L'accouchement par voie basse après une césarienne (AVAC) est une option possible pour de nombreuses femmes. Cependant, le déclenchement du travail après une césarienne soulève des questions importantes concernant les risques et les avantages potentiels. Cet article vise à explorer ces aspects afin de fournir aux femmes et aux professionnels de la santé les informations nécessaires pour prendre des décisions éclairées.
Introduction
Après une césarienne, de nombreuses femmes se demandent si un accouchement par voie basse est possible pour leurs grossesses futures. L'AVAC est une option envisageable dans de nombreux cas, mais elle nécessite une évaluation minutieuse des risques et des avantages, en particulier lorsque le déclenchement du travail est envisagé. Le déclenchement artificiel du travail reste une option raisonnable, mais le risque potentiel de rupture utérine qui y est associé doit être discuté avec la patiente.
Détermination du terme et conditions préalables au déclenchement
La réalisation d’une échographie du premier trimestre à 11 - 13 semaines d’aménorrhée (SA) permet une détermination précise du terme à partir de la mesure de la longueur crânio-caudale du fœtus. Il est possible de réaliser un déclenchement à partir de 41 SA + 0 jour, à condition que le col soit favorable, et d’en avoir informé la femme enceinte et obtenu son accord.
Conditions pour tenter un AVAC
Plusieurs conditions doivent être remplies pour envisager un AVAC. Il est essentiel d'avoir eu une seule césarienne antérieure, avec une incision utérine basse transverse. Un intervalle d'au moins un an entre la césarienne et la nouvelle grossesse est recommandé pour permettre une cicatrisation adéquate de l'utérus. De plus, il est préférable que le travail se déclenche spontanément et progresse naturellement.
- Si votre accouchement par césarienne date d’il y a au moins un an.
- Si vous n’avez eu qu’une seule césarienne dans votre vie.
- Si le travail se déclenche seul et avance naturellement.
Risques associés au déclenchement du travail après césarienne
Le risque le plus important associé au déclenchement du travail après une césarienne est la rupture utérine. La cicatrice utérine peut être plus fragile et susceptible de se rompre pendant le travail, en particulier si des agents de déclenchement comme l'ocytocine ou les prostaglandines sont utilisés.
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Rupture utérine
La rupture utérine est une complication grave qui peut entraîner une hémorragie sévère, une souffrance fœtale et, dans de rares cas, le décès de la mère ou du bébé. Le risque de rupture utérine est plus élevé chez les femmes ayant subi une césarienne antérieure, en particulier si le travail est déclenché. Ainsi, l’étude rapporte qu’une femme sur 200 a souffert d’une rupture utérine après un AVAC.
Risques liés aux méthodes de déclenchement
L’utilisation des prostaglandines E2 est préférable à l’utilisation de l’ocytocine pour le déclenchement du travail quand le col est immature. Le misoprostol (prostaglandine E1) et la mifépristone n’ont pas d’Autorisation de mise sur le marché (AMM) pour le déclenchement artificiel du travail. L’utilisation de la sonde de Foley n’est pas recommandée en routine dans le déclenchement artificiel du travail. en cas de déclenchement par les prostaglandines E2 en application vaginale, un monitorage fœtal continu doit être réalisé pendant au moins 2 heures. Chez les grandes multipares (≥ 5 accouchements antérieurs), le déclenchement du travail par l’ocytocine peut être associé à une augmentation du risque de rupture utérine.
Le déclenchement sur un utérus cicatriciel par gel de prostaglandines ou par ocytocine augmente les risques de rupture utérine. La pratique du déclenchement entraîne, dès le début du travail, la nécessité d’un monitorage fœtal continu, et généralement des contractions de forte intensité qui peuvent être plus douloureuses qu’un début de travail spontané.
Autres risques potentiels
Outre la rupture utérine, d'autres risques potentiels incluent :
- Hémorragie: Une hémorragie peut survenir en raison de la rupture utérine ou d'autres complications liées au travail et à l'accouchement.
- Infection: Une infection peut se développer après une césarienne ou un accouchement vaginal, en particulier si la rupture des membranes est prolongée.
- Nécessité d'une césarienne en urgence: Malgré la tentative d'AVAC, une césarienne en urgence peut être nécessaire si des complications surviennent pendant le travail.
- Complications pour le bébé: Le bébé peut souffrir de complications telles qu'un manque d'oxygène (hypoxie) ou des blessures liées à l'accouchement.
