Déchirure à l'accouchement : Causes surprenantes, astuces de prévention et soins essentiels

L'accouchement, un moment miraculeux, s'accompagne parfois de défis physiques, dont la déchirure périnéale, une préoccupation fréquente chez les nouvelles mamans. Selon la dernière Enquête nationale périnatale réalisée en 2016, la déchirure périnéale au moment de l'accouchement concerne six femmes sur dix.

Qu'est-ce qu'une déchirure périnéale ?

Une déchirure périnéale, ou déchirure vaginale, est une lésion des tissus du périnée qui survient lors de l'accouchement. Le périnée est la zone musculaire et tissulaire située entre le vagin et l’anus, particulièrement sollicitée lors de la naissance. Sous la pression exercée par la tête du bébé, les tissus peuvent subir une déchirure spontanée.

Il est important de distinguer la déchirure périnéale de l'épisiotomie. L'épisiotomie est une incision chirurgicale volontaire pratiquée par la sage-femme ou le gynécologue lorsqu'une déchirure compliquée s'annonce ou qu'il y a une indication médicale. Selon la même enquête de 2016, le taux d'épisiotomie en France est de 20%, un chiffre en nette diminution par rapport aux 27% de 2010. L'épisiotomie, autrefois réalisée de façon quasi systématique, est aujourd'hui justifiée par des critères médicaux ou fœtaux précis. Une épisiotomie bien réalisée avec la bonne indication est préférable à une déchirure partant dans tous les sens et difficile à suturer.

Types de déchirures périnéales

Divers types de blessures périnéales peuvent survenir lors de l’accouchement :

Déchirure du premier degré : Une légère déchirure de la peau ou du tissu vaginal. C'est la plus fréquente et elle concerne uniquement la peau et les muqueuses.
Déchirure du deuxième degré : Une déchirure qui atteint les muscles du périnée. Elle est considérée comme une déchirure complète.
Déchirure du troisième degré : Une blessure compliquée qui implique les muscles du périnée et le tissu qui entoure l'anus. On l'appelle désormais LOSA (lésions obstétricales du sphincter anal).
Déchirure du quatrième degré : Elle s'étend à travers le rectum.

Les déchirures de grade 1 et 2 n’atteignent que l’épithélium vaginal ou le noyau central du périnée. Les LOSA correspondent aux déchirures périnéales de grade 3 et 4 et atteignent les muscles sphinctériens anaux et/ou la muqueuse anale.

Causes des déchirures périnéales

Plusieurs facteurs peuvent contribuer à la survenue d'une déchirure périnéale :

Premier accouchement : La déchirure peut survenir lors du premier accouchement à cause de la rigidité accrue des tissus périnéaux. Les tissus sont alors moins habitués à s’étirer.
Poids du bébé : Le poids du bébé exerce une pression accrue sur le périnée. Il faut donc faire attention à son poids pendant la grossesse. Un bébé de poids supérieur à 4 kg augmente le risque.
Antécédents de déchirure : Les femmes ayant déjà subi une déchirure lors d'un accouchement précédent sont plus à risque d'en subir une autre. Une cicatrice vaginale (ancienne épisiotomie ou ancienne déchirure) peut également augmenter le risque.
Position du bébé : La position du bébé joue un rôle important pendant l’accouchement. Si son visage est dirigé vers le sacrum de la mère, le risque de déchirure augmente. Certaines positions du bébé lors de la naissance peuvent être défavorables.
Travail prolongé et poussée intense : Lors de l’accouchement, un travail prolongé et des efforts de poussée intense fragilisent le périnée et augmentent le risque de déchirure. Un bébé qui arrive "comme un boulet de canon" et qui ne laisse pas le temps au périnée de s'étirer progressivement peut aussi causer une déchirure.
Accouchement prématuré : En cas d’accouchement prématuré, les tissus du périnée sont moins matures et plus fragiles chez les bébés prématurés, le risque de déchirure peut être aussi imminent.
Utilisation d'instruments : Un recours à des instruments d'aide à l'accouchement (forceps, ventouses, spatules) peut augmenter le risque de déchirure.
Péridurale : Une péridurale trop fortement dosée empêchant de maîtriser sa poussée, entraînant des poussées trop fortes et mal dirigées peuvent venir endommager le périnée et le déchirer.
Facteurs individuels : L'élasticité naturelle de la peau et des tissus joue également un rôle essentiel.

