Le diabète gestationnel est une condition qui se développe pendant la grossesse et qui nécessite une surveillance attentive pour la santé de la mère et de l'enfant. Cet article se penche sur les aspects essentiels du diabète gestationnel, en mettant l'accent sur l'importance de l'autosurveillance glycémique.
Qu'est-ce que le diabète gestationnel ?
Selon la définition de l’Assurance maladie, le diabète gestationnel, ou « diabète de grossesse », est une augmentation de la glycémie (hyperglycémie) qui apparaît pendant la grossesse et disparaît après l’accouchement. Il a un impact sur la santé de la mère et de l’enfant. Il faut bien le différencier d’une grossesse se déroulant dans le contexte d’un diagnostic de diabète de type 1 ou de type 2 déjà posé chez la mère avant sa grossesse. En France métropolitaine, la prévalence du diabète gestationnel a tendance à augmenter. Elle était de 16,4 % en 2021 contre 10,8 en 2016. Dans la majorité des cas, le diabète gestationnel disparaît après la grossesse mais il peut aussi installer un diabète de type 2 quelques années plus tard.
Le diabète gestationnel est dépisté chez la femme enceinte vers la fin du 2e trimestre. Il peut durer le temps de la grossesse ou être révélateur d'un diabète antérieur.
Dépistage et diagnostic du diabète gestationnel
Lors des consultations mensuelles de suivi de la grossesse, une recherche du sucre dans les urines est prévue pour toutes les femmes. Si du sucre est présent dans les urines, ou lorsque la femme présente des facteurs de risques, explicités ci-dessous, un dépistage du diabète gestationnel est lancé.
Pour les femmes qui présentent un de ces facteurs de risque, un premier test de glycémie à jeun au premier trimestre (idéalement avant la conception, dès l’intention d’avoir un enfant) est recommandé pour détecter un diabète de type 2 antérieur à la grossesse et passé inaperçu jusqu’ici. Puis, en laboratoire d’analyses médicales une glycémie à jeun est réalisée, puis un second test appelé HGPO (hyperglycémie provoquée par voir orale) à 75 g de glucose sont réalisés, entre la 24 e et la 28 e semaine d’aménorrhée (absence des règles), période où la détection du diabète gestationnel est la plus propice. Des contrôles de la glycémie sont effectués à intervalle régulier. Une seule valeur de glycémie au-delà des seuils définis (0,92 g/L à jeun ; ou 1,80 g/L 1h après la charge orale en glucose ; ou 1,53 g/L 2 h après) suffit à diagnostiquer un diabète gestationnel. Il est à noter que la notion d’intolérance au sucre n’existe plus : on a soit une glycémie « normale », soit un diabète gestationnel.
Lire aussi: Guide complet : Diabète infantile
Auparavant on distinguait encore les femmes ayant une intolérance au sucre et celles ayant un diabète gestationnel. Aujourd’hui, le test dit de O’Sullivan a été supprimé. Dorénavant, on utilise d’emblée le test d’HGPO à 75 g de glucose.
Causes et symptômes du diabète gestationnel
Comme pour le diabète de type 1 et le diabète de type 2, le diabète gestationnel est une intolérance aux glucides, c’est-à-dire un trouble de la régulation du glucose (glycémie) entraînant un excès de sucre dans le sang ou hyperglycémie chronique. S’il y a un risque accru de diabète pendant la grossesse, c’est que la grossesse est par nature diabétogène car il existe physiologiquement pendant cette période un état d’insulinorésistance qui va s’aggraver progressivement au cours de la grossesse. Une fois diagnostiqué, le diabète gestationnel doit être surveillé et traité car il comporte des risques pour la mère comme pour l’enfant.
Le diabète gestationnel peut passer inaperçu, être asymptomatique (sans symptôme) ou présenter des symptômes similaires à ceux des autres types de diabète : une soif intense, des mictions (urines) fréquentes et abondantes, une fatigue importante, des signes d’hyperglycémies répétées.
Facteurs de risques du diabète gestationnel
Depuis 2010, en France, le dépistage du diabète gestationnel se concentre en priorité sur les femmes présentant des facteurs de risques.
