Dépression pendant la grossesse : Comment la dopamine, la sérotonine et la barrière placentaire influencent votre bébé

La grossesse est une période de transformation profonde dans la vie d'une femme, marquée par des changements physiques et psychiques considérables. Si elle est socialement perçue comme un événement heureux, elle représente également une épreuve physique et psychologique importante. Il existe un continuum entre les manifestations psychiques normales liées à ces mutations et les manifestations pathologiques. La grossesse est ainsi une période à haut risque psychiatrique, avec une prévalence des troubles psychiatriques s'élevant de 15 à 29 %. Malheureusement, seules 5 à 14 % des femmes reçoivent un traitement pour ces troubles.

Les Bouleversements Psychiques et Hormonaux de la Grossesse

Lors de la grossesse, la femme traverse une période marquée par des bouleversements somatiques, hormonaux, psychologiques, familiaux et sociaux. Son corps et son psychisme doivent s'adapter à ces remaniements. Le processus psychoaffectif qui mène à l'état d'être mère, la maternalité, est favorisé par la "transparence psychique", qui permet à la mère d'être à l'écoute de sa propre histoire infantile. Des conflits anciens émergent à sa conscience, sont réactualisés pour être réaménagés. De fille, la femme va devenir mère. C'est à ce moment de vulnérabilité particulière que des traumatismes et des deuils passés peuvent resurgir.

Tout d'abord, le vécu concernant l'état de grossesse est au premier plan, avec un sentiment fréquent de plénitude et de toute-puissance. Puis, progressivement, des représentations concernant l'enfant à venir se construisent, et l'enfant réel commence à être appréhendé lors des échographies. Ce mouvement de maturation s'exprime par des manifestations psychiques parfois intriquées avec des manifestations somatiques. Tout cela est nécessaire et normal afin que la future mère s'adapte à sa nouvelle fonction.

Au cours du premier trimestre, les femmes présentent des nausées et des vomissements dans 50 % des cas, sans retentissement sur leur état général. Sont incriminés principalement des facteurs hormonaux. Le lien de causalité entre la présence d'une pathologie psychiatrique et les vomissements gravidiques n'est pas formellement démontré. Les craintes sont fréquemment centrées sur la grossesse et peuvent concerner les changements corporels, une malformation fœtale, l'accouchement ou l'aptitude à s'occuper de l'enfant. Le phénomène de transparence psychique durant la grossesse peut favoriser la réactivation de traumatismes anciens et ainsi réactualiser des symptômes de stress post-traumatique.

Dépression Anténatale : Une Réalité Fréquente

La dépression anténatale touche environ 10 à 20 % des femmes enceintes. Elle est le plus souvent d'intensité légère ou moyenne. La dépression anténatale peut être à l'origine d'une dépression post-natale. La survenue d'une grossesse chez une femme avec un trouble psychotique chronique impose une surveillance stricte à la fois somatique et psychique. En effet, ces grossesses sont à risque du fait, parfois, du peu d'observance aux suivis nécessaires, de la prise (ou d'un arrêt imprévu) de médicaments antipsychotiques, de l'existence d'addictions multiples, de conditions de vie précaires.

Le déni de grossesse concerne environ 3 femmes enceintes sur 1 000. Il se définit comme la non-conscience involontaire de son propre état de grossesse. Le déni peut être partiel (à partir de 22 SA) ou total (jusqu'à l'accouchement). Il s'accompagne de peu ou pas de changements corporels habituels d'une grossesse. La survenue d'une grossesse chez une personne avec un trouble lié à l'usage de l'alcool ou de substances est à haut risque. Tous les types de produits utilisés franchissent la barrière hématoplacentaire, avec un risque de toxicité pour l'embryon puis le fœtus. La consommation est souvent difficile à évaluer car fréquemment minorée par les personnes. Outre le produit, d'autres éléments représentent des facteurs de gravité lors d'une grossesse : survenue accidentelle, découverte tardive, consultations obstétricales absentes ou irrégulières. Il faut rechercher des antécédents de grossesses compliquées, des infections associées (VHB, VHC, VIH). Les conditions de vie sont souvent précaires, conjuguant isolement et marginalisation. La consommation de toxiques est cause de certaines complications obstétricales : avortement spontané et accouchement prématuré, retard de croissance intra-utérin, mort périnatale.