Les facteurs de risque de LOSA ont été bien documentés. Le lien de causalité entre épisiotomie et LOSA fait aujourd’hui débat. En effet, on observe, parallèlement à la diminution du nombre d’épisiotomies, une petite augmentation de la fréquence de LOSA depuis la modification des recommandations souhaitant que l’épisiotomie ne soit réalisée qu’en cas de nécessité.

Prévention des déchirures périnéales

Bien qu'il n'existe aucun moyen de prévenir une déchirure ou une épisiotomie à l'accouchement avec une certitude absolue, plusieurs techniques peuvent aider à réduire le risque. Plusieurs techniques sont évoquées (massages, epi-no, exercices…) mais leur efficacité n'a jamais été démontrée scientifiquement.

Massage périnéal régulier : Pendant la grossesse, le massage périnéal peut aider à assouplir les tissus et à réduire le risque de déchirure. La plupart du temps, les femmes enceintes pratiquent le massage périnéal elles-mêmes, idéalement à partir de la 34e semaine de grossesse. Elles peuvent apprendre la technique auprès de leur professionnel de santé. Pour réaliser un massage périnéal efficace :
- Assurez-vous d'avoir les mains propres et les ongles courts pour éviter toute irritation.
- Installez-vous confortablement avec le dos soutenu ou allongez-vous sur le côté avec les genoux légèrement pliés.
- Utilisez une huile de massage, une crème hydratante ou de la vitamine E pour lubrifier vos doigts et la zone du périnée.
- Insérez doucement votre pouce ou vos doigts dans le vagin à environ 3 à 4 centimètres de profondeur.
- Exercez une pression douce vers le bas et sur les côtés pour étirer les tissus du périnée pendant environ 5 à 10 minutes.
Choisir les bonnes positions d'accouchement : La position adoptée par la future maman durant l’accouchement influence également le risque de déchirure périnéale. Accoucher sur le côté ou accroupie, serait plus favorable (lorsque c'est possible) pour préserver la souplesse du périnée.
- Accoucher sur le côté : cette position, également appelée position latérale, permet une ouverture naturelle du bassin et peut réduire la pression exercée sur le périnée. Elle peut être particulièrement utile si vous avez des douleurs dorsales pendant le travail.
- Accoucher à quatre pattes : la position à quatre pattes, où la femme est à genoux et se penche en avant, peut favoriser l'ouverture du bassin et permettre au bébé de descendre plus facilement dans le canal pelvien. Cette position peut également réduire la tension sur le périnée.
Communication ouverte avec le professionnel de santé : Une communication ouverte avec votre professionnel de santé pendant l'accouchement peut vous aider à discuter des options pour réduire le risque de déchirure, comme une épisiotomie contrôlée.
Renforcer le périnée grâce à des exercices ciblés : Des exercices spécifiques permettent de renforcer la tonicité des muscles du périnée. La pratique régulière d'exercices de Kegel, visant à tonifier les muscles du plancher pelvien, peut améliorer l'élasticité et la force des tissus périnéaux, les rendant moins susceptibles de se déchirer.
Suivre les conseils de l'équipe médicale : Lors d'un accouchement par voie basse, la sage-femme guide la poussée. Elle observe les signes précurseurs, au niveau du périnée, pour éviter une déchirure. Elle pourra accompagner la mère pour une poussée plus modérée ou encore retenir la tête fœtale.
Maintenir un poids corporel sain : Une prise de poids excessive pendant la grossesse peut exercer une pression supplémentaire sur le périnée.

Traitement et rétablissement après une déchirure périnéale

Les petites déchirures peuvent guérir naturellement sans nécessiter de traitement spécifique. Tandis que, les déchirures plus graves peuvent nécessiter des points de suture et un suivi médical attentif. Le rétablissement peut prendre quelques semaines et nécessiter des soins spécifiques.

