Introduction
Le diabète gestationnel, une forme de diabète qui se développe pendant la grossesse, peut avoir des implications significatives sur la santé oculaire de la mère. Bien que dans la majorité des cas, le diabète gestationnel n'entraîne pas de retentissement oculaire, il est crucial de distinguer cette condition des diabètes de type 2 méconnus, qui peuvent être étiquetés à tort comme gestationnels. La grossesse, en elle-même, est un facteur de risque avéré d'apparition et de progression de la rétinopathie diabétique, une complication oculaire grave du diabète. Cet article explore en profondeur les liens entre le diabète gestationnel, les complications du fond d'œil, et les stratégies de prévention et de prise en charge.
Modifications oculaires physiologiques pendant la grossesse
La grossesse induit diverses modifications oculaires physiologiques, qu'il est essentiel de différencier des atteintes pathologiques. Le mélasma, également connu sous le nom de "masque de grossesse", est une augmentation de la pigmentation périoculaire qui touche jusqu'à 90 % des femmes enceintes. Cette condition est bénigne et réversible.
D'autres manifestations physiologiques sans gravité peuvent inclure :
- Un syndrome sec, caractérisé par une diminution de la sécrétion de larmes, entraînant une sensation de corps étranger douloureuse et/ou une gêne à la lumière ou face aux écrans.
- Une diminution de la pression intraoculaire (PIO).
- Un ptosis bilatéral (affaissement des paupières), qui reflète le relâchement musculaire global observé pendant la grossesse.
- Un œdème palpébral discret, lié aux modifications hormonales.
- Une baisse d'acuité visuelle affectant la vision de loin, due à un œdème de la cornée. Cette myopisation minime (< 1 dioptrie) se résout généralement en quelques semaines après l'accouchement.
- Une presbytie transitoire, due à une accommodation moins performante.
Il est généralement déconseillé de modifier la correction optique (lunettes, lentilles de contact) ou d'entreprendre une chirurgie réfractive cornéenne pendant la grossesse. Il est préférable d'attendre 3 mois après l'accouchement pour faire contrôler la vision.
Rétinopathie diabétique et grossesse
La prévalence mondiale du diabète est en constante augmentation, ce qui entraîne logiquement une augmentation du nombre de cas découverts chez les femmes enceintes. La rétinopathie diabétique est la principale complication oculaire du diabète. Longtemps asymptomatique, elle fait l’objet d’un dépistage annuel par fond d’œil dilaté ou photographie de rétine à la recherche de signes précoces : hémorragies punctiformes et exsudats. En cas de rétinopathie diabétique évoluée, un traitement préventif par laser argon et/ou injections intravitréennes doit être mis en place afin d’éviter d’évoluer vers les formes compliquées : décollement de rétine, hémorragie du vitré, glaucome néovasculaire.
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Dépistage et suivi
La grossesse est une période à risque pour la patiente diabétique. Le dépistage rétinien est alors systématique, en début de grossesse puis au minimum à chaque trimestre. Les recommandations insistent sur la nécessité de programmer le projet de maternité en veillant à ce que l’équilibre glycémique précède la conception. La surveillance est pluridisciplinaire (médecin généraliste, gynécologue, endocrinologue, ophtalmologiste). Un fond d’œil est conseillé à chaque trimestre chez la patiente diabétique. Cependant, la fréquence du suivi dépend du stade de rétinopathie diabétique initial et des facteurs de risque associés : elle est mensuelle dans les formes à risque et moindre dans la période post-partum car le risque de progression s’atténue au- delà des 12 mois suivant l’accouchement. En général, un fond d’œil est réalisé 6 mois après la délivrance.
Facteurs de risque d'aggravation de la rétinopathie diabétique pendant la grossesse
Plusieurs facteurs peuvent aggraver la rétinopathie diabétique chez la femme enceinte :
- Une HTA (Hypertension Artérielle).
- Un mauvais contrôle glycémique.
- Une équilibration du diabète trop rapide.
- Un diabète ancien.
- Un stade sévère de rétinopathie en début de grossesse.
- La grossesse, l’adolescence, toute intervention chirurgicale et un équilibre diabétique rapide sont les principaux facteurs de risque d’aggravation brutale d’une rétinopathie diabétique déja présente.
