Introduction
Le diagnostic prénatal (DPN) en France, encadré par la loi, a connu des évolutions significatives depuis ses débuts. Cet article explore le cadre légal, l'évolution des pratiques, les enjeux éthiques et les perspectives d'avenir du diagnostic prénatal en France.
Cadre Légal et Organisation du Diagnostic Prénatal
La Loi du 29 Juillet 1994 et les Centres Multidisciplinaires de Diagnostic Prénatal (CMDP)
Les activités de diagnostic prénatal sont réglementées en France par la loi n° 94-654 du 29 juillet 1994. Cette loi a créé des Centres Multidisciplinaires de Diagnostic Prénatal (CMDP) au sein des Établissements de Santé ou des Établissements Privés à but non lucratif. La loi définit le diagnostic prénatal comme « les pratiques médicales ayant pour but de détecter in utero chez l’embryon ou le fœtus une affection d’une particulière gravité ». L'Agence de la biomédecine encadre les activités liées au diagnostic prénatal, dans le respect des lois de bioéthique. Elle autorise l’activité des centres pluridisciplinaires et agrée les praticiens habilités à réaliser les examens.
Loi du 7 Juillet 2011 Relative à la Bioéthique
La loi du 7 juillet 2011 relative à la bioéthique a confirmé la place du diagnostic prénatal, le définissant comme les « pratiques médicales, y compris l’échographie obstétricale et fœtale, ayant pour but de détecter in utero chez l’embryon ou le fœtus une affection d’une particulière gravité ». Cette loi précise également que « toute femme enceinte reçoit, lors d’une consultation médicale, une information loyale, claire et adaptée à sa situation sur la possibilité de recourir, à sa demande, à des examens de biologie médicale et d’imagerie permettant d’évaluer le risque que l’embryon ou le fœtus présente une affection susceptible de modifier le déroulement ou le suivi de sa grossesse ».
Information et Consentement de la Femme Enceinte
Toute femme enceinte est informée par le médecin ou la sage-femme de la possibilité d'effectuer, à sa demande, un ou plusieurs examens de diagnostic prénatal. Sauf opposition de la femme enceinte, celle-ci reçoit une information claire, adaptée à sa situation personnelle, qui porte sur les objectifs des examens, les résultats susceptibles d'être obtenus, leurs modalités, leurs éventuelles contraintes, risques, limites et leur caractère non obligatoire. Le médecin ou la sage-femme établit une attestation, cosignée par la femme enceinte, certifiant que les informations susvisées lui ont été fournies ou que celle-ci n'a pas souhaité recevoir de telles informations. Lorsqu'elle demande à bénéficier de ces examens, son consentement est recueilli par écrit.
Examens Échographiques et Consentement
Concernant les examens échographiques, la femme enceinte donne, avant la réalisation du premier examen, son consentement écrit pour l'ensemble des examens échographiques qui seront réalisés durant la grossesse. Le consentement est révocable à tout moment selon les mêmes formes.
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Évolution des Pratiques du Diagnostic Prénatal
Des Débuts de l'Amniocentèse à l'Essor de l'Échographie
Le diagnostic prénatal a débuté il y a plus de quarante ans avec l’amniocentèse, suite à la découverte de l’anomalie chromosomique du mongolisme. Les années soixante-dix ont vu les débuts de l’échographie, qui ne dessinait que des contours. À partir des années quatre-vingt, le diagnostic prénatal a connu un essor considérable.
Rareté des Cordocentèses et Développement de la Biologie Moléculaire
Les ponctions de sang fœtal, les cordocentèses, sont devenues très rares en raison des risques de souffrance fœtale aiguë ou de mort fœtale. Elles ont été supplantées par l’amniocentèse, moins risquée et plus informative grâce à la biologie moléculaire. La PCR (polymerase chain reaction) permet d’identifier en 24 heures les virus tératogènes ou le toxoplasme.
Amélioration des Techniques de Cytogénétiques
Le caryotype rapide, qui se faisait en 48 heures sur les lymphocytes du sang fœtal, s’obtient maintenant dans les mêmes délais sur les fibroblastes du liquide amniotique, par la technique de Fluorescence avec Hybridation In Situ (FISH).
Biopsies de Trophoblastes
Les biopsies de trophoblastes avaient suscité de vives réserves à cause d’amputations des membres de l’embryon, attribuées à des remaniements vasculaires. Effectuées un peu plus tardivement, elles sont devenues plus sûres et plus souvent utilisées. Les avortements iatrogènes n’y sont pas significativement plus fréquents qu’après l’amniocentèse, autour de 0,6-0,8 %.
Interruption Médicale de Grossesse (IMG)
Singularité de la France, la loi autorise l’IMG jusqu’au terme théorique de la grossesse. Au-delà de 3 mois, les IMG se pratiquent par médicaments, un antagoniste de la progestérone (mifégyne ou RU 486) et un analogue de la prostaglandine E1 (misoprostol ou Cytotec). Au-delà de quatre mois et demi (22 semaines), le fœticide se pratique pour une IMG sur quatre, sous échographie, par ponction intra cardiaque d’un produit anesthésique puis d’un médicament cardiotoxique.
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Importance de l'Information et du Soutien aux Couples
Même si sa vocation est de rassurer, le diagnostic prénatal ne se conçoit que si les couples sont dûment informés de ses objectifs ultimes : dépister les malformations du fœtus et éventuellement proposer une interruption médicale de la grossesse. La décision se prend collectivement au sein de l’équipe multidisciplinaire de diagnostic prénatal. Dans les cas difficiles, elle reste le fruit du colloque singulier entre le couple et son médecin.