Suture : Les déchirures du deuxième degré et plus sont généralement suturées avec des fils résorbables ou non résorbables. La déchirure du périnée doit être recousue minutieusement, et sous anesthésie locale ou péridurale pour vous éviter toute douleur. N'hésitez pas à signifier si vous avez mal pendant les soins ! La pose des points de suture ne dure que quelques minutes et favorise une cicatrisation efficace de la plaie.
Antalgiques : Des médicaments contre la douleur peuvent être prescrits. Pour favoriser la cicatrisation et éviter les douleurs, il est essentiel de prendre des antalgiques de façon systématique pendant 24 à 48h, il ne faut pas attendre d'avoir mal. L'application d'antalgiques locaux comme la glace fonctionne aussi très bien. Le bon tempo ? Dix minutes chaque heure. On peut aussi tamponner la cicatrice avec une crème anesthésiante puis, dès que cela ira mieux, on pourra en mettre à l'intérieur du vagin afin de désensibiliser la zone.
Antibiotiques : Des antibiotiques peuvent être prescrits pour prévenir les infections.
Conseils d'hygiène : Il est important de garder la zone propre et sèche pour favoriser la cicatrisation. Garder une hygiène soigneuse en rinçant délicatement la zone périnéale à l’eau claire après chaque passage aux toilettes, pour limiter les risques d'infection. Changer régulièrement de protection tant que la perte de sang liée à l’accouchement est encore présente.
Soins post-partum :
- Il est important de se reposer et de limiter les activités intenses pendant les premières semaines suivant l'accouchement. Durant les suites de couches, donnez-vous le temps de cicatriser et n'en faites pas trop. Éviter de porter des charges lourdes et de rester debout longtemps.
- L'application de glace peut aider à réduire la douleur et l'enflure.
- Les bains de siège tièdes peuvent soulager la douleur et favoriser la cicatrisation.
- Pratiquer des exercices comme celui de Kegel permet de renforcer les muscles du périnée pour aider à prévenir l'incontinence urinaire et fécale. En parallèle, la sage-femme conseille de mobiliser son périnée avec des "contractez, relâchez" car la contraction induit un apport veineux et le relâchement provoque un retour sanguin qui va apporter de bons nutriments à la zone du périnée et ainsi aider à la cicatrisation.
- "Interdiction de s'asseoir sur ses fesses ou le moins possible et privilégier la position demi-assise ou allongée pour ne pas comprimer la cicatrice, on privilégie la position demi-assise ou allongée mais pas assise ".
Conseils pour une meilleure cicatrisation :
- Éviter les vêtements serrés ou inconfortables pouvant provoquer une irritation.
- En parallèle, on consomme un maximum de fibres et on boit une eau riche en magnésium comme Hépar.
- Le périnée est un muscle recouvert par la muqueuse vaginale. Cette zone cicatrise très bien parce qu'il s'agit d'une zone humide très vascularisée.
- Quand on a mal, on a tendance à ne plus bouger or c'est très important pour mobiliser les tissus. Les fils se résorbent ou tombent généralement 15 jours à 3 semaines après l'accouchement.
- Aller à la selle en ayant une déchirure périnéale ne doit pas faire mal. Une douleur peut être le signe d'une fissure au niveau de l'anus, à vérifier avec la sage-femme. Pour éviter les douleurs en allant à la selle, il est recommandé de bien badigeonner la zone d'huile végétale ou de crème cicatrisante et d'aller à la selle le plus souvent possible.
Les bienfaits du miel médical Melicare pour la cicatrisation : Pour accélérer efficacement la guérison des tissus abîmés et soulager la jeune mère, le miel médical, tel que celui utilisé dans la gamme Melicare, est particulièrement efficace. Il accompagne la cicatrisation du périnée après une déchirure ou une épisiotomie. Ce produit naturel possède des propriétés antiseptiques, hydratantes et apaisantes, reconnues scientifiquement. Appliqué sur la plaie, le miel médical favorise la réduction rapide des inflammations et apaise les douleurs locales, tout en stimulant la régénération des tissus périnéaux.
Suivi médical : Des consultations de suivi avec un médecin ou une sage-femme sont nécessaires pour surveiller la cicatrisation et identifier d'éventuelles complications. La cicatrisation complète peut prendre plusieurs semaines, voire plusieurs mois.

