L'augmentation du taux de césariennes est un phénomène mondial, mais la Chine se distingue par des chiffres particulièrement élevés. Cet article examine les statistiques relatives aux césariennes en Chine, les facteurs qui contribuent à ce taux élevé et les conséquences potentielles sur la santé publique.
Augmentation Globale des Césariennes
Si 10% des naissances avaient lieu par césarienne il y a 20 ans, c’est 22% des enfants qui naissent ainsi aujourd'hui en France. Mais la France est loin d’être une exception dans ce domaine, puisqu’on retrouve 30% des naissances par césarienne aux Etats-Unis, 35% en Italie, 40% au Brésil et jusqu’à 60% en Chine. Seuls les pays scandinaves semblent sortir du lot avec 15% des naissances vivantes aux Pays-Bas ainsi que dans de nombreux pays nordiques (Finlande, Islande, Norvège et Suède).
Le Taux de Césariennes en Chine : Un Aperçu
La Chine a le taux le plus élevé du monde de naissances par césarienne: près d’une mise au monde sur deux passe par le bistouri, selon l’OMS qui préconise pourtant un taux d’accouchement par césarienne de 15%. En 2010, 8 millions de bébés chinois sont nés par césarienne. Soit un sur deux. Un taux à comparer avec les 21 % enregistrés en France, déjà considérés comme relativement élevés et qui font suspecter des abus.
Très bas dans les années 1980, le taux de césariennes en Chine a explosé avec le développement économique du pays, passant de 3 % en 1988 à 39 % en 2008 et à 52 % deux ans plus tard ! Au point que des chercheurs de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) ont, en 2010, pu parler d'une "épidémie" de césariennes dans certaines régions du monde, dont la Chine.
En milieu urbain, le taux se situait en 2010 à 57 % (après un pic à 64 % en 2008). Pour la seule ville de Shanghai, on a, toujours en 2010, enregistré 107 330 naissances par césarienne, soit exactement 60 % du nombre de naissances par césarienne pour toute la France la même année…
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Facteurs Contributifs à l'Augmentation des Césariennes en Chine
Plusieurs facteurs expliquent cette tendance alarmante.
Évolutions Médicales et Facteurs Sociétaux
Une récente étude de la Fédération Hospitalière de France (FHF) sur la maîtrise médicalisée des dépenses de santé a mis en évidence des disparités importantes du taux de césariennes entre les établissements : de 9% à 43%. Les motifs de cette inflation sont de 2 ordres : les évolutions médicales et les facteurs sociétaux.
Évolutions Médicales:
- Le développement de la procréation médicalement assistée qui conduit à l’augmentation du nombre de grossesses multiples pourvoyeuses de césarienne.
- L’accroissement des grossesses tardives dont les complications augmentent avec l’âge.
- La présence d’un ou plusieurs facteurs de risques : utérus cicatriciel ou présentation du siège.
- D’autres pathologies moins fréquentes, s’accompagnent elles aussi de taux de césariennes particulièrement importants. C’est le cas des grossesses multiples, de l’hypertension sévère, du diabète gestationnel ainsi que des accouchements prématurés.
- L'article indique notamment que la proportion des naissances en milieu hospitalier est passée de 54 % en 1993 à 82 % en 2002 et qu'aujourd'hui rares sont les accouchements à la maison. Ce mouvement a été renforcé par l'urbanisation galopante que vit le pays, lequel comptait en 2010 50 % de citadins contre seulement 20 % trente ans auparavant.
Facteurs Sociétaux:
- Devant le passage de l’exception à la banalisation de cette intervention chirurgicale en obstétrique, alors que la patientèle est majoritairement bien portante, on constate que l’évaluation des bénéfices/risques ne guide plus à elle seule le choix du mode d’accouchement, mais que d’autres facteurs non médicaux interviennent de façon significative dans la décision :
- Les craintes liées au risque médico-légal qui engagent les obstétriciens à observer la plus grande prudence.
- L’organisation des naissances par la programmation de l’accouchement. En effet certains modes d'exercice et d'organisation des soins conduisent à ce principe de « précaution » et en particulier l'absence de garde sur place, les astreintes à domicile des anesthésistes et/ou des gynécologues.
- Le droit des patientes à décider des soins les concernant, en particulier du choix d’une césarienne de convenance comme le stipule l’article L1111-4 du code de Santé Publique : « Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu'il lui fournit, les décisions concernant sa santé.
- Les revenus que perçoivent les hôpitaux et les médecins pour un accouchement par césarienne sont plus élevés que pour un accouchement par voie basse. L'étude du BJOG précise également que le corps médical, souvent visé par des recours en justice lorsque les choses tournent mal - recours qui se soldent souvent par des compensations financières -, est sans doute aussi tenté de jouer l'ultra-prudence, la sécurité au moindre risque et de choisir l'opération pour échapper à un accouchement compliqué.
- Enfin, toujours dans les raisons liées à l'argent, on trouve la couverture sociale, meilleure en cas de césarienne pour les femmes vivant à la campagne.
Influence de la Politique de l'Enfant Unique et des Préférences Familiales
En Chine, la politique de l’enfant unique a massivement poussé les Chinoises vers la césarienne pour « réduire les risques » à la naissance. Une fausse croyance contre laquelle les médecins tentent aujourd’hui de lutter… sans grand succès.
