Introduction
La toxoplasmose est une infection causée par le parasite Toxoplasma gondii. Bien que souvent asymptomatique chez les individus immunocompétents, elle peut entraîner des complications graves lorsqu'elle est contractée pendant la grossesse, conduisant à la toxoplasmose congénitale. Le dépistage et le diagnostic anténatal de la toxoplasmose sont donc cruciaux pour une prise en charge adéquate et pour minimiser les risques pour le fœtus. Cet article explore les méthodes de diagnostic anténatal de la toxoplasmose, leur importance, ainsi que les stratégies de prévention et de traitement.
La Toxoplasmose : Généralités et Risques Pendant la Grossesse
L'Agent Pathogène : Toxoplasma gondii
Toxoplasma gondii est un protozoaire intracellulaire qui présente trois stades infectieux : les tachyzoïtes, les bradyzoïtes et les sporozoïtes. Le cycle parasitaire comporte un cycle sexué chez l'hôte définitif (chats et autres félidés) et un cycle asexué chez l'hôte intermédiaire (homéothermes). L'homme peut se contaminer en consommant des produits souillés par des oocystes, comme des végétaux (légumes, fruits) ou en mangeant de la viande insuffisamment cuite contenant des kystes.
Risque de Transmission Materno-Fœtale
Chez la femme enceinte, une primo-infection peut être à l'origine d'une toxoplasmose congénitale. Le risque de transmission materno-fœtale augmente avec l'âge de la grossesse. On estime qu'en France, environ 1 femme sur 2 en âge de procréer n'est pas immunisée. Entre 0.4 à 1.6 % d'entre elles feront une séroconversion per-gravidique.
Conséquences de la Toxoplasmose Congénitale
Compte tenu de son origine infectieuse, l'incidence de la toxoplasmose congénitale (CTX) présente une variabilité temporelle et géographique. Les politiques et les méthodes de dépistage ont également un impact sur le calcul de la prévalence. Le tableau clinique est très hétérogène. L'infection précoce est généralement plus sévère mais moins fréquente. Lors du premier trimestre, une infection peut provoquer une fausse-couche ou la mort fœtale in utero. Une infection plus tardive peut se limiter à des anomalies oculaires. Des calcifications intracrâniennes, une micro ou macrocéphalie, une dilatation ventriculaire et hydrocéphalie, une hépatomégalie, une splénomégalie, une cardiomégalie, une ascite et un retard de croissance intra-utérine sont observés chez les fœtus infectés. Les manifestations à la naissance sont un rash maculopapulaire accompagné d'une lymphadénopathie généralisée, une organomégalie, des anomalies du système nerveux central, et une thrombopénie. Les premières manifestations neurologiques sont une hypotonie, des crises convulsives, un nystagmus et, plus tard, un retard du développement. La triade : chorio-rétinite, calcifications intracrâniennes et hydrocéphalie concerne 10 % des cas. L'atteinte oculaire se traduit le plus souvent par une chorio-rétinite, puis par une microphtalmie et un strabisme. De nouvelles lésions de chorio-rétinite ou des rechutes peuvent survenir après des mois ou des années.
Dépistage et Diagnostic Anténatal
Dépistage Sérologique Maternel
Depuis 1978, les autorités sanitaires françaises ont instauré un programme de prévention de la toxoplasmose congénitale. Le décret n° 92-144 du 14 février 1992 impose une surveillance sérologique mensuelle des femmes enceintes séronégatives, depuis la déclaration de la grossesse jusqu'à l'accouchement.
Lire aussi: Enjeux du Diagnostic Génétique
La sérologie de la toxoplasmose doit être faite lors du premier examen prénatal (au cours du premier trimestre de la grossesse) en l’absence de résultats écrits permettant de considérer l’immunité comme acquise. La sérologie est ensuite répétée chaque mois à partir du deuxième examen prénatal si l’immunité n’est pas acquise. Ces examens, pris en charge à 100 % par l’Assurance maladie si la déclaration de grossesse a été effectuée, sont inscrits à la nomenclature des actes de biologie médicale.