L'Accouchement et le Post-Partum : Des Périodes de Vulnérabilité

L'accouchement est un événement fondateur dans la vie d'un parent avec son enfant. Le vécu de vulnérabilité, de perte de contrôle ou la perception par la femme de complications obstétricales avec un sentiment de mort imminente pour elle-même ou son enfant peuvent induire des symptômes de trouble de stress aigu, voire des troubles de stress post-traumatique. Au moment de la naissance, la mère est dans un état psychique particulier, appelé préoccupation maternelle primaire : son attention s'oriente vers le nouveau-né, ce qui facilite les soins tant physiques qu'affectifs. La première rencontre avec le nouveau-né est le moment où se confronte l'enfant imaginaire, fantasmatique, avec l'enfant réel. Les interactions témoignent d'échanges complexes entre le nouveau-né et ses parents. Elles sont comportementales et affectives, imaginaires et fantasmatiques. Elles sont réciproques et le nourrisson lui-même agit sur ses parents du fait de compétences propres.

Jusqu'à 80 % des accouchées présentent un blues du post-partum. Il apparaît entre le deuxième et le cinquième jour, avec un pic au troisième jour, contemporain de la montée de lait. Il est spontanément résolutif en quatre à dix jours. Les manifestations sont à type de labilité émotionnelle, d'hyperesthésie affective et de pleurs. On retrouve un sentiment d'incapacité à s'occuper de son enfant, le sentiment d'être délaissée. Il s'agit d'un processus adaptatif physiologique qui permet à la mère d'acquérir une sensibilité et une réactivité particulières à l'égard du nouveau-né. Il est utile à l'établissement du lien mère-enfant. Il faut bien repérer les signes inhabituels, traduisant un processus plus pathologique. Les symptômes anxieux peuvent être isolés ou associés à d'autres entités cliniques du post-partum. Ils peuvent aussi être l'expression de troubles anxieux préexistants. Les phobies d'impulsion au cours du post-partum sont des angoisses de passage à l'acte à l'égard du nourrisson qui peuvent aller jusqu'à la phobie d'infanticide. Les symptômes ne présentent pas de spécificité si ce n'est leur contexte d'apparition. L'état de stress post-traumatique a des effets négatifs directs sur le système de valeurs de la femme (altération du sentiment de sécurité, d'humanité, de contrôle sur les actions entreprises, d'estime de soi).

Les troubles de l'humeur touchent 15 % des mères dans la période du post-partum. Souvent, il s'agit du premier épisode dépressif. Ce sont en majorité des dépressions d'intensité légère à modérée sans symptôme psychotique. Le diagnostic de dépression du post-partum peut être envisagé soit en cas de prolongation des symptômes du baby blues au-delà de dix jours, soit dans l'année suivant l'accouchement, le plus souvent dans les trois à six semaines. Leur durée varie de plusieurs semaines à plus d'un an. La dépression du post-partum est marquée par une humeur triste, une irritabilité, une asthénie importante, une anxiété s'exprimant parfois sous la forme de phobies d'impulsion. Le sentiment d'incapacité et les auto-accusations concernent la fonction maternelle et tout particulièrement les soins à l'enfant. Ces troubles sont souvent minimisés, voire dissimulés à l'entourage par la femme par crainte d'être jugée. Ils s'expriment parfois de façon indirecte par le biais de plaintes somatiques, de craintes excessives à propos de la santé de l'enfant amenant à des consultations pédiatriques répétées. Ils peuvent aussi se manifester par des troubles fonctionnels précoces du nourrisson (sommeil, alimentation…) ou encore des coliques, des pleurs fréquents. Ils peuvent, enfin, être révélés par des troubles des interactions mère-enfant. En effet, ce mal-être retentit sur la relation mère-enfant. Les interactions sont perturbées tant au niveau quantitatif que qualitatif et il convient de s'assurer de la qualité des interactions précoces mère-enfant, et du développement psychomoteur du nourrisson. En effet, un tableau dépressif peut conduire les personnes en charge de l'enfant à se montrer moins réactives, moins « répondantes », moins sensibles, moins rapides dans leurs réponses et moins engagées par la voix, le comportement. Des moments de sollicitude anxieuse démesurée peuvent alterner avec une indisponibilité totale à l'égard de l'enfant, voire, par exemple, une intolérance aux pleurs. Les angoisses de mort sont massives et concernent l'enfant, la mère elle-même.