L’âge de la mère
Parmi les facteurs de risques de développement d’un diabète gestationnel, l’âge de la mère au moment de la grossesse peut jouer un rôle important. On constate en effet une plus forte incidence chez les mères âgées de 35 ans et plus lors de leur grossesse. En 2021, près de 25 % des femmes enceintes avaient plus de 35 ans, soit 4% de plus qu’en 2016.
Lire aussi: Diabète infantile : les signes à surveiller
Le poids de la femme avant sa grossesse
Le poids, et plus exactement son IMC (indice de masse corporelle), joue également un rôle dans le développement d’un diabète gestationnel. L’IMC est calculé en faisant le calcul suivant : le poids en kilogrammes, divisé par la taille multipliée par la taille en mètre. On obtient alors un chiffre permettant d’évaluer un état allant de la maigreur à l’obésité sévère. Par exemple, si une femme pèse 80 kg et mesure 1,60 m, son IMC se calcule ainsi : 80 / 1,6 x 1,6 soit 80 / 2,56 soit 31,2. Elle est donc en situation d’obésité modérée (voir le schéma des valeurs d’IMC). On constate que les femmes ayant un IMC de plus de 25, valeur à laquelle commence le surpoids, ont plus de risques de développer un diabète gestationnel.
Antécédents familiaux et personnels
Si une personne a développé un diabète de type 2 dans la famille proche de la femme enceinte, elle a également plus de risques de déclencher un diabète gestationnel. Ce risque se situe essentiellement au sein des membres de la famille au premier degré, c’est-à-dire ses parents, ses frères ou sœurs. Les femmes ayant déjà développé un diabète gestationnel lors d’une précédente grossesse ont un risque élevé de déclencher le même type de diabète lors des grossesses suivantes. L’évaluation de ce risque varie selon les études de 30 à 84 %, d’après le site de l’Assurance maladie. Enfin, les femmes ayant donné naissance à un enfant de 4 kilos ou plus ont également plus de risques de développer un diabète gestationnel lors d’une grossesse ultérieure.
Autres facteurs
Si la femme enceinte ne présente pas au moins un de ces facteurs de risques, on recherchera un diabète gestationnel seulement en cas d’hydramnios, qui désigne une quantité trop importante de liquide amniotique, ou de biométries fœtales (mesures de la dimension du fœtus) supérieures ou égales au 97e percentile. Il est à noter qu’une jeune femme qui n’est ni en situation d’obésité ni en surpoids et avec une bonne hygiène de vie peut développer un diabète gestationnel. Il peut s’agir d’un dérèglement hormonal favorisé par certains facteurs et parfois inévitable.
Risques et complications du diabète gestationnel
Les risques pour la mère et pour l’enfant se situent essentiellement dans la période périnatale, c’est-à-dire pendant la grossesse et après l’accouchement.
Pour la mère
La complication la plus grave est la survenue d’une pré-éclampsie (ou toxémie gravidique). Il s’agit d’un dysfonctionnement du placenta qui associe une hypertension artérielle, une prise de poids, des œdèmes et la présence de protéines dans les urines. D’autres risques existent, que ce soit pendant la grossesse ou après :
Lire aussi: Diabète gestationnel : que manger ?
- Accouchement par césarienne ;
- Accouchement prématuré ;
- Risque de développer un diabète de type 2 après la grossesse, même des années plus tard. Une mère ayant développé un diabète gestationnel a en effet 7 fois plus de risques de développer un diabète de type 2 ;
- Risque accru de maladies cardiovasculaires.
Pour l’enfant
Le glucose en excès chez la mère est transmis au fœtus en surplus. Cette réserve calorique excédentaire est stockée dans les organes de l’enfant. Le poids et la croissance de l’enfant à naître sont alors excessifs. La macrosomie, qui désigne un poids à la naissance supérieur à 4 kg, peut entraîner un accouchement difficile, et des complications pour l’enfant comme :
- Une détresse respiratoire ;
- Une dystocie des épaules, liée à un poids trop élevé du bébé : l’épaule du fœtus se loge contre l’os pubien ou le sacrum de la mère, le bloque dans le canal vaginal ;
- Une hypoglycémie néonatale ;
- Un risque de développer plus tard un diabète de type 2.
