Les calculs biliaires douloureux sont un problème courant pendant la grossesse, causant une douleur intense qui peut apparaître soudainement, augmenter et souvent irradier vers le dos. Bien que l'ablation chirurgicale de la vésicule biliaire (cholécystectomie) soit le traitement le plus efficace, la chirurgie pendant la grossesse est souvent redoutée et parfois retardée en raison des inquiétudes concernant la sécurité de la mère et du fœtus. Cet article vise à fournir une vue d'ensemble complète de la cholécystectomie pendant la grossesse, en examinant les directives actuelles, les risques et les avantages potentiels, et les considérations pour la gestion de la grossesse après la chirurgie.
Prévalence et gestion des calculs biliaires pendant la grossesse
Les directives actuelles recommandent la chirurgie pour la cholécystite aiguë pendant la grossesse, mais de nombreux patients et prestataires retardent encore la chirurgie. Une étude portant sur 6 390 femmes enceintes admises à l’hôpital pour cholécystite aiguë a révélé que seulement 38,2 % d’entre elles subissaient une intervention chirurgicale pour enlever leur vésicule biliaire, malgré les directives nationales. Cette étude a également révélé que les femmes enceintes atteintes de cholécystite qui ne subissaient pas de chirurgie de la vésicule biliaire étaient trois fois plus susceptibles de présenter des complications materno-fœtales que celles qui subissaient une chirurgie. Les complications materno-fœtales étudiées comprenaient une combinaison de mortinaissance, de faible croissance fœtale, d’avortement, d’accouchement prématuré, de césarienne, d’hémorragie obstétricale, de thromboembolie veineuse et d’infection intra-amniotique.
Il est important de noter que les données de l’étude n’expliquent pas exactement pourquoi ces complications sont survenues, mais indiquent simplement qu’elles étaient plus fréquentes chez les femmes dont les chirurgies ont été retardées, après avoir tenu compte des différences entre les groupes.
Les préoccupations et les croyances traditionnelles concernant la chirurgie pendant la grossesse
De nombreux médecins ne sont pas à l’aise de recommander une intervention chirurgicale pour les femmes enceintes. Classiquement, les médecins ont appris que la chirurgie doit être déconseillée au cours du premier et du troisième trimestre. Cependant, ces croyances sont basées sur des études de mauvaise qualité et dépassées.
La cholécystectomie laparoscopique : une approche sûre et efficace
La cholécystectomie laparoscopique est une technique mini-invasive qui consiste à pratiquer de petites incisions dans l’abdomen pour insérer une caméra et des instruments chirurgicaux. L’abdomen est gonflé avec un gaz pour permettre aux chirurgiens de visualiser plus facilement les organes et de pratiquer l’intervention. La vésicule biliaire est ensuite séparée du foie et retirée par l’une des petites incisions.
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Plus de 90 % des ablations de la vésicule biliaire sont réalisées par cœlioscopie. L’opération dure entre 45 minutes et 2 heures, selon l’état de la vésicule biliaire, du poids de la patiente et de toute opération abdominale antérieure. Les patientes sont généralement surveillées en salle de réveil et peuvent se lever le soir même de l’opération. La reprise de l’alimentation (boissons, puis aliments solides) se fait le soir ou le lendemain de l’opération. Les douches sont autorisées dès le lendemain, et il n’y a pas de régime alimentaire particulier à suivre.
Une méta-analyse a montré les bons résultats en termes de sécurité des cholécystectomies cœlioscopiques pendant la grossesse, mais les études colligées manquaient de puissance statistique du fait de faibles effectifs. Une étude observationnelle nord-américaine a été réalisée a été réalisée pour connaitre la prise en charge ainsi que les risques spécifiques de complication obstétricale (CO) liés à la survenue d’une CA selon les trimestres de grossesse.