Les symptômes sont ceux d'un épisode maniaque classique avec des symptômes plus fréquents de confusion, de bizarrerie, des caractéristiques mixtes ou psychotiques (mécanismes polymorphes, thématiques centrées sur la grossesse, la naissance, l'enfant ou le couple). Bien que rares, ces épisodes ont une fréquence supérieure dans les quatre semaines suivant l'accouchement par rapport à toute autre période de la vie d'une femme. Il s'agit d'un état délirant aigu associé à des troubles thymiques et des éléments confusionnels. Il concerne 1 ou 2 naissances pour 1 000 et débute le plus souvent de façon brutale, dans les quatre premières semaines après l'accouchement, avec un pic de fréquence entre trois et dix jours. Elle est parfois précédée de prodromes à type de crises de larmes, ruminations anxieuses, insomnie avec agitation, sentiment d'étrangeté, doutes sur la naissance et l'intégrité corporelle, désintérêt progressif à l'égard de l'enfant. À la phase d'état, le tableau est polymorphe. Les manifestations thymiques sont marquées par une vraie labilité émotionnelle, avec alternance de phases mélancoliques et de phases maniaques avec excitation. Les idées délirantes sont de mécanisme polymorphe et leur thématique est centrée sur la maternité, l'accouchement, le nouveau-né ou encore le conjoint. La confusion associe une désorientation temporo-spatiale, des perturbations du rythme veille-sommeil. L'anxiété est importante, avec un sentiment de dépersonnalisation, parfois des angoisses de mort. L'enfant est souvent perçu comme persécuteur. La mère est dans l'incapacité de s'en occuper. Les diagnostics différentiels sont principalement la thrombophlébite cérébrale, la rétention placentaire, les infections, la prise de toxiques. L'évolution est résolutive, sans séquelles, en quelques semaines à quelques mois, dans 20 à 50 % des cas.

Le post-partum est une période à risque plus important de décompensation d'un trouble schizophrénique déjà connu ou d'un trouble de l'humeur. Ce risque augmente avec les accouchements ultérieurs. Les interruptions volontaires ou médicales de grossesse, une mort fœtale in utero au cours de la grossesse sont des événements qui peuvent prendre un caractère traumatique. Leur impact dépend de l'histoire maternelle. Il peut s'agir d'une dépression réactionnelle, souvent méconnue. Le sentiment de culpabilité maternelle est alors massif. Il favorise le risque de survenue d'une dépression lors d'une autre grossesse et retentit sur la façon dont est investi l'enfant à venir.

Facteurs de Risque et Prise en Charge

Certains facteurs prédisposent à un trouble psychique de la grossesse et du post-partum. Il s'agit de facteurs favorisants et de situations de vulnérabilité qui ne sont pas des facteurs de causalité directe. Les troubles psychiques de la grossesse et du post-partum sont étroitement corrélés avec des facteurs psychoaffectifs et des facteurs obstétricaux.

Lors des consultations de suivi de grossesse, il est nécessaire de prendre le temps d'informer mais aussi d'écouter attentivement la femme enceinte, le couple, afin d'appréhender leur situation dans sa globalité, c'est-à-dire selon ses aspects médico-psycho-sociaux. Il faut être soucieux de toute situation de vulnérabilité et de toute forme d'insécurité. Aussi, si la femme a un suivi en secteur spécialisé, la grossesse doit faire l'objet d'un projet thérapeutique, avec co-suivi régulier par des psychiatres, obstétriciens ou sages-femmes. La grossesse ne devrait être envisagée que lorsque la pathologie psychiatrique est équilibrée depuis plusieurs mois. Dans les cas spécifiques de patientes avec une addiction à un produit, l'évaluation peut être guidée par des outils dédiés (par exemple, l'outil RPIB, repérage précoce et intervention brève). Les femmes doivent être informées sur les risques de la prise de toxiques pendant la grossesse et en cas d'allaitement. Les premières rencontres doivent favoriser l'alliance thérapeutique. Il faut éviter toute culpabilisation et toute stigmatisation.

