Introduction
Le diabète sucré, une affection métabolique chronique caractérisée par une hyperglycémie, continue de progresser à travers le monde, touchant des millions de personnes. En France, le diabète représente un enjeu de santé publique majeur, nécessitant une surveillance constante de sa prévalence, de sa gravité et de son évolution. Cet article se concentre sur le diabète de type 1, en particulier chez l'enfant et l'adolescent, et explore les complications potentielles ainsi que les aspects spécifiques de la prise en charge en odontologie pédiatrique.
Épidémiologie du diabète en France
En 2020, plus de 3,5 millions de personnes étaient traitées par médicament pour un diabète en France, soit 5,3 % de la population. Le diabète est plus fréquent chez les hommes que chez les femmes, sauf dans les territoires ultra-marins où l'inverse est observé. Des disparités territoriales importantes persistent, avec une prévalence plus élevée dans les départements d’Outre-mer et en Seine Saint-Denis, et plus faible dans l'Ouest de la métropole, notamment en Bretagne.
Augmentation du diabète de type 1 chez l'enfant
Un nouvel indicateur inquiétant est l'augmentation du diabète de type 1 chez l'enfant, avec une progression d’environ 4% par an. Le taux d’incidence national est passé de 18,0 pour 100 000 en 2013-2015 à 19,5 pour 100 000 sur la période 2015-2017. Des variations régionales sont également observées.
Complications générales du diabète
Le diabète, qu'il soit de type 1 ou de type 2, peut engendrer de graves complications touchant divers organes et systèmes :
- Complications cardiovasculaires: Le diabète augmente le risque de maladies cardiaques, d'accidents vasculaires cérébraux (AVC) et d'hypertension artérielle.
- Complications oculaires: La rétinopathie diabétique, une atteinte des vaisseaux sanguins de la rétine, peut entraîner une perte de vision.
- Complications rénales: La néphropathie diabétique peut conduire à une insuffisance rénale chronique.
- Complications neurologiques: La neuropathie diabétique, une atteinte des nerfs, peut provoquer des douleurs, des engourdissements et une perte de sensibilité, notamment au niveau des pieds.
- Complications au niveau des pieds: Les plaies du pied diabétique, souvent liées à la neuropathie et à une mauvaise circulation sanguine, peuvent s'infecter et nécessiter une amputation.
En 2020, une légère diminution des hospitalisations pour plaies du pied et AVC a été observée pour la première fois depuis 2010. De même, les amputations de membre inférieur, les infarctus du myocarde transmuraux et l’insuffisance rénale chronique terminale ont également connu une diminution modeste.
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Diabète de type 1 chez l'enfant et l'adolescent : Spécificités
Le diabète de type 1 survient essentiellement chez l’enfant ou l’adulte jeune (environ 6 % des cas de diabète). Pour des raisons encore mal connues, l'incidence du diabète augmente plus rapidement chez les moins de 5 ans qu'à tout autre âge. Le traitement du diabète du très jeune enfant pose des problèmes spécifiques :
- Hypoglycémies fréquentes et graves: Le risque d'hypoglycémie est plus élevé chez les jeunes enfants et peut avoir des conséquences neurologiques graves.
- Difficulté à obtenir un contrôle métabolique satisfaisant: Il est souvent difficile d'équilibrer la glycémie avec un traitement insulinique conventionnel.
Prise en charge spécifique chez l'enfant
- Pompe à insuline: Le recours à une pompe à insuline portable permet de diminuer le nombre et la gravité des hypoglycémies et d'améliorer le confort en diminuant la fréquence des injections sous-cutanées.
- Capteurs de glucose interstitiel: Ces capteurs permettent d'éviter les piqûres itératives pour mesurer la glycémie capillaire.
- Objectifs glycémiques adaptés: La recherche systématique d'un abaissement de l'HbA1c à des valeurs proches de la normale n'est pas prioritaire, les hypoglycémies sévères étant particulièrement fréquentes avant l'âge de 5 ans. La cible d'HbA1c est généralement entre 7,5 % et 8,5 %.
Diabète de type 1 chez l'adolescent
Le diabète de type I de l'adolescent se distingue de celui de l'adulte par :
- Des changements de la sensibilité à l'insuline liés à la maturité sexuelle et à la croissance.
