, car des traces de protéines de lait de vache passent dans le lait maternel.
Diagnostic de l'Intolérance au Lait de Vache
Il faut évoquer « l’intolérance aux protéines du lait de vache » devant :
- Une forme digestive : aiguë (diarrhées - vomissements) ou prolongée.
- Une forme allergique d'expression générale (urticaire généralisée).
- Surtout si les signes apparaissent après la prise de lait.
L’amélioration très rapide des symptômes (et même la disparition spectaculaire des signes) doit intervenir après l’exclusion du lait et l’administration d’un produit de substitution ne contenant pas les protéines de lait de vache : c’est la preuve médicale du problème.
Hydrolysat et Diarrhée
Après une diarrhée très sévère, on peut craindre une sensibilisation secondaire aux protéines de lait de vache. Pour l’éviter, certains préconisent d’utiliser les hydrolysats poussés de protéines (HPP) ou de riz.
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Allergie aux Protéines de Lait de Vache (APLV)
L’APLV, ou allergie aux protéines du lait de vache, est la première allergie alimentaire à apparaître chez l’enfant, débutant le plus souvent chez le nourrisson, dans les premiers mois de vie. Sa fréquence est de l’ordre de 2 à 4 % de tous les nourrissons.
L’APLV doit être différenciée de l’intolérance au lactose qui n’est pas une allergie, mais un ensemble de réactions secondaires à une insuffisance d’enzyme (la lactase) produite par la muqueuse de l’intestin grêle pour digérer le lactose. Il s’agit d’une insuffisance de digestion du lactose et non d’une allergie.
Symptômes de l'APLV
- APLV IgE-médiée: Les symptômes sont dus au conflit entre les anticorps IgE dirigés contre les antigènes des protéines du lait de vache (PLV). Il s’agit d’une réaction rapide, de type immédiat : les symptômes débutent après un intervalle court, de quelques minutes à 2h, après l’ingestion des PLV. Cette réaction dure peu de temps, généralement moins de 6 à 8 h.
- APLV non IgE-médiée: Le diagnostic est parfois difficile car il n’existe pas d’examen de laboratoire pour confirmer l’APLV non IgE-médiée. Les signes cliniques sont dominés par des manifestations chroniques, difficiles à rattacher à la consommation de PLV. Le plus souvent, il s’agit de troubles digestifs chroniques et d’eczéma.
Diagnostic de l'APLV
- Prick test: Il s’agit d’une petite piqûre de la peau à l’aide d’un vaccinostyle au travers d’une goutte de lait frais (ou du lait habituel du bébé). En cas d’APLV IgE-médiée, la réaction est immédiate, la lecture se faisant au bout de 15 minutes.
- RAST (dosage sanguin des IgE spécifiques anti-lait): Normalement présents en cas d’APLV IgE-médiée.
- Test de Provocation Orale (TPO): Pour confirmer le diagnostic, un Test de Provocation Orale (TPO) peut être réalisé, mais il doit être effectué en milieu médical car il peut être dangereux (choc anaphylactique).
- Régime d’éviction: La confirmation du diagnostic est obtenue par la disparition des signes cliniques avec le régime d’éviction des PLV.
Traitement de la Diarrhée chez le Nourrisson
Réhydratation Orale
La réhydratation orale est la base du traitement des gastro-entérites, afin de limiter la déshydratation. Utilisation des SRO:
- Débuter par de petites quantités avec des prises très fréquentes les premières heures, l’enfant ne pouvant tolérer un volume plus important.
- Dès que la réhydratation commence son effet, on peut augmenter la quantité des prises.
- En cas de vomissements, attendre 10 mn avant de proposer à nouveau le produit.
- Diluer tout le contenu du sachet dans d’eau bouillie ou peu minéralisée.
- Après la reprise de l’alimentation, des biberons de SRO peuvent être proposés entre les repas tant que la diarrhée persiste.
- La reconstitution se fait avec un sachet de soluté pour 200 mL d’eau faiblement minéralisée, sans ajout d’autres substances.