Ainsi, toute prescription de psychotropes pendant la grossesse implique de mettre en balance les bénéfices par rapport aux risques. Les risques sont tout autant ceux de l'exposition au traitement pour le fœtus que ceux de l'abstention thérapeutique. De façon générale, il est fortement recommandé de ne pas prescrire de psychotropes à une femme enceinte au cours du premier trimestre et de diminuer, voire d'arrêter, tout traitement juste avant l'accouchement. Quelques règles de prescription sont à respecter : le traitement doit être prescrit à posologie efficace ; les modifications pharmacocinétiques en cours de grossesse peuvent amener à augmenter la posologie ; l'arrêt brutal d'un traitement lors de la découverte d'une grossesse peut entraîner un sevrage ou la décompensation du trouble sous-jacent, avec un retentissement sur le déroulement de la grossesse. Au cours de l'allaitement ou du sevrage, il est fortement recommandé de ne pas prescrire de psychotropes. Lorsqu'une prescription médicamenteuse est requise chez une femme qui allaite, il faut tenir compte de l'exposition de l'enfant au médicament. Celle-ci dépend tout d'abord de la quantité de médicament présente dans le lait. L'exposition du nourrisson au médicament dépend aussi de ses capacités d'élimination (hépatique et rénale).

Pendant les périodes de la grossesse et du post-partum, du fait de l'état de « perméabilité psychique », l'abord psychothérapeutique tant préventif que curatif est d'une particulière efficacité. Les soins concernent d'une part la mère, d'autre part le lien mère-enfant et les relations père (autre parent)-mère-enfant. L'abord de la situation dans sa globalité implique des professionnels multiples dont la concertation et la coordination sont fondamentales. Il s'agit de soins organisés en réseau. Les conduites thérapeutiques pendant la grossesse sont essentiellement ambulatoires. Elles se font selon deux axes, psychothérapeutique et chimiothérapeutique.

Antidépresseurs et Grossesse : Une Analyse des Risques et Bénéfices

La prévalence des traitements antidépresseurs chez les femmes enceintes a augmenté ces dernières années. En France, l’étude Elfe a révélé qu’environ 12% des femmes enceintes ont déclaré une détresse psychologique anténatale (troubles dépressifs, anxieux, psychiques sévères, addiction et mésusages d’alcool ou de substances psychoactives). L’augmentation des prescriptions d’antidépresseurs durant la grossesse est constante au cours des dernières décennies. En Europe, le taux de prescription serait entre 2,3 et 3,3% pour les inhibiteurs de la sérotonine - classe d’antidépresseurs la plus prescrite durant cette période. Pour des questions de sécurité, environ la moitié des femmes arrêteraient leur traitement antidépresseur avant d’être enceinte ou au cours du premier trimestre.

Une méta-revue de 51 méta-analyses montre une augmentation du risque de malformations congénitales majeures, d’atteintes congénitales cardiaques, de naissance avant terme et d’hypertension pulmonaire persistante chez le nouveau-né exposé in utero antidépresseurs. L’augmentation du risque d’hémorragie post-partum, de décès à la naissance et d’atteintes du développement moteur et intellectuel est moins évidente avec les données actuellement disponibles. Le bénéfice de la prise d’antidépresseur durant la grossesse sur le risque de récidive de dépression après la grossesse n’est quant à lui pas clairement mis en évidence. Pour les auteurs, « ces résultats suggèrent que les antidépresseurs devraient être réservés à la femme souffrant de dépression en 2e ligne de traitement après la psychothérapie. Ce qui est en accord avec les recommandations. Le risque de malformations congénitales majeures pourrait être évité en respectant l’utilisation de la paroxétine et de la fluoxétine comme le préconisent les recommandations. »

Cette méta-revue a permis de mettre en évidence des données cohérentes concernant le risque pour le fœtus et le nouveau-né d’une exposition aux antidépresseurs durant la grossesse, avec un risque significativement augmenté :

De malformations congénitales majeures : inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, paroxétine, fluoxétine, aucune preuve pour la sertraline, 8 méta-analyses).
De malformations cardiaques congénitales : paroxétine, fluoxétine, sertraline.
De naissance prématurée (risque élevé de biais), tremblement, hypoglycémie, diminution des scores d’Apgar à 1 et 5 minutes, admission en unités de soins intensifs néonataux et hypertension pulmonaire persistante chez le nouveau-né.