Complications possibles et prise en charge

Bien que les désagréments immédiats soient généralement bénins et temporaires, le risque de complications est faible. Cependant, certaines complications peuvent survenir :

Incontinence anale : La LOSA est un facteur de risque reconnu d’incontinence anale après un accouchement par voie vaginale. La prévalence de l’incontinence anale augmente significativement après la ménopause dans ce contexte. La présence d’une incontinence anale à moyen ou long terme dépend également du grade de la LOSA. Une répétition de LOSA au cours des accouchements successifs augmenterait le risque d’incontinence anale à long terme.
Fistule ano-recto-vaginale : La découverte d’une fistule ano-recto-vaginale peut se faire soit fortuitement au cours d’une consultation systématique, soit devant une consultation pour perte de gaz par le vagin. En cas de suspicion de fistule ano-vaginale, les examens d’imagerie peuvent être pris à défaut en raison du trajet qui est court et direct. Dans ces conditions, l’examen clinique sous anesthésie générale reste à privilégier.

La prise en charge initiale de ces complications est identique quel que soit le diagnostic évoqué. Ainsi, une consultation spécialisée avec un interrogatoire complet doit être réalisée. Il est important de bien préciser les troubles et leur retentissement dans la vie quotidienne. Le praticien peut s’aider des scores d’incontinence et des scores de qualité de vie.

En cas de découverte d’une fistule ano-recto-vaginale, un traitement chirurgical est généralement recommandé à distance de l’épisode aigu. En l’absence de cicatrisation spontanée, il est recommandé d’effectuer une échographie des sphincters anaux. En cas de persistance d’une lésion sphinctérienne significative, l’intervention de Musset avec reconstruction sphinctérienne est recommandée. En l’absence de lésion sphinctérienne significative, un lambeau d’abaissement muqueux rectal peut être recommandé. L’échec du traitement chirurgical initial doit faire discuter la réalisation d’un lambeau de Martius.

Il n’y a pas de recommandation spécifique à la prise en charge de l’incontinence anale du postpartum. Les principes sont les mêmes que dans la prise en charge de l’incontinence anale tout venant, à la différence que le diagnostic est à ce moment-là posé précocement, et donc chez une femme jeune, généralement insérée dans la vie active. En cas d’incontinence anale, la première étape consiste à améliorer la consistance des selles (laxatifs de lest) et de favoriser la vidange rectale par un laxatif par voie rectale. Dans le cas de l’incontinence anale après LOSA, la sphinctéroplastie garde une place de choix, notamment chez les patientes ayant une incontinence fécale.

Grossesse ultérieure

Après une première LOSA, le risque de récidive au cours d’un futur accouchement est estimé entre 5,4 et 10,2 %. Certaines études rapportent un lien entre une première LOSA et un risque de récidive tandis qu’une méta-analyse conclut que le taux de récidive de LOSA est similaire au taux de premier épisode de LOSA.

Bien que la littérature actuelle ne permette pas de faire de recommandation stricte, l’orientation des modalités de l’accouchement est à diriger en fonction de l’estimation du risque de la femme de présenter une incontinence anale à distance de l’accouchement et en fonction du souhait de la femme elle-même en ce qui concerne l’accouchement. Une étude de 2013 a évalué les suites d’un accouchement par voie vaginale chez les femmes ayant eu une première LOSA mais ne souhaitant pas de césarienne. Dans cette étude, les auteurs mettaient en évidence un taux d’incontinence anale de 39,4 % dans la population.

Une récente étude randomisée contrôlée française rapporte que l’accouchement par césarienne ne protège pas du risque d’incontinence anale à 6 mois de l’accouchement par rapport à un accouchement par voie vaginale. Ces conclusions sont étayées par d’autres études observationnelles qui concluent que le risque d’incontinence anale n’est pas impacté par le mode d’accouchement.

La maladie de Crohn étant en elle-même un facteur de risque d’incontinence fécale et de LOSA, l’accouchement des femmes atteintes de cette maladie doit probablement être traité de manière spécifique. Une revue systématique de la littérature suggère que la césarienne soit systématiquement proposée aux patientes ayant une maladie inflammatoire chronique de l’intestin en cas de maladie de Crohn périnéale active ou avec une anastomose iléo-anale. Par ailleurs, le CNGOF publie dans ses recommandations que la maladie de Crohn sans lésion périnéale active n’est pas un facteur de risque de LOSA alors que la présence de lésions périanales est associée avec une augmentation du risque de LOSA de grade 4.

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Déchirure à l'accouchement : Causes, prévention et soins