Traitement de la rétinopathie diabétique pendant la grossesse
Une photocoagulation laser pan-rétinienne peut être réalisée chez une patiente enceinte si la rétinopathie diabétique s’aggrave. Elle est possible dès le stade non proliférant sévère. En cas d’œdème maculaire, il est en général recommandé d’attendre l’accouchement avant de traiter. Les thérapeutiques habituelles (anti-VEGF injectés dans le vitré) sont en effet contre-indiquées durant la grossesse.
Cas exceptionnel de rétinopathie diabétique proliférante découverte lors du diagnostic de diabète gestationnel
Un cas exceptionnel a été rapporté d'une patiente âgée de 24 ans présentant une rétinopathie diabétique proliférante sévère découverte au moment du diagnostic d'un diabète gestationnel. Une photocoagulation rétinienne au laser a été pratiquée, mais l'évolution a été marquée par la survenue d'une hémorragie intravitréenne dense. Ce cas souligne l'importance d'un examen du fond d'œil systématique chez les femmes enceintes présentant un diabète gestationnel, afin de prévenir la cécité.
Autres atteintes oculaires et grossesse
Maladie de Basedow
Concernant la maladie de Basedow, 40% des patients ont une atteinte ophtalmologique, le plus souvent réduite à un syndrome d’oeil sec ; 3 à 5 % d’entre eux sont sujets à une forme plus sévère, l’ophtalmopathie basedowienne.
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Rétinopathie de Valsalva
Une rétinopathie de Valsalva peut survenir durant la grossesse et l’accouchement, lors d’efforts à glotte fermée (manœuvre homonyme). Elle provient d’une brutale augmentation de la pression veineuse intraoculaire, aboutissant possiblement à une rupture de capillaires rétiniens. Classiquement, cette pathologie se manifeste sous la forme d’une hémorragie maculaire rétinienne ou rétrohyaloïdienne (entre le vitré et la rétine) [fig. 2]. L’abstention thérapeutique et la surveillance sont souvent recommandées devant une évolution spontanément favorable.
Prééclampsie
La prééclampsie complique 2 à 8 % des grossesses. Ses critères diagnostiques sont doubles :
- Une HTA gravidique, c’est-à-dire une PA systolique ≥ 140 mmHg ou une PA diastolique ≥ 90 mmHg survenant après 20 semaines d’âge gestationnel.
- Une protéinurie > 0,3 g/24 heures.
Des symptômes visuels, fréquents, surviennent chez 25 % des patientes. Les complications oculaires sont essentiellement la rétinopathie hypertensive, et dans une moindre mesure l’hémorragie du vitré ou le décollement de rétine exsudatif (non lié à une déchirure rétinienne). Ces lésions disparaissent dans la majorité des cas avec la résolution de la prééclampsie et la baisse de la PA. Leur traitement est donc étiologique.
Prévention de la rétinopathie diabétique
La prévention de la rétinopathie diabétique repose sur l’équilibre du diabète et des facteurs de risque cardio vasculaire. A la découverte d’une rétinopathie diabétique, il est indispensable d’équilibrer le diabète, mais par trop brutalement, car cela risquerait de faire flamber la rétinopathie. Des médicaments sont utilisés afin de résorber l’œdème et les vaisseaux anormaux de la rétine. Il s’agit du traitement de la rétinopathie diabétique proliférante. Il est généralement réalisé 4 séances par œil espacé de 2 à 4 semaines. L’hyperglycémie endommage les vaisseaux sanguins de la rétine. Cela entraîne une perte de vision. L’hypertension artérielle abîme également les vaisseaux de la rétine.
Suivi ophtalmologique
Réalisez un suivi ophtalmologique annuel avec rétinophotos ou fond d’œil. En cas de rétinopathie diabétique non proliférante sévère ou proliférante, faites-vous traiter dès que possible. En effet, les variations du taux de sucre dans le sang peuvent affecter votre vision. Toute rétinopathie diabétique doit être stabilisée avant d’opérer la cataracte. En cas de rétinopathie diabétique négligée, la rétine crée des vaisseaux anormaux pouvant saigner, tracter la rétine ou envahir le système de régulation de la tension oculaire (trabéculum).
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Examens complémentaires
Un OCT sera également pratiqué pour dépister la maculopathie diabétique.
Grossesse et diabète : Planification et suivi
Devenir maman lorsque l’on est diabétique, quel que soit le type de diabète, c’est possible, mais cela ne s’improvise pas ! Si l'on peut concilier diabète et grossesse, la grossesse diabétique reste une grossesse à risques. Avec une grossesse programmée, un bon équilibre glycémique dès la conception et un suivi spécifique adapté, vous mettrez toutes les chances de votre côté pour vous et votre enfant.
