La santé respiratoire du nouveau-né est une priorité absolue, surtout en cas de prématurité ou de complications liées au diabète gestationnel. Cet article explore en profondeur la relation complexe entre le diabète gestationnel, le surfactant pulmonaire et les risques de détresse respiratoire chez le nouveau-né. Nous aborderons également les avancées récentes dans la prise en charge et la prévention de ces complications.
Comprendre la maladie des membranes hyalines (MMH)
Un bébé né prématurément peut connaître plusieurs complications dès ses premiers jours de vie. Parmi elles, la maladie des membranes hyalines, également appelée syndrome de détresse respiratoire, qui affecte les poumons du nouveau-né et sa capacité à respirer. Elle nécessite une assistance médicale. Qu’est-ce que cela implique ? Comment cette pathologie est-elle prise en charge ?
Qu'est-ce que la maladie des membranes hyalines ?
La maladie des membranes hyalines (MMH), également appelée syndrome de détresse respiratoire du nouveau-né, est une affection pulmonaire qui touche principalement les bébés prématurés. Elle est due à un déficit en surfactant, une substance essentielle au bon fonctionnement des poumons.
Quand un bébé naît avec plusieurs semaines d’avance, cela influence son développement. Selon le degré de prématurité, les poumons, notamment, n’auront pas eu le temps de devenir opérationnels. La maladie des membranes hyalines est une affection du nouveau-né due à l’existence de membranes « fibrineuses » dans les alvéoles pulmonaires, causant une insuffisance respiratoire aiguë. D’ailleurs, on parle plus communément de syndrome de détresse respiratoire. Cette pathologie est liée à un défaut de maturité des poumons et survient donc essentiellement chez les prématurés, en particulier ceux nés avant 35 semaines de grossesse.
Le rôle crucial du surfactant
Dans la maladie des membranes hyalines, l’insuffisance respiratoire est liée à une cause mécanique : l’absence d’une substance appelée surfactant dans les alvéoles. Cette substance lipidique, produite par les cellules des alvéoles pulmonaires du fœtus en fin de grossesse, tapisse naturellement les parois des alvéoles et empêche leur fermeture totale au cours de l’expiration. « Ce surfactant est un peu comme un produit de vaisselle, un agent tensioactif, qui permet d’éviter à l’alvéole d’éclater quand on inspire, et à l’inverse de se 'rétracter' quand on expire », illustre la Dr Kubat.
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Le système respiratoire du bébé se forme progressivement dans le ventre de sa maman. « Les poumons ainsi que les différents « branchements » que sont les bronches, les bronchioles et les sacs alvéolaires se développent à partir de 22 ou 24 semaines de grossesse, pour arriver, finalement, à des alvéoles qui synthétisent le fameux surfactant à partir de 32 à 34 semaines de grossesse ». Dès 32-34 semaines, le surfactant favorise alors les échanges oxygène/gaz carbonique au niveau des parois très fines des alvéoles. S’il naît avant 35 semaines de grossesse, le bébé se trouve en difficulté : ce surfactant est inexistant, ce qui explique le risque de détresse respiratoire néonatale. « Heureusement, du surfactant existe de manière synthétique », soulève la Dr Kubat.
Facteurs de risque et symptômes
Les bébés nés avant 35 semaines sont inévitablement concernés par ce manque de surfactant dans les poumons. Cependant, ce ne sont pas les seuls à être exposés à la MMH et à avoir potentiellement besoin de surfactant synthétique à la naissance. Bien que nés à terme, les bébés souffrant d’un syndrome d’inhalation méconiale, c’est-à-dire qui ont inhalé leurs propres selles (appelées méconium) dans le liquide amniotique lors de l’accouchement ont parfois besoin d’être approvisionnés en surfactant synthétique à la naissance. « Lorsqu’il est inhalé, ce méconium va en effet inactiver ce surfactant, en partie, chez le bébé.