Traitements du diabète gestationnel
Les clefs d'un traitement réussi s'appuient sur un dispositif qui comprend :
- La motivation de la femme enceinte ;
- Son autosurveillance glycémique régulière ;
- Des mesures hygiéno-diététiques ;
- Le suivi de l’évolution de la grossesse et du diabète gestationnel par un professionnel de santé.
Autosurveillance glycémique et prise en charge diététique
Il est recommandé pour la femme enceinte de pratiquer l’autosurveillance glycémique, 4 à 6 fois par jour. L’objectif est de garder une glycémie à un taux acceptable, soit inférieur ou égal à 0.95g/L à jeun et inférieur à 1,20 g/L deux heures après le début du repas. Lorsque ces résultats cibles sont dépassés de façon répétées, une prescription pour un traitement par insuline est effectuée sans tarder par le professionnel de santé qui suit la future maman afin de réguler au mieux la glycémie. Le premier traitement est la prise en charge diététique avec la mise en place d’une alimentation adaptée et le contrôle du poids :
- Équilibre alimentaire : par rapport à une grossesse habituelle, les besoins nutritionnels, qui sont déterminés en fonction du poids, de la taille et de l’activité physique de la maman, ne nécessitent pas de modifications. Les objectifs de prise de poids sont également contrôlés dans les mêmes conditions qu’une grossesse classique ;
- Repas fractionnés : répartition de la prise des glucides au cours de la journée (3 repas, 2 collations) ;
- Calcul de la ration calorique adaptée à chaque femme ;
- Privilégier les fibres qui ralentissent l’absorption des glucides et donc le pic d’hyperglycémie post-prandiale en mangeant suffisamment de légumes et de fruits.
Activité physique
En dehors de contre-indications médicales, l’activité physique régulière et adaptée au profil de la femme enceinte est recommandée dans le cas d’un diabète gestationnel ou d’une grossesse avec un diabète. Manger sainement et équilibré ne veut pas dire se priver et doit rester un plaisir. Toutefois, cela demande une certaine rigueur au niveau de la composition et du rythme des repas. Par ailleurs, en l’absence de contre-indications, une activité physique régulière est également recommandée (30 minutes, 3 à 5 fois par semaine) : gym douce, aquagym, vélo d’appartement, natation et bien sûr marche… Le tout est d’éviter les secousses et les sports à risque de chute.
Traitement par insuline
L'insuline est réservée aux femmes pour qui les mesures hygiéno-diététiques ne suffisent pas pour atteindre l’équilibre glycémique. Les antidiabétiques oraux sont contre-indiqués pour la femme enceinte. Des injections d’insuline rapide de type “analogues rapides” peuvent être prescrites, de même que des insulines lentes, si nécessaire. Une éducation nutritionnelle thérapeutiques peut être proposée.
Autosurveillance glycémique : un pilier du traitement
L'autosurveillance glycémique est essentielle pour gérer efficacement le diabète gestationnel. Elle permet aux femmes enceintes de surveiller leur taux de glucose sanguin à domicile et d'ajuster leur régime alimentaire, leur activité physique et leur traitement en conséquence. La fréquence de l'autosurveillance glycémique est généralement de 4 à 6 fois par jour, comme mentionné précédemment.
Les objectifs de l'autosurveillance glycémique
L'objectif principal de l'autosurveillance glycémique est de maintenir la glycémie dans une fourchette cible spécifique, généralement inférieure ou égale à 0,95 g/L à jeun et inférieure à 1,20 g/L deux heures après le début du repas. Le maintien de ces niveaux aide à réduire les risques de complications pour la mère et l'enfant.