- Une plus grande fréquence et gravité de l'hypoglycémie et de l'acidocétose.
Le contrôle glycémique est donc plus difficile à obtenir chez l'adolescent. La cible d'HbA1c < 7 % (recommandations américaines) peut être portée à < 7,5 % en cas d'hypoglycémies ou de perte de la sensation d'hypoglycémie, chez les adolescents qui ne peuvent pas se surveiller régulièrement. À l'inverse, un objectif d'HbA1c < 6,5 % est possible dans une population sélectionnée, sans altération de la qualité de vie, en l'absence d'hypoglycémies.
Lors de l'utilisation d'une mesure continue de la glycémie, et d'une pompe à insuline externe, une HbA1c de 7 % et un temps de glycémie comprise entre 0,70 et 1,80 g/L de 70 %, est un objectif envisageable.
Prise en charge spécifique chez l'adolescent
- Équipe spécialisée: La prise en charge de l'adolescent diabétique doit être assurée par une équipe de pédiatres et de professionnels paramédicaux spécialisés en diabétologie.
- Éducation thérapeutique: L'éducation thérapeutique de l'adolescent et de son entourage est essentielle au moment du diagnostic et doit être reprise à l'adolescence, en insistant sur l'importance de ne jamais arrêter l'insuline, de l'autosurveillance glycémique et de l'auto-adaptation des doses d'insuline en fonction des situations de vie.
- Adaptation à l'activité sportive: Les modalités nutritionnelles et d'insulinothérapie sont à adapter à l'activité sportive de l'adolescent pour éviter notamment les hypoglycémies immédiates ou différées. Certains sports sont déconseillés, comme la boxe (risque oculaire), la natation et l'escalade (si hypoglycémies fréquentes).
- Troubles du comportement alimentaire: Le dépistage et la prise en charge des troubles du comportement alimentaire sont importants, car ils peuvent entraîner une anxiété, une prise de poids et un déséquilibre glycémique.
- Contraception: La contraception est à envisager, en tenant compte du risque cardiovasculaire (choix de contraceptifs œstroprogestatifs de moindre risque ou contraception progestative, sans estrogène).
Surveillance des complications
La recherche des complications liées au diabète, comme la rétinopathie ou la néphropathie, s'effectue à partir de l'âge de 10 ans chez l'enfant ayant un diabète évoluant depuis 3-5 ans. Un dosage de TSH est indispensable lors de la découverte du diabète chez un adolescent car 17 à 30 % des patients ont aussi une thyroïdite auto-immune.
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Complications bucco-dentaires du diabète et prise en charge en odontologie pédiatrique
Le diabète, en particulier lorsqu'il est mal contrôlé, peut avoir des conséquences significatives sur la santé bucco-dentaire des enfants et des adolescents.
Risques accrus
- Caries: L'hyperglycémie favorise la croissance des bactéries cariogènes et augmente le risque de caries.
- Gingivite et parodontite: Le diabète altère la réponse immunitaire et favorise l'inflammation des gencives, augmentant le risque de gingivite (inflammation des gencives) et de parodontite (atteinte des tissus de soutien des dents).
- Sécheresse buccale (xérostomie): Le diabète peut entraîner une diminution de la production de salive, favorisant la prolifération bactérienne et augmentant le risque de caries et d'infections.
- Candidose buccale: L'hyperglycémie et l'altération de la flore buccale peuvent favoriser le développement deCandida albicans, un champignon responsable de la candidose buccale (muguet).
- Retard de cicatrisation: Le diabète peut ralentir la cicatrisation des plaies, ce qui peut poser problème en cas d'extraction dentaire ou de chirurgie buccale.
Prise en charge odontologique spécifique
La prise en charge odontologique des enfants et adolescents diabétiques nécessite une approche spécifique et personnalisée :
Anamnèse approfondie: Il est essentiel de recueillir une anamnèse médicale complète, comprenant le type de diabète, l'ancienneté, le niveau de contrôle glycémique (HbA1c), les traitements en cours et les éventuelles complications.
Évaluation du risque carieux: L'évaluation du risque carieux doit être réalisée en tenant compte des facteurs spécifiques liés au diabète, tels que l'hyperglycémie, la sécheresse buccale et les habitudes alimentaires.