Avantages potentiels du déclenchement du travail après césarienne
Malgré les risques, le déclenchement du travail après une césarienne peut présenter certains avantages pour certaines femmes.
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Possibilité d'un accouchement vaginal
Le principal avantage est la possibilité de vivre un accouchement vaginal, ce qui peut être une expérience positive pour les femmes qui souhaitent éviter une autre césarienne. Accoucher par voie basse peut rester une grande frustration après un accouchement par césarienne, voire un sentiment de culpabilité. Et puis cette dernière comporte des risques. Si une voie basse est possible, pourquoi ne pas tenter ?
Réduction des complications liées à la césarienne itérative
Éviter une césarienne itérative peut réduire les risques associés à des interventions chirurgicales répétées, tels que les adhérences, les lésions organiques et les complications anesthésiques. À long terme, après deux, trois, voire davantage de césariennes, les risques liés à cette opération augmentent et contrebalancent nettement le bénéfice d’une césarienne programmée.
Récupération plus rapide
En général, les femmes qui accouchent par voie basse ont une récupération plus rapide que celles qui subissent une césarienne. Elles peuvent reprendre leurs activités normales plus rapidement et ont moins de douleurs post-partum.
Lien mère-enfant
Certaines études suggèrent que l'accouchement vaginal peut favoriser un meilleur lien mère-enfant en raison de la libération d'hormones pendant le travail et l'accouchement.
Facteurs à considérer avant de prendre une décision
Avant de décider de déclencher le travail après une césarienne, plusieurs facteurs doivent être pris en compte.
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Évaluation de la cicatrice utérine
Il est important d'évaluer la cicatrice utérine pour déterminer son épaisseur et sa solidité. Cependant, il est important de noter que « cet examen ne permet à ce jour d'apprécier la solidité de la cicatrice utérine ».
Raison de la césarienne précédente
La raison de la césarienne précédente est également importante. Si la césarienne a été pratiquée pour une raison non récurrente, comme une présentation en siège, les chances de succès d'un AVAC sont plus élevées. Par exemple, si votre premier accouchement s'est soldé par une "césarienne pour disproportion céphalo-pelvienne", vous vous demandez sans doute si un second bébé pourrait passer dans votre bassin, là où un premier s'est trouvé bloqué.
État de santé de la mère et du bébé
L'état de santé général de la mère et du bébé doit être pris en compte. Si la mère présente des complications médicales ou si le bébé présente des signes de détresse, une césarienne peut être la meilleure option.
Préférences de la mère
Les préférences de la mère doivent être respectées. Si une femme souhaite tenter un AVAC et comprend les risques associés, elle doit être soutenue dans sa décision. demande ou accord de la patiente, et information des modalités et des risques potentiels.
Gestion du travail et de l'accouchement
La gestion du travail et de l'accouchement après une césarienne nécessite une surveillance étroite.
Surveillance continue
Un monitorage fœtal continu est essentiel pour détecter tout signe de détresse fœtale ou de rupture utérine. La pratique du déclenchement entraîne, dès le début du travail, la nécessité d’un monitorage fœtal continu. Vous pourrez vous voir proposer un monitoring interne (capteur placé sur le muscle utérin, une fois la poche des eaux percée), ou un monitoring externe continu.
Équipe médicale expérimentée
L'accouchement doit être géré par une équipe médicale expérimentée dans la gestion des AVAC et capable d'intervenir rapidement en cas de complications. En premier lieu, vous ne devez tenter un AVAC qu'entourée d'une équipe médicale.
Préparation à une césarienne en urgence
Il est important d'être préparé à une césarienne en urgence si des complications surviennent pendant le travail.
Alternatives au déclenchement du travail
Dans certains cas, il peut être préférable d'attendre que le travail se déclenche spontanément plutôt que de le déclencher artificiellement.
Attente du travail spontané
Si la mère et le bébé sont en bonne santé, il peut être préférable d'attendre que le travail se déclenche spontanément. Cela peut réduire le risque de rupture utérine et d'autres complications.
Césarienne élective
Si les risques associés à un AVAC sont trop élevés, une césarienne élective peut être la meilleure option.
Rôle de l'information et du consentement éclairé
Il est essentiel que les femmes soient pleinement informées des risques et des avantages du déclenchement du travail après une césarienne. Elles doivent avoir la possibilité de poser des questions et de discuter de leurs préoccupations avec leur médecin ou leur sage-femme. La décision de déclencher le travail doit être prise en collaboration avec l'équipe médicale, en tenant compte des préférences de la mère et des facteurs médicaux pertinents.
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