Technologies modernes d'autosurveillance
Depuis 3 ans, nous assistons à une véritable révolution dans l’autosurveillance glycémique du diabète de type 1. Le FreeStyle® Libre 1 (FSL1) est le premier capteur de glucose pris en charge par l’Assurance maladie en France, pour les patients diabétiques de type 1 et 2 traités par au moins trois injections quotidiennes d’insuline. Il est aujourd’hui le plus utilisé et près de 300 000 patients en sont utilisateurs. Les autres capteurs sont remboursés dans des indications plus restreintes : diabète de type 1 avec HbA1c ≥ 8 % ou hypoglycémies sévères ayant nécessité des interventions de professionnels. Le capteur Dexcom G6®, utilisé sous multi-injections ou pompe à insuline, transmet les données à un récepteur, une pompe ou une application téléphone ; sa calibration est optionnelle.
La MCG estime la glycémie à partir du glucose interstitiel. La comparaison de glycémies capillaires avec les valeurs de scans (FSL1) concomitants en vie réelle montre, hors grossesse, une petite sous-estimation du FSL1 avant et après les repas (9). Ceci pourrait conduire à des réductions inappropriées des doses d’insuline ou à une action préventive ou curative excessive en l’absence d’hypoglycémie réelle chez les femmes enceintes avec objectif glycémique bas. De plus, un décalage temporel est décrit entre les deux systèmes de mesure lors des variations glycémiques. Du glucose marqué administré IV à des patients diabétiques de type 1 est retrouvé avec un délai de 7 minutes (5-10) en interstitiel (9). En vie réelle, ce décalage, probablement minimisé par un algorithme complexe, se manifeste plus ou moins en postprandial mais peut entraîner un retard de “remontée” de la mesure interstitielle par rapport à la valeur capillaire après “resucrage” d’une hypoglycémie (9).
Peu d’études ont évalué la fiabilité des mesures interstitielles pendant la grossesse (12). Les femmes diabétiques utilisent ces systèmes de MCG et continuent de les utiliser pendant la grossesse. Leur fiabilité dans les valeurs basses visées au cours de la grossesse peut être questionnée. La concordance clinique du FSL1 versus glycémies capillaires a été analysée durant la grossesse chez 74 femmes diabétiques : 99,8 % des valeurs étaient dans la zone A et B de la grille de Clarkes, témoignant de corrélation acceptable et 88,1 % dans la zone A de bonne corrélation clinique (13). Cette performance est similaire à celle observée en dehors de la grossesse, soit 99,7 % sont dans les zones A et B et 86,7 % dans la zone A (14).
L’essai contrôlé international multicentrique CONCEPTT (CGM in women with Type 1 diabetes in pregnancy trial) a inclus 325 patientes diabétiques de type 1 entre 2013 et 2016 (15). Sous pompe ou multi-injections, toutes utilisaient une autosurveillance capillaire ; la moitié a bénéficié d’une MCG additionnelle (MiniMed Minilink® ou Guardian REAL-Time® couplé ou non à une pompe, avec ou sans arrêt prédictif). À 6 mois, est observé un bénéfice modeste, mais réel sur l’HbA1c (-0,19 % ; p = 0,002) chez les femmes enceintes, non significatif chez les femmes préparant ou démarrant (n = 34) une grossesse.
La sous-estimation des glycémies par le FSL1 retrouvée dans la population de patients diabétiques (9) est-elle retrouvée au cours de la grossesse diabétique ? 9 ans et à différents trimestres de la grossesse, ont accepté de doubler les glycémies capillaires de scans sur la durée d’un à deux capteurs FSL1 (16). L’HbA1c était autour de 6,05 % et la moyenne glycémique avant inclusion de 111 mg/dl. La concordance entre les deux systèmes de mesure, capillaire versus FSL1, analysée par la grille d’erreur de Parke’s, montre 99 % des valeurs dans la zone A et B, tous résultats confondus (pré et postprandial). La répartition dans les zones A (74 %) et B (25 %) est un peu moins bonne que dans les études publiées durant (14) ou hors (11) grossesse. Dans ce travail en vie réelle, les femmes utilisaient leur propre lecteur de glycémie sans autre standardisation.