Les signes de la maladie des membranes hyalines apparaissent généralement dans les premières heures de vie. Le symptôme le plus caractéristique est la détresse respiratoire : le bébé respire rapidement, avec des mouvements thoraciques marqués et des tirages intercostaux. Vous pourriez observer un geignement expiratoire, ce bruit particulier que fait le nouveau-né en expirant. C'est en fait un mécanisme de défense : le bébé tente de maintenir ses alvéoles ouvertes en créant une pression positive. La cyanose constitue un autre signe d'alarme. Cette coloration bleutée des lèvres, du visage ou des extrémités traduit un manque d'oxygène dans le sang. Elle peut être discrète au début, mais s'accentue rapidement sans traitement approprié. D'autres symptômes peuvent accompagner le tableau clinique : battements des ailes du nez, respiration abdominale marquée, ou encore apnées brèves. L'important, c'est que ces signes justifient toujours une prise en charge médicale immédiate.
Diagnostic et traitement
Le diagnostic de la maladie des membranes hyalines repose avant tout sur l'observation clinique. Dès la naissance, l'équipe médicale évalue l'état respiratoire du nouveau-né grâce au score de Silverman, qui quantifie la sévérité de la détresse. La radiographie thoracique constitue l'examen de référence. Elle révèle l'aspect caractéristique en "verre dépoli" des poumons, avec une diminution de la transparence pulmonaire et parfois un bronchogramme aérien. L'innovation a apporté l'échographie pulmonaire néonatale comme outil diagnostique complémentaire. Cette technique non invasive permet d'évaluer l'aération pulmonaire en temps réel et de suivre l'évolution sous traitement. Les gaz du sang complètent le bilan diagnostique. Ils révèlent généralement une hypoxémie (manque d'oxygène) et parfois une hypercapnie (excès de CO2).
Le traitement de la maladie des membranes hyalines a considérablement évolué ces dernières années. L'administration de surfactant exogène reste la pierre angulaire du traitement. Cette substance, administrée directement dans les poumons, remplace le surfactant manquant et améliore immédiatement la fonction respiratoire. La ventilation assistée accompagne souvent ce traitement. Selon la sévérité, elle peut aller de la simple oxygénothérapie à la ventilation mécanique invasive. Une approche révolutionnaire émerge avec la ventilation non invasive précoce. Cette technique, de plus en plus utilisée, permet d'éviter l'intubation dans de nombreux cas. Le traitement préventif par corticoïdes anténataux chez la mère constitue une avancée majeure. Administrés entre 24 et 34 semaines de grossesse en cas de risque d'accouchement prématuré, ils accélèrent la maturation pulmonaire fœtale.
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Pronostic et prévention
Bonne nouvelle : lorsqu’ils sont traités, la plupart des nouveau-nés survivent et se remettent avec une assistance respiratoire et du surfactant artificiel. Le syndrome de détresse respiratoire disparaît généralement en 4 à 5 jours. « Plus l’enfant naît tôt, plus le risque de détresse respiratoire est important et plus il va devoir bénéficier d’une assistance respiratoire pour continuer à se développer en dehors du ventre de sa maman. Plus il est prématuré et plus il a un risque d’intubation ou, au moins, le besoin d’une pression expiratoire positive (une « pep ») via un petit masque qui envoie de l’air réchauffé, plus ou moins oxygéné. Les nourrissons qui, à 3 semaines, ont toujours besoin d’un support respiratoire restent plus souvent des enfants un peu plus fragiles, susceptibles pendant la petite enfance de décompenser sur le plan respiratoire. « Les très grands prématurés sortent parfois avec de l’oxygène à domicile.