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Enfin, dans liste des causes expliquant pourquoi la Chine atteint un taux aussi gigantesque de césariennes, on trouve un effet psychologique et social directement issu de la politique de l'enfant unique. La pression de la famille (et de la belle-famille) étant importante, cette naissance unique doit être une naissance parfaite. La césarienne est, dans ce cadre, devenue la norme moderne de l'accouchement : elle est perçue comme plus efficace, moins douloureuse pour les femmes et aussi comme moins dangereuse même si, sur ce point, les statistiques montrent au contraire que, pour la mère, les risques sont au moins trois fois plus élevés que pour un accouchement par les voies naturelles.
Facteurs Liés au Système de Santé
Même si, en raison de la politique de l'enfant unique, la Chine a vu en un demi-siècle son taux de fécondité chuter énormément pour arriver à 1,6 enfant par femme de nos jours, il n'en reste pas moins qu'en raison de la population gigantesque du pays (presque 1,4 milliard d'habitants), le volume total d'accouchement à "gérer" chaque année reste élevé : 16 millions de bébés annuels représentent 44 000 naissances par jour. Or le système a bien du mal à suivre le rythme car, pour 1 000 habitants, le nombre de médecins, d'infirmiers et de sages-femmes est trois fois moins élevé en Chine que dans des pays comme la France, le Royaume-Uni ou les Etats-Unis. De plus, toujours à cause de la politique de l'enfant unique, ce sont surtout des primipares qui accouchent dans l'Empire du Milieu, lesquelles nécessitent en moyenne un nombre d'heures de soins nettement plus important que les femmes ayant déjà donné la vie… Les hôpitaux sont donc engorgés et une solution gestionnaire consiste à viser la rapidité et l'efficacité, donc à opter pour une opération chirurgicale qui se programme et dure une demi-heure.
Influence des Dates Propices
Dans la province du Jiangsu (est), le principal hôpital de la ville de Zhenjiang a par exemple enregistré du 29 au 31 août au matin un “pic” de trente césariennes contre douze naissances par voie naturelle, a indiqué Zhuang Hongxian, directrice des soins médicaux, cité par le journal local. Dans la province du Shandong plus au nord, une hausse similaire a été constatée: du 22 au 30 août, 128 femmes ont accouché par césarienne dans la principale maternité de la capitale Jinan, a indiqué le site internet des autorités provinciales.
Les enfants chinois doivent avoir atteint l’âge légal d’entrée à l’école primaire (6 ou 7 ans selon les régions) au plus tard au 31 août pour espérer faire partie des effectifs de la rentrée de septembre. Ceux qui sont nés à partir du 1er septembre doivent attendre la rentrée suivante. Plus au sud, dans la province du Fujian, les médias ont rapporté une hausse de plus de 50% du nombre des césariennes dans la municipalité de Zhangzhou. Et dans la province très peuplée du Sichuan, au sud-ouest, des maternités de la capitale Chengdu ont aussi noté une augmentation des naissances par césarienne.
“Depuis la semaine dernière les opérations ont augmenté”, a souligné Fu Jiahong, directrice de la maternité du district de Jinjiang, citée par le portail d’informations QQ. “Chaque année c’est comme cela. Beaucoup de femmes agissent ainsi pour que leur enfant aille plus tôt à l’école”. Les familles chinoises attachent une grande importance à la réussite scolaire et poussent les enfants à être performants dans toutes les matières dès leur plus jeune âge.
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Conséquences Potentielles
Une césarienne n'est pas un acte banal, anodin. Il s'agit d'une véritable intervention chirurgicale dont la principale séquelle est une cicatrice dans la paroi de l'utérus. Celle-ci peut s'avérer une véritable faiblesse par la suite, notamment si une autre grossesse intervient. La cicatrice peut lâcher lors du travail (risque qui justifie souvent le recours à une autre césarienne), causer des problèmes d'implantation du placenta, entraîner des hémorragies ou des hystérectomies d'urgence. Tant que l'on n'a qu'un seul bébé, ce qui est souvent le cas en Chine, cela ne prête pas vraiment à conséquence. Mais, indique l'article du BJOG, avec l'assouplissement de la politique de l'enfant unique qui a été décidé fin 2013, tous ces risques pourraient subitement resurgir… L'étude conclut laconiquement qu'"avec des césariennes répétées, l'actuelle balance bénéfice-risque changera". Un euphémisme pour dire qu'après une épidémie de césariennes, on pourrait assister en Chine à une épidémie de problèmes gynécologiques.
Comparaison Internationale
La France n’est pas le seul pays européen à beaucoup utiliser la césarienne. L’Italie affiche un taux bien supérieur, proche de 39 % et le Portugal avoisine les 32 %. Un tiers des bébés allemands, luxembourgeois et suisses naissent au bloc selon les derniers chiffres de l’OCDE (2011). Mais tous les Européens restent toutefois bien loin derrière les champions de la césarienne dans le monde : selon ces mêmes statistiques, ce sont les Brésiliens et les Chinois qui y ont le plus recours. Aujourd’hui, une naissance sur deux a lieu en champ opératoire dans ces deux pays. Compte tenu de la tendance engagée, ce devrait bientôt être le cas également au Mexique et en Turquie, où le taux de césarienne a dépassé les 42 % en 2011. Il connaît une très forte progression en Slovénie, en Pologne et en Slovaquie (+7 points) entre 2000 et 2010.
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