Des seuils cliniquement pertinents, au-delà et en deçà desquels la décision prise (resucrage, modification de la dose d’insuline) serait différente, ont été définis autour des objectifs glycémiques. La concordance de la prise de décision sur la glycémie capillaire versus glucose interstitiel, selon les moments de la journée, se situe entre 65 et 75 %, un peu meilleure en préprandial sans surprise (Tab. Le capteur Dexcom G6® est remboursé depuis peu en France, sous certaines conditions, dans le diabète de type 1. 10 jours. Cette étude pilote a inclus 32 patientes avec des caractéristiques similaires aux patientes de l’étude FSL1 (17). L’HbA1c moyenne était à 6,1 % ± 1,2. La majorité (81,3 %) était sous insuline, toutes au second ou troisième trimestre de la grossesse. Les données du capteur ont été comparées à la glycémie veineuse mesurée toutes les 30 minutes pendant 6 heures à J2 et J7 du capteur. La fiabilité en fonction du site d’insertion du capteur exprimée par le MARD était, tous sites confondus, de 10,3 %, un peu meilleur (8,7 %) à l’arrière du bras versus 11,2 et 11,5 % respectivement sur le haut de la fesse et l’abdomen. Le MARD des données dans la cible 70-180 mg/dl était de 10,2 %.
La mesure de l’HbA1c au cours de la grossesse n’est pas conseillée plus d’une fois par mois par l’ADA. Les recommandations, chez tout patient diabétique de type 1 ou 2 avec objectif de normoglycémie, de viser plus de 70 % dans la cible (TIR > 70 %) sans dépasser 4 % du temps sous la cible (TBR < 4 %), sont les mêmes durant la grossesse. Le temps en dessus de la cible (time above the range, TAR) en découle. C’est la cible fixée pour la grossesse qui est plus étroite : 63-140 mg/dl versus 70-180 mg/dl (7). La considération des TIR, TBR, TAR, bien que nécessaire, est insuffisante pour évaluer et ajuster le traitement au cours du suivi de la grossesse. Les capteurs de glucose sont l’un des composants des systèmes de contrôle glycémique par boucle fermée. 16 femmes diabétiques de type 1 entre 8 et 24 semaines d’aménorrhée (19). Les résultats glycémiques sous boucle fermée hybride versus boucle ouverte ont été analysés en crossover. Sous boucle fermée, le TIR était amélioré de 10 % sur l’ensemble du nycthémère (p < 0,001) et 15 % la nuit ; il était ainsi de 56,8 versus 66,3 % (p < 0,001) pour une cible 63-140 mg/dl. La moyenne glycémique était respectivement à 137 versus 128 mg/dl (p < 0,001).
Prévention du diabète gestationnel
La grande majorité des diabètes gestationnels ne vont pas se compliquer car ils vont très bien répondre à l’association de modifications nutritionnelles et d’une activité physique adaptée.
Soutien et ressources
Si vous recherchez du soutien, n’hésitez pas à vous rapprocher de la Fédération, présente pour vous accompagner et vous soutenir, dans toutes les étapes de votre vie de femme. Différentes actions sont mises en place pour vous aider :
- Notre programme d’accueil spécial diabète gestationnel ;
- La Ligne Écoute Solidaire ;
- Nos programmes Slow Diabète ;
- Des associations locales au plus près de chez vous.
Pour en savoir plus :
- Découvrez dans notre numéro 362 de notre dernier magazine équilibre notre question diététique : « Que manger en cas de diabète gestationnel ».
- Découvrez dans le numéro 356 de notre magazine équilibre notre rubrique « Bien se nourrir », dédiée au diabète gestationnel.
- Si vous souhaitez vous abonner à notre magazine équilibre : Je m'abonne à équilibre
Pour des questions liées à la grossesse chez la femme qui se sait diabétique, consultez la page sur la grossesse de la femme diabétique.
Impact du microbiote intestinal
Une équipe israélienne a rapporté, le 10 janvier 2023 dans la revue Gut, des résultats obtenus à partir d’une grande cohorte prospective composée de 394 femmes. Elle montre que le diabète gestationnel s’accompagne, dès le premier trimestre de la grossesse, de modifications significatives de la composition du microbiote, ce que l’on appelait jadis la flore bactérienne intestinale. Yishay Pinto, Omry Koren et leurs collègues de la faculté de médecine de l’université Bar-Ilan (Safed) ont suivi une cohorte de 394 femmes, âgées de 18 à 40 ans, pendant le premier trimestre de grossesse. Parmi les 394 femmes enceintes incluses dans cette étude, 44 (11%) ont développé un DG, diagnostiqué sur la base des résultats d’une hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) au cours du deuxième trimestre de grossesse.