La prévention de la maladie des membranes hyalines repose principalement sur la prévention de la prématurité. Un suivi prénatal régulier permet d'identifier les grossesses à risque et de mettre en place des mesures préventives. L'administration de corticoïdes anténataux constitue la mesure préventive la plus efficace. Ces médicaments, donnés à la mère entre 24 et 34 semaines en cas de risque d'accouchement prématuré, accélèrent la maturation pulmonaire fœtale. D'autres mesures préventives incluent la prise en charge optimale du diabète gestationnel, le traitement des infections maternelles et la surveillance étroite des grossesses multiples.
Diabète gestationnel : un facteur de risque pour la santé respiratoire du nouveau-né
La détresse respiratoire du nouveau-né est aussi un problème fréquent chez les bébés dont la maman est diabétique. « Dans les gros diabètes (insulino-dépendants ou décompensés) chez la mère, on a de fait chez l’enfant un surfactant de mauvaise qualité, et davantage de problèmes respiratoires.
Macrosomie fœtale et complications respiratoires
Le poids de votre bébé est estimé à plus de 4 kilos à terme ? La macrosomie fœtale concerne près de 10 % des fœtus et expose la mère et l’enfant à des risques de complications pendant l’accouchement. On parle de macrosomie fœtale lorsque le poids du bébé est estimé à plus de 4 kg à terme. La macrosomie est souvent la conséquence d’un diabète prégestationnel (c’est-à-dire préexistant à la grossesse) ou gestationnel.
La macrosomie fœtale est généralement définie par un poids de naissance supérieur à 4 kg ou supérieur au 90ème percentile des courbes de référence. Le dépistage de la macrosomie fœtale s’effectue au cours des consultations prénatales. Lors de l’examen clinique - outre le contrôle du poids et la vérification de la tension - la sage-femme ou le gynécologue-obstétricien mesure la hauteur utérine ainsi que le périmètre abdominal de la future maman à l’aide d’un mètre ruban. Une hauteur utérine insuffisante penchera pour un retard de croissance du fœtus tandis qu’une hauteur utérine excessive fera évoquer un bébé trop gros pour le terme ou un excès de liquide amniotique.
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La macrosomie fœtale est principalement due à un diabète gestationnel ou prégestationnel, c’est-à-dire préexistant avant la grossesse. « Les nouveau-nés macrosomes de mères diabétiques se caractérisent par un excès de masse grasse et de gros organes qui résultent de l’hyperglycémie maternelle, confirme le Pr. Huissoud. L’hyperglycémie maternelle, c’est-à-dire le taux de sucre trop élevé dans le sang de la maman, va entraîner une hyperglycémie du fœtus. En réponse, pour réguler le sucre, celui-ci va alors secréter de l’insuline. C’est cette sécrétion trop élevée d’insuline (hyperinsulinisme) qui va engendrer une croissance fœtale accélérée avec un excès de masse grasse. Exceptionnellement, la macrosomie peut être également causée par une anomalie génétique en particulier le syndrome de Wiedemann-Beckwith.
Risques et complications liés à la macrosomie
L'accouchement d'un fœtus macrosome est à haut risque materno-fœtal. Celui-ci peut en effet se compliquer d’une hémorragie de la délivrance ou d’une rupture utérine chez la maman ainsi que d’une dystocie des épaules chez le bébé. En cas de suspicion de macrosomie, la radiopelvimétrie est une aide précieuse à la décision, en particulier en cas de primiparité ou d’antécédent d’accouchement laborieux.
La complication principale de la macrosomie fœtale est la dystocie des épaules. « Cela fait partie des appréhensions de l’équipe médicale, confirme le spécialiste. On parle de dystocie lorsque la tête du bébé est sortie mais que ses épaules sont retenues dans le détroit supérieur du bassin de la maman. Il faut alors agir vite et avoir recours à des manœuvres obstétricales spécifiques afin de rapidement le dégager ». La dystocie des épaules augmente le risque de lésions nerveuses du plexus brachial - situé à la base du cou et au niveau de la région de l’aisselle - pouvant conduire à une déficience sensitivo-motrice. « En cas de déchirure importante des nerfs, le pédiatre peut être amené à réaliser une chirurgie réparatrice pour aider à la cicatrisation, souligne le Pr. Huissoud. Il est possible, néanmoins, que certains enfants conservent des séquelles ».