Les données probantes étaient limitées (et à risque de biais) en ce qui concerne l'augmentation significative des risques d'hémorragie post-partum, la mortinatalité, les troubles du développement moteur et intellectuel. Des preuves non concluantes ont été obtenues pour une augmentation des risques d'avortement spontané, de faible poids à la naissance, de détresse respiratoire, de convulsions, de troubles alimentaires, et de risque ultérieur d'autisme en cas d'exposition précoce aux antidépresseurs. Aucune preuve d'augmentation des risques d'hypertension gestationnelle, de prééclampsie et d'un risque ultérieur de trouble déficitaire de l'attention/hyperactivité n’ont été mis en évidence. Une seule méta-analyse a évalué les bénéfices de la prise d’antidépresseurs durant la grossesse sur le risque de rechute de la dépression. Celle-ci montre une prévention des risques de rechute en cas de dépression sévère, mais avec un niveau de preuves limité.

ISRS et Développement Neurologique : Un Lien Possible avec le TSA ?

Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) traversent la barrière placentaire et sont retrouvés dans le liquide amniotique. Or, la sérotonine peut moduler nombre de processus du développement prénatal et post-natal parmi lesquels la division cellulaire, la migration neuronale, la différenciation cellulaire et la genèse des synapses. En bloquant le transport de la sérotonine, les ISRS favorisent l'accumulation de ce neurotransmetteur dans l'espace extracellulaire. Et il est prouvé que les taux de sérotonine (5-hydroxytriptamine) sont élevés dans les plaquettes des sujets souffrant de TSA (troubles du spectre autistique). La capacité du cerveau à synthétiser la sérotonine se développe de manière atypique chez les enfants soufrant de TSA et la protéine de liaison du récepteur 2A à la sérotonine est altérée dans le cortex cérébral de ces patients. Si le traitement est poursuivi jusqu'à l'accouchement, la survenue éventuelle de troubles néonatals transitoires sera prise en compte lors de l'examen du nouveau-né.

Opioïdes et Grossesse : Risques et Précautions

La prise d'opioïdes pendant la grossesse nécessite une attention particulière en raison des risques potentiels pour le fœtus et le nouveau-né.

Codéine : Les données concernant l'exposition à la codéine au premier trimestre ne montrent pas d'augmentation du risque de malformation, de prématurité ou de faible poids à la naissance. Une étude a soulevé la possibilité d'une faible augmentation des malformations cardiaques, mais ces données ne sont pas confirmées. À proximité du terme, il est conseillé de limiter la posologie et la durée de traitement en raison du risque de dépression respiratoire néonatale et de syndrome de sevrage.
Tramadol : Peu de données sont disponibles concernant le risque malformatif du tramadol, mais à ce jour, aucun élément inquiétant n'est publié. En cas de traitement prolongé jusqu'à l'accouchement, le tramadol peut entraîner une dépression respiratoire et un syndrome de sevrage néonatal.
Opium : Les données sont peu nombreuses, mais sans risque identifié en cas d'exposition en début de grossesse.
Morphine et dérivés : Aucun effet malformatif particulier de la morphine n'est apparu à ce jour. Le fentanyl, l'oxycodone et l'hydromorphone sont déconseillés durant la grossesse en raison de données insuffisantes sur le risque malformatif. Quel que soit l'opioïde prescrit, en cas de traitement prolongé et/ou de fortes doses jusqu'à l'accouchement, ils peuvent entraîner une dépression respiratoire et un syndrome de sevrage néonatal.

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Dépression pendant la grossesse : Dopamine, Sérotonine et Barrière Placentaire