Dépistage de la Trisomie 21
Dépistage Systématique de la Trisomie 21
Aucun médecin ne se satisferait de ce qu’une de ses patientes mette au monde un enfant trisomique si elle n’avait pas souhaité le garder. Chaque femme enceinte se voit donc proposer le test de dépistage de la trisomie 21.
Calcul du Risque de Mongolisme Fœtal
Ce test repose de plus en plus sur le calcul informatique du risque de mongolisme fœtal fondé sur l’âge de la mère, son poids, l’épaisseur échographique de la nuque de l’embryon entre 11 et 14 semaines, le terme de la grossesse, et les taux d’hormone chorionique gonadotrophine et d’alpha fœto protéine. Si le seuil de risque de trisomie 21 est calculé comme étant supérieur à 1/250, il est suggéré de recourir à une amniocentèse.
Augmentation du Taux d'Amniocentèses
Avec ce dépistage systématiquement proposé, le taux des amniocentèses indiquées pour des marqueurs sériques anormaux a beaucoup augmenté. Le taux national d’identification des fœtus trisomiques par la combinaison du dépistage sérique et de l’amniocentèse est de 74 %.
Conséquences du Dépistage Systématique
Au terme du dépistage systématique de la trisomie 21, le nombre de fœtus sains qui perdent la vie du fait des conséquences de l’amniocentèse devient supérieur au nombre de fœtus trisomiques dépistés. Le prix du dépistage paraît lourd pour la collectivité et le diagnostic prénatal plus bénéfique individuellement que collectivement.
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Perspectives d'Avenir : Le Dépistage Non Invasif
Recherche d'Information dans le Sang Maternel
Puisque les avantages du diagnostic prénatal se heurtent aux conséquences des examens invasifs qu’il implique, l’obstacle pourrait se contourner en cherchant l’information ailleurs que sur le fœtus ou ses annexes, dans le sang de la mère elle même.
ADN Fœtal Libre dans le Sérum Maternel
La cible se trouve non pas dans les cellules fœtales mais dans le sérum ou le plasma maternel, qui contiennent des quantités de DNA fœtal libre, provenant de la lyse des cellules fœtales et placentaires, dix fois supérieures à celles des noyaux. Ce DNA libre offre déjà un accès fiable à des diagnostics pratiques : l’identification du chromosome Y pour les maladies génétiques liées au sexe, et la reconnaissance du génotype D chez des mères Rhésus négatif dont le fœtus risque une incompatibilité par iso immunisation.
Perspectives d'Exploitation du DNA Fœtal
Les perspectives d’exploitation du DNA fœtal dans le sérum maternel sont immenses mais elles exigent encore des efforts : rien ne s’oppose en effet à la reconnaissance dans le sérum de la mère des maladies monogéniques dominantes paternelles transmises au fœtus, ou bien à celle d’une double hétérozygotie de la mucoviscidose ou de la drépanocytose.
Tests ADN Libre Circulant (ADNlc)
La Haute Autorité de santé (HAS) a recommandé qu’un nouveau test basé sur une analyse de l’ADN libre circulant (ADNlc) dans le sang maternel soit proposé à toutes les femmes enceintes présentant un certain niveau de risque de trisomie 21 fœtale à l’issue du dépistage par dosage des marqueurs sériques. Les principaux arguments en faveur du test ADNlc sont l’amélioration des performances de détection du dépistage, la diminution du nombre de « pertes fœtales » induites par les amniocentèses et la possibilité de poser un diagnostic plus précocement, afin de limiter les éventuelles interruptions médicales de grossesse tardives. La HAS insiste sur le fait que ce test doit s’ajouter et non se substituer aux tests habituellement proposés aujourd’hui.
Enjeux Éthiques et Position de l'Église
Problèmes Moraux Soulevés par le Dépistage Généralisé
La proposition généralisée du test ADNlcT21 pose divers problèmes moraux. Le nombre exceptionnellement élevé d’IMG déjà associées au dépistage prénatal de la T21 pose la question de la liberté réelle des femmes enceintes face à ces tests et à leur confirmation diagnostique.
Risque de Sélection des Enfants à Naître
L’introduction du test ADNlcT21 permet un dépistage plus performant, ce qui ajoute encore un dispositif à un processus encourageant l’élimination d’une population d’enfants porteurs d’un handicap, en l’absence actuelle de possibilité de guérison. Ces recommandations et ces pratiques font craindre une augmentation de la sélection des enfants à naître.
Position de l'Église
Dans ses fiches thématiques publiées à l’occasion des états généraux de la bioéthique, la Conférence des évêques de France estime que la proposition généralisée du test ADNlcT21 pose divers problèmes moraux. Les évêques soulignent « le nombre exceptionnellement élevé d’interruptions médicales de grossesse déjà associées au dépistage prénatal de la trisomie 21 » et craignent que « le caractère anxiogène de ces tests » ne touche « encore plus de femmes si le seuil minimal de risque retenu, pour que la proposition du test ADNlcT21 soit faite, passait de 1/250 à 1/1 000 ». Pour les évêques, « le diagnostic anténatal devrait avoir pour seule finalité la prise en charge médicale des anomalies détectées ».
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