La macrosomie fœtale dans un contexte de diabète de type 1 ou de diabète gestationnel expose le bébé à des hypoglycémies néonatales. « Le fœtus est habitué à un afflux de sucre in utero, explique le Pr. Huissoud. Celui-ci va donc secréter de l’insuline pour réguler son taux de sucre. Enfin, un syndrome de détresse respiratoire - c’est-à-dire une difficulté respiratoire chez le bébé - peut également se produire à la naissance. Afin qu’un nouveau-né puisse respirer facilement, les alvéoles pulmonaires doivent rester ouvertes et se remplir d’air.
Surveillance et prise en charge
Afin qu’un nouveau-né puisse respirer facilement, les alvéoles pulmonaires doivent rester ouvertes et se remplir d’air. Chez les femmes diabétiques, le risque de mort fœtale in utero étant majoré en fin de grossesse, des monitorings réguliers sont effectués au dernier trimestre afin de vérifier le rythme cardiaque du bébé et un déclenchement peut être décidé par l’équipe médicale à la 38ème semaine d’aménorrhée. Si la voie basse reste le mode d’accouchement le plus fréquent en cas de macrosomie fœtale, il arrive que l’équipe médicale choisisse de programmer une césarienne si le poids estimé du fœtus est supérieur à 4,5 kg.
Allaitement et diabète gestationnel : un impact positif sur la santé maternelle et infantile
Environ 5 % des femmes européennes présenteront un diabète gestationnel (DG) pendant la grossesse d’après une analyse publiée en 2017, et sa prévalence est en augmentation. Cela augmente le risque de complications chez la femme enceinte et le nourrisson, et cela augmente de plus le risque maternel de survenue d’un diabète de type 2 (D2) par la suite. Des études ont constaté que l’allaitement abaissait le risque de survenue d’un D2 chez les femmes ayant présenté un DG.
L'importance de l'allaitement maternel
L’allaitement présente des bénéfices pour la santé infantile, mais également pour la santé maternelle. Des études ont entre autres constaté que les personnes qui n’avaient pas été allaitées avaient un risque plus élevé de diabète de type 2 et de syndrome métabolique. Au vu de la prévalence croissante de ces pathologies, de leur impact sur la santé et de leur coût pour les systèmes de santé publique, toutes les stratégies de prévention devraient être recommandées.
Ce type de diabète est défini par des anomalies dans la tolérance au glucose qui surviennent pendant la grossesse. Il est diagnostiqué par un test de tolérance orale au glucose. Il est à différencier du diabète de type 1 ou 2 diagnostiqué pendant la grossesse, même si sa physiopathologie est proche de celle du diabète de type 2. La grossesse est une période de stress métabolique pour l’organisme maternel. À partir de la deuxième moitié de la grossesse, la sensibilité à l’insuline est plus basse de jusqu’à 60 %. Si l’organisme maternel ne parvient pas à compenser, un diabète gestationnel survient.
À l’échelle mondiale, la prévalence du diabète gestationnel va de 1,9 à 25 %. Une étude menée en Allemagne en 2014-2015 a retrouvé un taux de diabète gestationnel de 13,2 %, et ce taux est en augmentation. Il est corrélé à un risque plus élevé de complications maternelles et infantiles pendant la grossesse et l’accouchement, ainsi qu’à un risque environ 7 fois plus élevé de survenue d’un diabète maternel plus tard dans la vie. En raison de l’augmentation des apports en glucose au niveau utérin, le fœtus présentera un hyperinsulinisme et une accumulation de glycogène au niveau cardiaque ainsi qu’un retard du développement du surfactant. Après la naissance, il pourra présenter une hypoglycémie, des troubles respiratoires, une hyperglycémie, une hypocalcémie ou une hypomagnésémie.