Les chercheurs ont évalué la composition du microbiote intestinal, le taux d’acides gras à chaîne courte (AGCC), sachant que ceux-ci sont produits par la fermentation des fibres alimentaires par les bactéries intestinales. Il s’avère que des taux sanguins élevés des cytokines (en l’occurrence les interleukines IL-4, IL-6, IL-8, le GM-CSF et le TNF) ont été détectés chez le groupe des femmes avec DG. En revanche, il n’a pas été observé d’augmentation des taux de leptine (hormone pouvant jouer un rôle dans le métabolisme glucidique pendant la grossesse) et d’insuline. Il apparaît que les taux de deux AGCC dits ramifiés, l’isovalérate et l’isobutyrate, sont significativement diminués dans le groupe des femmes ayant développé un diabète gestationnel. Ces AGCC ramifiés résultent de la fermentation bactérienne d’acides aminés branchés, caractérisés par leurs chaînes ramifiées, générés à partir de protéines non digérées atteignant le côlon. Les chercheurs ont déterminé, pendant le premier trimestre de la grossesse, la composition du microbiote intestinal chez les femmes qui ont développé un DG et chez celles qui n’ont pas présenté ce trouble plus tard.
Après sept jours, la composition du microbiote des souris ayant reçu une transplantation fécale de femmes avec DG différait significativement de celles qui n’avaient pas été transplantées. La souche Prevotella copri, connue pour jouer un rôle positif dans l’homéostasie glucidique et qui avait été trouvée négativement associée chez les femmes avec DG, était également moins abondante chez les souris qui avaient reçu une greffe de microbiote fécal de femmes avec DG. Les analyses sanguines ont montré que les souris transplantées avec le microbiote provenant de femmes avec DG présentent une intolérance au glucose après hyperglycémie provoquée par voie intra-péritonéale. Enfin, ces mêmes souris avaient des taux sanguins élevés en IL-6, à l’instar de ce qu’on observe chez les femmes avec DG. Ces taux élevés d’IL-6 sont sans doute en rapport avec la dysbiose, autrement dit avec les perturbations du microbiote bactérien.
Ce n’est pas la première fois que l’on observe un taux élevé de cytokines pro-inflammatoires, en l’occurrence d’interleukine-6 (IL-6) au cours de la grossesse chez des femmes présentant un diabète gestationnel. Cela dit, la grande majorité de ces études portait sur des femmes au deuxième ou troisième trimestre de grossesse, de même qu’après connaissance du diagnostic de DG. En résumé, le diabète gestationnel serait associé à une inflammation induite par le microbiote. Son début s’accompagnerait, dès le premier trimestre de la grossesse, d’une signature bactérienne et de la présence de biomarqueurs inflammatoires. Reste cependant à déterminer si la dysbiose est la cause ou la conséquence du DG. En effet, le diabète gestationnel est-il véritablement causé par un déséquilibre de la flore intestinale bactérienne ou par les métabolites dérivés du microbiote, c’est-à-dire les substances synthétisées par certaines bactéries intestinales ?
Publiée en juin 2022 dans la revue en ligne Scientific Reports, une étude italienne a rapporté une prédominance de certaines espèces fungiques potentiellement dotées d’effets inflammatoires chez les femmes avec DG, par rapport aux femmes enceintes avec une glycémie normale. Les espèces fongiques Kluyveromyces, Metschnikowia et Pichia ont été trouvées à une plus grande fréquence chez les femmes avec diabète gestationnel. Certaines interactions complexes entre bactéries et champignons s’en trouvent modifiées. Quoi qu’il en soit, ce travail des chercheurs israéliens ouvre une piste de recherche vers une détection plus précoce du diabète gestationnel et donc sur une prise en charge thérapeutique plus rapide, voire possiblement sur les moyens d’interrompre sa progression.
tags: #diabète #gestationnel #autosurveillance #glycémique #début