Avantages de la cholécystectomie pendant la grossesse
La cholécystectomie pendant la grossesse peut avoir plusieurs avantages, notamment :
- Diminution du risque de complications materno-fœtales.
- Soulagement de la douleur et de l’inconfort associés aux calculs biliaires.
- Prévention de futures crises de cholécystite.
- Réduction du risque d’angiocholite et de pancréatite.
Une large base de données médicales couvrant environ 30 millions d’assurés (IBM® MarketScan®) a été exploitée. Une comparaison en score de propension a été réalisée entre deux cohortes de femmes enceintes ayant eu ou non une CA pendant leur grossesse, avec analyse en sous-groupes selon le trimestre de grossesse. Les critères de jugement étaient la survenue d’une CO (prématurité, décès fœtal, avortement) en fonction de la survenue d’une CA ainsi que de la réalisation éventuelle d’une cholécystectomie. Pour estimer le risque de CO induit par l’effet du traitement (cholécystectomie vs absence de cholécystectomie), un score de propension pondéré par l’inverse de la probabilité d’être traité a été utilisé. Les patientes pour lesquelles un suivi d’au moins 1 an n’était pas disponible étaient exclues.
Entre janvier 2007 et décembre 2019, 5 759 femmes enceintes (âge moyen 30,1 ans) ont présenté une CA pendant leur grossesse (groupe 1). Le groupe 2 (contrôle) comprenait 23 036 patientes appariées, enceintes et sans CA pendant leur grossesse (âge moyen 29,9 ans). Parmi 3 426 patientes ayant eu une CA pendant leur grossesse et suivies pendant 1 an, 1 182 (34,5 %) ont été cholécystectomisées pendant leur grossesse : 684 (41,7 %) durant le 1er trimestre, 404 (40,4 %) durant le 2ème trimestre et 94 (12 %) durant le 3ème trimestre. La survenue d’une CA pendant la grossesse était associée à un risque plus élevé de CO quel que soit le trimestre (RR 1,69 [95 % IC, 1,54-1,85]). Pour les 1 182 patientes opérées pendant leur grossesse, le risque de survenue de CO était moins élevé que celui des non-opérées quel que soit le trimestre : RR global 0,75 [0,63-0,87]) ; RR 0,81 [0,66-1,00], RR 0,71 [95 % IC, 0,50-1,00] et RR 0,45 [0,28-0,70] pour les 1er, 2ème et 3ème trimestres, respectivement.
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Les résultats de ce travail sont en accord avec ceux d’une autre étude rétrospective issue d’un vaste registre, en analyse multivariée mais sans score de propension (6). La cholécystectomie pour CA doit donc être envisagée pendant et non après la grossesse car elle est efficace et techniquement réalisable par coelioscopie le plus souvent, avec des règles particulières concernant la réalisation d’une cholangiographie. Retarder la réalisation de la cholécystectomie après l’accouchement expose à un taux supérieur de complications obstétricales en particulier au 3ème trimestre, sans parler de la répétition des douleurs et des risques d’angiocholite, de pancréatite.
Risques potentiels de la cholécystectomie pendant la grossesse
Comme toute intervention chirurgicale, la cholécystectomie comporte certains risques, notamment :
- Infection.
- Saignement.
- Lésions des organes voisins.
- Réaction à l’anesthésie.
- Travail prématuré.
- Perte fœtale.
La principale complication est la blessure du système biliaire (canal cholédoque ou canal accessoire, parfois minuscule) dans moins de 1 % des cas ; sa reconnaissance pendant l’opération peut prolonger l’opération et l’hospitalisation et requérir d’autres opérations dans un second temps. Il existe enfin des complications très exceptionnelles liées à la cœlioscopie, lorsque l’on gonfle le ventre ou quand on met le premier tube pendant l’opération, qui peuvent requérir d’ouvrir (laparotomie). Elles peuvent exceptionnellement entraîner le décès du patient. Il s’agit en général de blessures de l’intestin, de blessures de gros vaisseaux comme l’artère abdominale ou du risque d’embolie pulmonaire. La blessure des organes proches du site opératoire est essentiellement digestive (intestin). Cette blessure accidentelle peut être favorisée par la complexité de l’intervention ou des circonstances anatomiques imprévues. Des hémorragies abondantes peuvent survenir, habituellement rapidement jugulée mais pouvant nécessiter une transfusion sanguine ou de dérives sanguins.