Impact de l'allaitement sur le risque de diabète de type 2
Depuis 1989, une étude prospective suit 304 femmes ayant présenté un diabète gestationnel et leurs enfants ; 147 d’entre elles ont développé un diabète, après en moyenne 7,9 ans. Des auto-anticorps anti-îlots étaient détectables chez environ 10 % des mères suivies, qui avaient un risque très élevé de survenue d’un diabète rapidement après la grossesse. Parmi les 32 mères présentant ces auto-anticorps, toutes sauf une ont développé un diabète, en moyenne 4,5 mois après l’accouchement. Parmi les mères n’ayant pas d’auto-anticorps, celles qui avaient été traitées par insuline pendant leur grossesse avaient le risque le plus élevé de survenue d’un diabète de type 2 : 92,3 % d’entre elles ont développé un diabète en moyenne 2,1 ans après l’accouchement. Chez celles dont le diabète gestationnel avait été traité uniquement par un régime alimentaire, le risque de diabète était fonction de l’indice de masse corporelle (IMC ≤ 30 ou > 30 kg/m²) ; un diabète survenait chez respectivement 28,6 et 69,1 % des femmes, diagnostiqué respectivement 10,2 et 18,2 ans après l’accouchement, même si la glycémie était normale après la naissance et qu’aucune de ces femmes n’a développé d’anticorps anti-îlots pendant la durée du suivi.
L’allaitement abaisse à long terme le risque de diabète de type 2, mais cet impact dépend de la durée de l’allaitement. Dans cette étude, il était constaté uniquement chez les femmes qui ne présentaient pas d’anticorps anti-îlots et qui avaient allaité pendant > 3 mois ; ces dernières avaient un taux de diabète de type 2 de 42 % 15 ans après l’accouchement, contre 72 % chez les femmes qui avaient allaité pendant < 3 mois ou n’avaient pas allaité. Cet impact était plus important chez les femmes qui avaient allaité exclusivement. La raison de cet impact reste inconnue. On a constaté que les femmes qui avaient présenté un diabète gestationnel et qui avaient allaité étaient beaucoup moins souvent obèses, et que celles qui allaitaient exclusivement étaient plus nombreuses à revenir à leur poids antérieur à la grossesse. Le surpoids et l’obésité augmentent le risque de diabète de type 2. L’impact de l’allaitement semble indépendant des habitudes alimentaires, du niveau d’activité physique ou du niveau socioéconomique.
Mécanismes d'action de l'allaitement
La lactation a un impact positif sur l’homéostasie du glucose et sur le métabolisme des lipides. Cela peut s’expliquer par les besoins de la production lactée. La glande mammaire a besoin de glucose pour fabriquer le lactose, et on a constaté que la glande mammaire est sensible à l’insuline. La lactation induit également une mobilisation des réserves lipidiques pour la synthèse des lipides lactés. Cette redistribution des lipides peut abaisser la résistance à l’insuline. Une étude métabolomique, menée en moyenne 3,6 ans après l’accouchement chez 196 femmes ayant présenté un diabète gestationnel, a constaté que celles qui avaient allaité pendant > 3 mois avaient un profil métabolomique différent de celles qui avaient allaité pendant moins longtemps ou n’avaient pas allaité. Ces différences pourraient être utilisées pour dépister les femmes à haut risque de survenue d’un diabète, et des études seraient nécessaires sur le sujet. Par ailleurs, les mères qui allaitent ont un profil hormonal différent, avec entre autres un taux plus élevé de prolactine.
