Il arrive parfois que la nature ait besoin d'un coup de pouce pour déclencher l'accouchement, notamment après la rupture de la poche des eaux. Cet article vise à informer sur les raisons, les méthodes et les aspects émotionnels liés au déclenchement de l'accouchement dans ce contexte précis.
Rupture de la poche des eaux et nécessité de déclenchement
La rupture de la poche des eaux, ou rupture des membranes, ne signifie pas toujours le début immédiat du travail. Si le travail ne commence pas naturellement dans les 48 heures suivant la rupture des eaux, le déclenchement peut être nécessaire pour éviter les risques d’infection pour la mère et l’enfant. Le risque d'infection augmente à mesure que le temps passe entre la perte du liquide amniotique et les premières contractions. Ce risque est d'autant plus important si la future maman est porteuse du streptocoque B dans sa flore vaginale, un examen systématiquement réalisé en France entre 34 et 38 semaines d'aménorrhée.
Pourquoi déclencher l'accouchement ?
Le déclenchement artificiel du travail consiste à provoquer des contractions utérines pour faire démarrer le travail, c’est-à-dire le processus qui aboutit à l’accouchement. Outre le risque d'infection suite à une rupture prolongée des membranes, d'autres raisons médicales peuvent justifier un déclenchement, notamment :
- Une grossesse prolongée (dépassement de terme au-delà de 41 semaines), qui peut constituer dans quelques cas un risque pour l’enfant. Le déclenchement de l’accouchement ne sera préconisé que si la durée du dépassement excède les 6 jours ou si le corps médical juge que la poursuite de la grossesse entraîne un risque pour l’enfant ou pour la femme enceinte.
- Des raisons de convenance, bien que ce terme puisse être trompeur. En France, les accouchements ne sont pas programmés par « confort » pour la femme enceinte, mais bien pour éviter les complications de grossesse. Le déclenchement de l’accouchement est souvent programmé dans le cadre des grossesses gémellaires ou multiples qui présentent plus de risques que les grossesses « classiques ».
Il est important de préciser que, jusqu’au dernier moment, la future mère garde le droit de refuser le déclenchement de son accouchement.
Maturation du col et déclenchement : deux étapes distinctes
Pendant longtemps, on a cru qu’il suffisait de provoquer des contractions utérines pour déclencher l’accouchement. La réalité est plus complexe. Une meilleure connaissance de la physiologie du col de l’utérus a permis de comprendre que celui-ci ne pouvait se dilater qu’après avoir subi des modifications de structure. Si le col n’est pas encore favorable (pas « mûr »), il faut d’abord préparer le col : c’est la maturation. Le travail peut sembler plus long.
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Le médecin ou la sage-femme fera un toucher vaginal afin d'apprécier l'état du col : ramolli, fermé, ouvert, consistant… On appelle cela le "score de Bishop".
Méthodes de déclenchement de l'accouchement après rupture de la poche des eaux
Plusieurs méthodes peuvent être utilisées pour déclencher l'accouchement après une rupture de la poche des eaux, en fonction de l'état du col de l'utérus et des circonstances individuelles de chaque femme.
Méthodes mécaniques
Décollement des membranes : Cette méthode consiste à décoller doucement la membrane qui compose le sac amniotique dans lequel baigne le bébé, de la paroi de l’utérus. Pour ce faire, le médecin ou la sage-femme introduit un doigt à l’intérieur du col utérin. Chez certaines femmes enceintes, la technique s’avère particulièrement efficace et déclenche des contractions dans les 48h suivant la manipulation. Pour d’autres, en revanche, le décollement des membranes occasionne des douleurs, une sensation d’inconfort, voire des saignements. Cela s’explique par le fait que cette méthode va provoquer une irritation de l’utérus et des contractions de faible intensité qui ne permettront pas de déclencher le travail. Il est à noter que l’on doit toujours vous demander votre consentement et qu’on ne peut pas procéder à cette méthode sans vous avoir consulté au préalable.
Rupture artificielle des membranes (amniotomie) : Lorsque le bébé est engagé dans le col utérin dilaté à 2 cm minimum, le médecin gynécologue-obstétricien peut décider de procéder à une rupture des membranes, autrement dit de rompre la fameuse « poche des eaux ». Après avoir déterminé son positionnement, le praticien utilise une sorte de petit crochet pour « trouer » la membrane. Si la procédure peut s’avérer inconfortable pour la future maman, elle n’est en revanche pas douloureuse et permet bien souvent de déclencher des contractions dans les heures qui suivent.