Prévention des caries:
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- Hygiène bucco-dentaire rigoureuse: L'enfant et ses parents doivent être éduqués à une hygiène bucco-dentaire rigoureuse, comprenant un brossage des dents biquotidien avec un dentifrice fluoré et l'utilisation de fil dentaire ou de brossettes interdentaires.
- Fluor: L'application topique de fluor (vernis fluoré, gels fluorés) est recommandée pour renforcer l'émail des dents et prévenir les caries.
- Conseils diététiques: Il est important de limiter la consommation de sucres et de boissons sucrées, et de privilégier une alimentation équilibrée et riche en fibres.
- Substituts de sucre: L'utilisation de substituts de sucre (xylitol, sorbitol) peut être envisagée pour réduire l'apport en sucres.
Prévention et traitement des maladies parodontales:
- Surveillance régulière des gencives: Un examen régulier des gencives est indispensable pour détecter les signes d'inflammation (rougeur, gonflement, saignement).
- Détartrage et surfaçage radiculaire: Un détartrage régulier et un surfaçage radiculaire (nettoyage en profondeur des racines dentaires) peuvent être nécessaires pour éliminer le tartre et la plaque bactérienne et réduire l'inflammation des gencives.
- Antiseptiques buccaux: L'utilisation d'antiseptiques buccaux (bains de bouche à la chlorhexidine) peut être recommandée pour réduire la charge bactérienne et favoriser la guérison des gencives.
Gestion de la sécheresse buccale:
- Hydratation régulière: Il est important de boire régulièrement de l'eau pour maintenir une bonne hydratation.
- Salive artificielle: L'utilisation de salive artificielle (sprays, gels) peut aider à humidifier la bouche et à soulager les symptômes de la sécheresse buccale.
- Stimulation de la salivation: La mastication de chewing-gums sans sucre ou la consommation d'aliments acides (avec modération) peuvent stimuler la production de salive.
Prévention et traitement de la candidose buccale:
- Antifongiques: En cas de candidose buccale, un traitement antifongique (miconazole, nystatine) peut être prescrit.
- Hygiène buccale renforcée: Une hygiène buccale rigoureuse est essentielle pour prévenir la récidive de la candidose.
Précautions lors des interventions odontologiques:
- Contrôle glycémique: Il est important de s'assurer que le patient a un bon contrôle glycémique avant toute intervention odontologique.
- Antibioprophylaxie: Une antibioprophylaxie (administration d'antibiotiques avant l'intervention) peut être envisagée chez les patients à risque d'infection.
- Cicatrisation: Une surveillance attentive de la cicatrisation est nécessaire après toute intervention odontologique.
Collaboration avec l'équipe médicale: Une communication étroite avec l'équipe médicale (diabétologue, pédiatre) est essentielle pour assurer une prise en charge globale et coordonnée du patient diabétique.
Suivi régulier
Un suivi odontologique régulier est indispensable pour les enfants et adolescents diabétiques. La fréquence des visites doit être adaptée en fonction du risque carieux et parodontal, ainsi que du niveau de contrôle glycémique. En général, des visites tous les 3 à 6 mois sont recommandées.
Surveillance du diabète : importance des examens recommandés
La surveillance clinique des personnes diabétiques est guidée par les recommandations de parcours de soins établies par la Haute autorité de santé. Jusqu’en 2019, la fréquence de suivi des examens recommandés progressait chaque année. En 2020, le suivi de l’ensemble des examens a régressé mais de façon modeste. Les plus fortes diminutions concernent les 3 dosages d’HbA1c (marqueur de l’équilibre glycémique), et les consultations dentaires qui ont chuté respectivement, de -3,4 et -4,2 points entre 2019 et 2020. Dans un contexte où le recours aux soins a fortement diminué dans la population générale, du fait de la crise sanitaire de la COVID-19, la diminution du recours aux 3 dosages d’HbA1c recommandés reste modérée. Néanmoins, il est nécessaire de rappeler que seuls 52% des personnes diabétiques en ont bénéficié alors qu’il s’agit d’un indicateur essentiel pour le suivi de l’équilibre glycémique et donc pour prévenir les complications du diabète.
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