Le dépistage initial comprend l'identification et le titrage d’au moins deux isotypes différents d’immunoglobulines (dont les immunoglobulines [Ig] de type G) par au moins deux techniques différentes. La réglementation en vigueur prévoit l’expression du titre d’IgG en unités internationales par millilitres (UI/mL). Un deuxième prélèvement est réalisé pour confirmation ou étude de la cinétique des IgG dans certains cas, notamment lors d’une suspicion d’infection toxoplasmique aiguë ou pour la confirmation de la présence d’IgG à la suite d’une première détermination chez la femme enceinte. Un test de confirmation par immuno-empreinte (western-blot) peut être réalisé en présence de résultats équivoques d’IgG anti-Toxoplasma. Un test de confirmation des IgM est effectué sur un nouveau prélèvement et par une technique différente en cas de résultats équivoques ou positifs lors du dépistage initial. Chez la femme enceinte, la mesure de l’indice d’avidité des IgG est effectuée sur le sérum initial pour dater l’infection lors d’une suspicion d’infection récente si les IgM ont été confirmées par une seconde technique.
Le suivi mensuel des femmes enceintes séronégatives doit aller jusqu’à un dernier prélèvement 2 à 4 semaines après l’accouchement, pour ne pas méconnaître une contamination de l’extrême fin de grossesse, le prélèvement à l’accouchement pouvant tomber dans la fenêtre sérologique.
Interprétation des Résultats Sérologiques
Lors d’une primo-infection, les IgM apparaissent les premières, à la fin de la première semaine de l’infection. Les IgG sont détectables 1 à 3 semaines après l’apparition des IgM ; leur titre va s’élever pour atteindre un plateau dans un délai de 2 à 3 mois, la cinétique pouvant varier un peu selon les patients et les techniques utilisées. Le titre des IgG va ensuite redescendre lentement pour se maintenir à un titre résiduel toute la vie du patient. C’est l’apparition des IgG, le plus souvent en présence d’IgM, qui fait la séroconversion. La méthode la plus sensible et la plus précoce pour son diagnostic est le western-blot IgG.
La présence d’IgM n’est, quant à elle, pas absolument nécessaire eu égard aux quelques cas publiés de séroconversion sans IgM ou avec des IgM fugaces. Cependant, en cas d’apparition isolée d’IgG, sans IgM, chez une patiente connue étant séronégative, il faut, avant de conclure à une séroconversion sans IgM, s’assurer de l’absence d’interférences liées à une transmission passive d’anticorps.
Lire aussi: Tout savoir sur l'analyse externe des couches Pampers
On interprète comme une infection récente de moins de 2 mois les situations ou, entre deux sérums positifs en IgG et en IgM espacés de 2 à 3 semaines, on peut noter une élévation significative du titre des IgG. Une élévation significative des titres sérologiques est définie par le doublement des chiffres avec les méthodes de type continu (ELISA, ECLIA…) ou une différence de plus de deux dilutions avec les méthodes par dilution (type immunofluorescence indirecte ou agglutination sensibilisée).
La présence isolée d’IgM, bien que faisant suspecter un début de séroconversion, n’est pas un critère suffisant pour poser le diagnostic. En effet, ces IgM isolées peuvent être des IgM naturelles ou être liées à une réaction non spécifique, possible avec toutes les méthodes actuelles, y compris l’immunocapture-agglutination, commercialisée sous le nom d’ISAGA (acronyme de l’anglais immuno sorgent agglutination assay), considérée comme la méthode de référence pour cet isotype alors que sa spécificité n’est pas de 100 %.
Si la sérologie toxoplasmique chez une femme enceinte au premier trimestre de grossesse met en évidence des IgG d’avidité élevée et des IgM, on peut exclure le risque de transmission verticale. Au-delà du premier trimestre, aucun moyen ne permet d’éliminer une contamination périconceptionnelle ou du premier trimestre.
Diagnostic Prénatal Invasif : Amniocentèse
En cas de risque de toxoplasmose congénitale, un diagnostic anténatal est proposé à la mère, sauf si la séroconversion est diagnostiquée en fin de grossesse. Il repose sur une amniocentèse qui peut être réalisée entre 18 et 32 semaines d'aménorrhée. Le prélèvement de liquide amniotique servira à la recherche d'ADN parasitaire (Polymerase Chain Reaction - PCR) et à l'inoculation à la souris (anticorps et kystes cérébraux seront recherchés), qui est l'examen de référence pour faire le diagnostic de contamination.
L'amniocentèse est à prévoir également, à partir de 18 semaines d'aménorrhée et au moins 4 semaines après la date estimée de l'infection maternelle pour éviter les faux négatifs.
Lire aussi: Coliques néphrétiques : comprendre et agir
La positivité de la PCR et/ou de l'inoculation à la souris permet d'affirmer le diagnostic de toxoplasmose congénitale.
Examens Complémentaires
L'échographie fœtale et/ou l'imagerie par résonance magnétique (IRM) permettent de détecter et de caractériser les anomalies du cerveau, du cœur et du placenta. L'examen échographique doit être répété dans le contexte d'une infection maternelle avérée.