Il est important de noter que le risque de ces complications est généralement faible et que les avantages de la chirurgie l’emportent souvent sur les risques, en particulier chez les femmes atteintes de cholécystite aiguë.
Quand opérer ?
Il est nécessaire de proposer une cholécystectomie dès la première crise douloureuse ou en cas de complication.
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Alternatives non chirurgicales
Bien que la cholécystectomie soit le traitement le plus efficace des calculs biliaires, il existe des alternatives non chirurgicales qui peuvent être envisagées dans certains cas. Ces alternatives comprennent :
- Médicaments antidouleur.
- Modifications alimentaires.
- Acide ursodésoxycholique (dissolvant des calculs).
Les traitements dissolvants des calculs (URSOLVAN) sont des médicaments qu’il faut prendre quotidiennement, avec des effets secondaires, pas toujours efficaces et souvent récidive à l’arrêt : leur place est marginale.
Cependant, ces alternatives ne sont généralement pas aussi efficaces que la chirurgie et peuvent ne pas convenir à toutes les femmes enceintes.
Grossesse après cholécystectomie
Une grossesse est tout à fait possible après une chirurgie. Mais il est nécessaire de l’éviter dans les premiers mois après l’intervention, de la préparer et d’être suivie de façon spécifique pendant la grossesse et l’allaitement. Il est recommandé d’attendre 12 à 18 mois afin après la chirurgie afin que :
- Le poids soit stabilisé.
- L’état nutritionnel soit vérifié et les suppléments vitaminiques adaptés.
Ne pas débuter une grossesse sans préparation. Ainsi, pendant cette période, une contraception est indispensable même si vous aviez des troubles de la fertilité avant l’opération. En effet, la perte de poids obtenue par la chirurgie peut rapidement traiter et améliorer ces troubles et donc votre fertilité. Différentes méthodes de contraception peuvent être utilisées durant cette période. Votre médecin pourra vous conseiller dans ce choix, dès la période préopératoire.
Si vous n’arrivez pas à être enceinte après stabilisation de votre poids, vous pouvez recourir à une aide médicale à la procréation. Différentes techniques sont possibles. Il est important de consulter votre médecin et votre gynécologue.
Votre équipe doit vous suivre pendant toute la grossesse, par exemple chaque trimestre et après l’accouchement, mais cela est fonction de chaque situation. Votre obstétricien doit savoir que vous avez été opérée et connaître les coordonnées de l’équipe qui vous prend en charge. Une diététicienne vous aidera à adapter votre alimentation et composer vos repas, si besoin. Un soutien psychologique peut également vous être proposé.
Pendant la grossesse, il est fréquent d’avoir des vomissements ou des douleurs abdominales banales chez toutes les femmes. Dans votre situation, il ne faut pas oublier que le montage chirurgical peut toujours se compliquer. Ceci est très rare, mais vous devez réagir en cas de douleur abdominale et de vomissements s’ils sont persistants dès que vous mangez et que vous ne comprenez pas ce qui vous arrive. Il peut s’agir du déplacement de votre anneau gastrique ou d’une occlusion intestinale (obstruction) après bypass, lié à l’augmentation de la taille de l’utérus. Ces situations sont vraiment très rares mais peuvent être graves pour le bébé et la maman. Elles doivent être prises en charge dans les meilleurs délais.
L’allaitement est possible, mais il faudra probablement modifier vos suppléments vitaminiques pour faire face à l’augmentation des besoins pendant cette période.
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