Pourquoi programmer sa grossesse ?
En tant que femme diabétique, vous devez être rigoureuse sur votre contraception pour éviter les grossesses “surprises” ou repérées tardivement. En effet, un diabète mal équilibré et une grossesse non encadrée exposent le fœtus et la future maman à des risques dès les premiers mois. Parlez de votre désir de maternité à votre diabétologue afin d’effectuer tous les bilans nécessaires pour vérifier votre état de santé et d’obtenir au moins 3 mois avant la conception une hémoglobine glyquée (HbA1c) entre 6 et 6,5 %.
Risques et complications
La grossesse diabétique est une grossesse à risques qui peut exposer votre bébé et vous-même à des complications. Les malformations, notamment cardiaques, sont plus courantes chez les bébés de mamans dont le diabète n’est pas équilibré pendant la grossesse. L'hydramnios est une augmentation du liquide amniotique. Cet excès provoque une distension de l'utérus et de la poche des eaux, augmentant ainsi le risque d'accouchement prématuré par rupture de la poche. La souffrance fœtale est surveillée en fin de grossesse par des monitorings. Le diabète, associé à un déclenchement de l’accouchement (le plus souvent 3 semaines avant terme), peut entraîner des problèmes respiratoires à la naissance dus à un manque de maturation pulmonaire. La dystocie des épaules est une complication possible de l'accouchement d'un bébé macrosome par voie basse.
Suivi médical renforcé
Tout au long de votre grossesse, des examens réguliers et spécifiques seront pratiqués en complément de votre suivi médical classique. Parmi les examens à effectuer avant la grossesse, on peut citer :
- HbA1c < à 6,5 % (avec un minimum d'hypo et d'hyperglycémies).
- Un examen de fond d'œil à réaliser pour identifier toute rétinopathie débutante qui pourrait s'aggraver pendant la grossesse.
Il est souhaitable de repérer une maternité de niveau 2 ou 3. Pour un suivi optimal de votre grossesse, il est recommandé de vous entourer de spécialistes (gynécologue obstétricien, diabétologue, échographiste…) pour une meilleure coordination. L’appui de votre diabétologue, avec des rendez-vous une à deux fois par mois, vous sera indispensable pour l’adaptation des doses d’insuline tout au long de la grossesse.
En plus des analyses sanguines habituelles pour toute femme enceinte, on vous demandera une HbA1c ou une fructosamine une fois par mois. Un à trois fonds d'oeil sont préconisés : un fond d’œil tous les trois mois s’il n’y a pas de rétinopathie, tous les mois ou plus souvent si elle préexiste à la grossesse. Angiographies et laser peuvent être pratiqués pendant la grossesse. En plus des échographies habituelles pour toute future maman (une à chaque trimestre), des échographies sont réalisées pour surveiller la croissance de bébé, sa prise de poids et la quantité de liquide amniotique, particulièrement en fin de grossesse.
Alimentation et traitement
La surveillance du poids et de l'équilibre glycémique étant importante, l'apport calorique et le traitement doivent être adaptés à chaque profil. L'équilibre glycémique étant plus strict pour une grossesse diabétique, et les antidiabétiques oraux étant proscrits, l’insulinothérapie par injection (ou par pompe) est nécessaire. Par ailleurs, la pompe à insuline peut s’avérer très efficace pour lutter contre les fluctuations de la glycémie.
Votre glycémie doit être équilibrée depuis au moins 3 mois avant la grossesse, elle doit le rester durant toute la grossesse. Vos objectifs en tant que future maman diabétique seront donc d'autant plus stricts, ce qui impose une autosurveillance rapprochée avec 6 à 8 contrôles par jour, au minimum.
Accouchement
Souvent, l’accouchement est programmé avec un déclenchement entre 38 et 39 SA (semaines d’aménorrhée). Plusieurs risques peuvent motiver cette décision : risque d’augmentation du poids du bébé dans les dernières semaines de grossesse, risques obstétricaux, souffrance fœtale voire risque de mort in utero. Si les tentatives d’accouchement par voie basse échouent ou si le poids du bébé est déjà trop élevé (> à 4,250 kg), on a recours à une césarienne.
Dans tous les cas, un protocole sera mis en place avec l’anesthésiste et votre diabétologue pour la gestion des glycémies et de l’insuline pendant l’accouchement et immédiatement après la délivrance (chute importante des besoins dans les heures qui suivent). Le diabète n’est pas une contre-indication à la péridurale.