Prise en Charge et Traitement
Traitement Maternel
En cas de séroconversion avérée, il faut prescrire sans délai à la patiente de la spiramycine (Rovamycine), 9 millions d’unités par jour en trois prises, et l’adresser rapidement au CPDPN pour organiser le diagnostic anténatal et la prise en charge ultérieure. Il n’y a pas d’indication systématique à l’interruption de la grossesse.
La combinaison pyriméthamine-sulphonamide est recommandée si l'infection fœtale est confirmée. Elle est également administrée après 14 semaines d'aménorrhée pour prévenir la transmission verticale.
Traitement Néonatal
Le traitement des nouveaux nés contaminés est recommandé, même en l'absence de signes cliniques, car des complications peuvent survenir ultérieurement.
Suivi Néonatal
Les moyens biologiques du diagnostic néonatal doivent être mis en route pour tous les nouveau-nés dont les mères ont une suspicion d'infection toxoplasmique en cours de grossesse, avec un diagnostic anténatal négatif ou non pratiqué. Ces moyens associent la recherche du parasite et la sérologie. La recherche du parasite est toujours pratiquée de façon indirecte, par inoculation à la souris ou PCR. Les produits biologiques étudiés sont le placenta, le sang de cordon, parfois le sang du nouveau-né. La sérologie de l'enfant dans le sang du cordon n'est pas vraiment contributive car la détection d'IgM ou d'IgA peut être due à une effraction de sang maternel vers l'enfant lors de l'accouchement.
Sur le sang prélevé à quelques jours de vie, la présence d'IgM ou d'IgA spécifiques permet d'affirmer la toxoplasmose congénitale, car ces isotypes d'immunoglobulines ne franchissent pas la barrière placentaire et les IgM maternelles contaminant éventuellement le sang du cordon disparaissent très rapidement chez l'enfant non infecté. À l'inverse, l'absence de ces isotypes ne permet en aucun cas de récuser le diagnostic ; en effet, 30 % à 50 % des enfants infectés ne présentent pas d'IgM, et 20 % à 30 % n'ont ni IgM ni IgA.
Les IgG franchissent la barrière placentaire. Chez l'enfant, il faudra donc évaluer la part d'anticorps IgG synthétisés par l'enfant en réponse à une infection congénitale et celle d'anticorps IgG transmis par la mère. Si le diagnostic n'est pas porté à la naissance, l'organisation du suivi sérologique est la suivante : contrôles sérologiques à M1, M2, M3. Cette procédure permet de diagnostiquer 94 % des toxoplasmoses congénitales au cours des trois premiers mois.
Prévention de la Toxoplasmose Pendant la Grossesse
La prévention de la toxoplasmose pendant la grossesse est essentielle. Une prise de sang faite en début de grossesse (ou avant le début de celle-ci) suffit à connaître le statut immunitaire de la mère. Lorsque la prise de sang révèle une absence d’immunoglobulines contre le toxoplasme (sérologie dite négative), des mesures d’hygiène doivent être mises en œuvre pour éviter une contamination pendant la grossesse.
Mesures d'Hygiène
- Évitez la viande insuffisamment cuite (tartare, carpaccio, steaks saignants, etc.) et restez vigilante sur les produits alimentaires transformés qui contiennent de la viande crue ou peu cuite (salami, saucisses crues, jambon cru et charcuteries non cuites, etc.) ou du lait cru (produits non pasteurisés).
- Évitez la consommation de légumes crus, non lavés, non épluchés, même s’ils sont bio.
- Lavez-vous régulièrement les mains, en particulier avant et après avoir cuisiné et/ou jardiné.
Chat et Toxoplasmose
Il n’est pas nécessaire de se séparer de son chat. Seulement 1 % des chats excrètent du toxoplasme dans leurs selles à un moment de leur vie, et cela ne concerne que les chats qui vont ou sont allés dehors, et ceux qui sont nourris avec de la viande crue. Nettoyer sa caisse tous les jours sans exception et se laver systématiquement les mains après avoir caressé ou manipulé un chat élimine probablement le risque de contamination (il reste un risque résiduel de présence de toxoplasmes autour de la gueule du chat après sa toilette). À savoir : les selles des chats infectés ne deviennent source de contamination qu’après un séjour de 1 à 5 jours à l’air libre. Nettoyer la litière 2 fois par jour réduit ainsi le risque de contamination.
tags: #diagnostic #antenatal #toxoplasmose