Réalimentation Précoce
La réalimentation est une phase importante de la prise en charge. Chez le nourrisson allaité, l’allaitement ne doit pas être interrompu. Chez les nourrissons alimentés avec un lait infantile, la réalimentation doit être précoce, dans les 4 à 6 heures, avec le lait habituellement utilisé. Lorsque l’alimentation est déjà diversifiée (4 à 6 mois et au-delà), la réintroduction du lait est complétée par des aliments naturels permettant d’augmenter l’apport calorique : traditionnellement, riz, carottes, bananes, pommes crues, compote de pommes-coings, myrtilles, pommes de terre, volaille.
Régimes Spécifiques
- Allaitement maternel: L’allaitement est encouragé, mais en évitant les PLV dans l’alimentation de la maman allaitante, de même que la viande bovine dans la période diagnostique. La mère doit recevoir des suppléments de calcium (1 000 mg / j) et de la vitamine D, et des conseils diététiques pour assurer ses besoins nutritionnels.
- APLV: Il faut éviter le lait de vache, les laitages et les fromages, et les produits pouvant contenir du lait ou du lactose. Il faut exclure le lait de tous les mammifères car leur composition protéique étant proche des PLV, il existe un risque d’allergie croisée.
Médicaments
Peu de médicaments ont fait la preuve de leur efficacité ; ils ne peuvent se substituer à la réhydratation orale. Son interprétation doit être prudente. Toutes les diarrhées à shigelles - quel que soit le type - doivent être traitées en première intention par l’azithromycine (20 mg/kg/j pendant 3 jours). L’antibiothérapie doit être réservée aux formes systémiques (fièvre typhoïde), aux enfants de moins de 3 mois ou atteints de drépanocytose, aspléniques ou porteurs d’un déficit immunitaire connu.
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Vaccinations
Les gastroentérites aiguës les plus sévères du jeune nourrisson sont, en général, liées au rotavirus. Rotateq (vaccin pentavalent) : trois doses dont la première à partir de l’âge de 6 semaines et au plus tard à l’âge de 12 semaines, avec un intervalle entre chaque dose d’au moins quatre semaines. Il est préférable que le schéma de vaccination en trois doses soit terminé à l’âge de 20 - 22 semaines. La Haute Autorité de santé recommande cette vaccination chez les nourrissons de 6 semaines à 6 mois.
Prévention de la Diarrhée
- Hygiène: Lavages des mains fréquents avec un produit antiseptique adapté, désinfection des surfaces, etc.
- Vaccination: La vaccination contre le rotavirus est recommandée.
- Alimentation: Pour les bébés allaités, surveiller l'alimentation de la mère. Pour les bébés nourris au lait infantile, choisir des formules adaptées en cas d'intolérance ou d'allergie.
Quand Consulter un Médecin ?
Il est important de consulter un médecin si :
- L'enfant présente des signes de déshydratation (diminution des urines, bouche sèche, absence de larmes, etc.).
- La diarrhée est accompagnée de vomissements persistants, de fièvre élevée ou de sang dans les selles.
- L'enfant est léthargique ou irritable.
- Les symptômes persistent plus de quelques jours.
Réintroduction du Lait de Vache
Cette étape ne doit pas être réalisée à « la légère » et doit souvent être encadrée en service de pédiatrie. En effet, il peut y avoir des formes graves d'intolérance et d'allergie au lait de vache susceptibles de conduire à des urgences, parfois vitales, nécessitant des actes en service de réanimation pédiatrique. Cependant, cette étape va permettre un diagnostic à peu près formel s'il y a rechute.
Les tests de ré-introduction du lait doivent être réalisés :
- Au plus tôt après 2 à 3 mois de régime d'exclusion.
- En principe avant l'âge de 1 an.
- Si rechute : plus de 6 mois après.
- Puis de 6 mois en 6 mois.
- En service spécialisé, paramètre fondamental, pour éviter tout accident qui pourrait être grave.
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