Après l'accouchement
Après la délivrance (l’expulsion du placenta), vous êtes susceptibles de faire des hypoglycémies car vos besoins en insuline diminuent et l’allaitement, pour celles qui l’ont choisi, consomme beaucoup de calories. Le risque principal pour le nouveau né est l’hypoglycémie qu’il faut surveiller dès les premières heures. La prise en charge des hypoglycémies des nouveau-nés varie selon les équipes médicales, mais comprend toujours une surveillance régulière de la glycémie et, si nécessaire, des mesures de resucrage.
Effets de la grossesse sur la vision et la santé oculaire
De nombreuses femmes enceintes constatent des altérations de leur vision. Vision floue, sécheresse oculaire ou sensibilité accrue à la lumière se manifestent fréquemment, liées aux bouleversements hormonaux de la période. Ces altérations proviennent des variations hormonales et de la rétention d'eau. La cornée subit des modifications légères, impactant sa courbure et son épaisseur. La sécrétion lacrymale diminue, entraînant une sécheresse oculaire. La pression intraoculaire diminue, particulièrement au premier trimestre, avant de s'équilibrer. Ces modifications restent généralement sans gravité.
Troubles visuels courants
Plusieurs femmes enceintes éprouvent des désagréments visuels, souvent liés aux fluctuations hormonales et à la rétention d'eau. Vision trouble, sécheresse oculaire ou éblouissements fréquents constituent des troubles fréquents, généralement sans gravité. Voici les troubles visuels spécifiques associés à la grossesse :
- Sécheresse oculaire due à la rétention d'eau et à la production réduite de larmes
- Vision floue liée aux modifications de la cornée et à la réfraction altérée
- Sensibilité accrue à la lumière et apparition d'éblouissements ou corps flottants
- Troubles de la vision périphérique temporaires liés aux changements hormonaux
Ces anomalies visuelles, bien que surprenantes, disparaissent le plus souvent après l'accouchement. La plupart des problèmes de vision liés à la grossesse sont temporaires, avec une stabilisation observée quelques semaines suivant l'accouchement. En cas de persistance, un avis médical s'impose pour écarter d'autres pathologies oculaires.
Signes d'alerte
Les maux de tête accompagnés de pertes de vision, éblouissements ou points noirs volants nécessitent une consultation immédiate. Ces symptômes pourraient refléter une pathologie grave comme la pré-éclampsie.
Une élévation brutale de la pression artérielle durant la grossesse peut altérer la rétine via des vaisseaux sanguins fragilisés. La pré-éclampsie se manifeste parfois par une vision trouble, des scotomes ou des éblouissements permanents. Ces troubles visuels, liés à des dommages tissulaires oculaires, exigent un suivi médical immédiat pour prévenir les complications.
Diabète gestationnel et vision
Les variations glycémiques associées au diabète gestationnel aggravent les risques de rétinopathie diabétique. Des études montrent que 1 femme sur 4 développe des troubles visuels temporaires, mais le diabète gestationnel triple ces effets sur la cornée et la rétine. Une surveillance étroite reste donc essentielle. Une hygiène stricte et un suivi trimestriel chez l'ophtalmologiste sont recommandés. La Haute Autorité de Santé préconise un examen du fond d’œil dès le diagnostic de diabète gestationnel, puis à 16 et 28 semaines. Un contrôle post-accouchement reste obligatoire pour évaluer la réversibilité des éventuels dommages aux vaisseaux oculaires.
Recommandations pour préserver la vue
Pour soulager les désagréments oculaires pendant la grossesse :
- Larmes artificielles sans conservateur pour compenser la sécheresse oculaire
- Éclairage adapté et pauses régulières lors d'une utilisation prolongée d'écrans
- Lunettes anti-lumière bleue pour réduire la fatigue visuelle liée aux écrans
- Hydratation optimale pour limiter les effets de la rétention d'eau sur les yeux
- Consultation rapide en cas de perte partielle de vision ou de symptômes persistants
Une alimentation riche en oméga-3 et en vitamines A, C et E soutient la santé oculaire. L'hydratation régulière atténue la rétention d'eau qui affecte la cornée. Évitez les environnements secs et utilisez un humidificateur si nécessaire. Des pauses visuelles régulières préviennent la fatigue liée aux écrans. Limitez l'exposition prolongée aux écrans et appliquez la règle 20-20-20 : toutes les 20 minutes, regardez 20 secondes à 6 mètres de distance. Le sommeil suffisant permet aux yeux de se régénérer.
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