Recommandations et soutien à l'allaitement
L’allaitement exclusif pendant les 6 premiers mois est recommandé à l’échelle internationale, l’allaitement étant ensuite poursuivi parallèlement à l’introduction d’autres aliments. Des études ont constaté que les mères diabétiques étaient moins nombreuses à allaiter et qu’elles allaitaient moins longtemps, y compris celles qui ont présenté un diabète gestationnel. Il semble que cela soit toutefois fonction de l’IMC de la mère et du traitement du diabète pendant la grossesse, les femmes traitées par insuline et celles dont l’IMC était > 30 kg/m² étant les moins nombreuses à allaiter et les plus nombreuses à sevrer rapidement. Une étude a constaté une montée de lait plus tardive chez les femmes ayant présenté un diabète gestationnel, en particulier si elles avaient été traitées par insuline, si elles étaient obèses, présentaient d’autres facteurs de risque, ou si elles n’étaient pas activement soutenues en maternité. Toutefois, les intentions maternelles et le soutien en maternité jouent un rôle important. Une étude a constaté que ces mères étaient moins nombreuses à souhaiter allaiter et que leur bébé recevait plus souvent des suppléments en maternité. Une autre étude rapportait que les nouveau-nés de ces mères étaient rarement mis au sein dans l’heure suivant la naissance, que leurs mères recevaient moins d’informations sur les pratiques optimales d’allaitement, et qu’on leur distribuait plus souvent des échantillons de lait industriel.
L’expression de colostrum en fin de grossesse est suggérée afin de pouvoir supplémenter le nouveau-né si nécessaire sans recourir à un lait industriel. En effet, les bébés nés de mères diabétiques ont un risque plus élevé d’hypoglycémie et donc de supplémentation précoce. Une étude randomisée récente incluant 635 mères a évalué l’impact de l’expression du colostrum deux fois par jour à partir de 36 semaines.
Suivi et prise en charge post-partum
Dans de nombreux pays, toutes les femmes enceintes passent un test de tolérance orale au glucose entre 24 et 28 semaines de grossesse. Si un diabète gestationnel est dépisté, la femme sera suivie étroitement. Le traitement de première intention est nutritionnel. Un régime alimentaire sera discuté avec la femme, qui devra également veiller à avoir une activité physique régulière et à ne pas prendre trop de poids. La glycémie sera régulièrement contrôlée. Si cela ne suffit pas, un traitement par insuline sera institué. Le nouveau-né sera étroitement suivi en post-partum précoce. Si la mère était sous insuline pendant la grossesse, l’accouchement devrait survenir dans un service auquel une unité de néonatalogie est attachée. La glycémie maternelle sera suivie en post-partum, dans la mesure où elle ne se normalise pas dans 13 à 40 % des cas, ce qui signale un risque significativement plus élevé de diabète de type 2.
L’allaitement présente des bénéfices spécifiques pour ces mères et leurs enfants, et il est donc fortement recommandé. En raison d’un risque plus élevé de problèmes au démarrage de l’allaitement, ces mères devraient être bien informées et activement soutenues. Des pratiques optimales dès le démarrage de l’allaitement sont particulièrement importantes pour les enfants de ces mères, qui ont un risque plus élevé d’hypoglycémie. Afin d’abaisser ce risque, le bébé devrait être mis au sein aussi rapidement que possible après la naissance (y compris après une césarienne), et bénéficier ensuite d’un allaitement à la demande et d’un contact étroit avec sa mère (peau à peau intensif), ce qui minimisera également le risque de stress et d’hypothermie et favorisera les mises au sein fréquentes. Si des suppléments sont nécessaires, on privilégiera le colostrum maternel, éventuellement exprimé avant la naissance, ou à partir de la naissance. S’il n’est pas disponible, on pourra donner en supplément un hydrolysat. La glycémie du nouveau-né sera régulièrement suivie jusqu’à stabilisation. En cas d’épisodes d’hypoglycémie, on pourra administrer au nouveau-né un gel buccal de glucose ou de dextrose. L’administration de glucose en perfusion étant nettement plus invasive, elle sera réservée aux hypoglycémies non contrôlées par des mesures non invasives. On évitera dans toute la mesure du possible de séparer l’enfant de sa mère.
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