Ballonnet : Pour cette technique, le professionnel de santé utilise un ballonnet. Celui-ci est placé au niveau du col utérin où il sera délicatement gonflé avec de l’eau stérilisée. Le ballon ainsi positionné va exercer une pression sur le col, ce qui va favoriser mécaniquement sa dilatation et son effacement. Cette technique n’est généralement pas douloureuse. Certaines femmes rentrent même chez elles avec le dispositif en place en attendant que le travail débute, ce qui peut prendre plusieurs heures. Cette méthode n'est pas recommandée en routine dans le déclenchement artificiel du travail d'après la HAS1. Lorsque le col est immature, nous recourons à une maturation, qui peut durer jusqu’à 24h. Nous utilisons une méthode mécanique, par la pose d’un ballonnet intra-utérin (sonde de Foley). Cette maturation se fait dans la plupart des cas « en externe », c’est-à-dire que la femme repart chez elle après la pose du ballonnet.
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Méthodes médicales
Prostaglandines : Cette méthode est assez couramment employée chez les femmes enceintes dont le col utérin reste totalement fermé ou très peu ouvert. Les prostaglandines font, en effet, partie des hormones sécrétées par l’organisme au cours de l’accouchement. Pour démarrer le travail et préparer le col, des prostaglandines de synthèse sont donc introduites au sein du col. Après avis de l’équipe médicale, le déclenchement de l’accouchement peut ainsi être opéré au moyen d’un gel ou d’un tampon imbibé par l’hormone. Par son action, le dispositif va contribuer à la maturation et au raccourcissement du col de l’utérus. Dans le cas où votre col n'est pas favorable (tonique et fermé), la sage-femme ou le médecin vous applique, dans un premier temps, au niveau du vagin, un gel contenant des prostaglandines. À savoir : le Cytotec (misoprostol) est l'une des prostaglandines les plus utilisées par les maternités, alors qu'il ne dispose pas d'autorisation de mise sur le marché (AMM) - c'est un anti-ulcéreux - dans cette indication. Il sera retiré du marché en mars 2018, en raison d'effets indésirables graves qu'il peut entraîner chez la mère ou l'enfant.
Ocytocine : Après le déclenchement de l’accouchement par ballon, rupture des membranes ou gel de prostaglandines, les médecins disposent d’une dernière arme pour engager le travail : l’ocytocine. Cette hormone naturellement produite par l’organisme de la femme enceinte au moment de l’accouchement déclenche les contractions de l’utérus. Pour un déclenchement artificiel, l’ocytocine de synthèse est administrée par voie intraveineuse. Les médecins ont recours à des doses minimes, car l’hormone peut provoquer des contractions très intenses et particulièrement douloureuses chez certaines femmes. C’est la raison pour laquelle une surveillance accrue et un monitorage attentif du bébé seront mis en œuvre. Quelques heures après l'application du gel de prostaglandines, il ou elle vous pose une perfusion en intraveineuse d'ocytocine, substance présente lorsque l'accouchement est spontané.
Méthodes naturelles
Il existe des méthodes médicamenteuses pour induire le travail, mais chaque femme peut stimuler la dilatation du col de l'utérus de façon naturelle : méthode vieille comme le monde, le simple fait de bouger, de s'activer en douceur aide à accélérer la dilatation en augmentant le débit sanguin. Il est également possible d'utiliser une balle, de se détendre, de rire… Contrairement à ce qui a été longtemps dit, faire l'amour juste avant le terme de la grossesse n'augmenterait pas de façon significative les chances de l'apparition spontanée du travail chez les femmes enceintes.
Déroulement d'un accouchement déclenché
La future maman arrive à la maternité soit la veille au soir, soit de bonne heure le matin même du déclenchement de l'accouchement. On le fait s'installer dans une chambre et une sage-femme s'assure des derniers préparatifs. Elle vérifie qu'elle a bien eu une consultation avec un.e anesthésiste et que tous les examens nécessaires ont été pratiqués. Le lendemain, la femme enceinte est conduite en salle de pré-travail.
Dans le cas où votre col n'est pas favorable (tonique et fermé), la sage-femme ou le médecin vous applique, dans un premier temps, au niveau du vagin, un gel contenant des prostaglandines. Quelques heures après, il ou elle vous pose une perfusion en intraveineuse d'ocytocine, substance présente lorsque l'accouchement est spontané. Lorsque le col de l'utérus est bien ouvert, on procède à la rupture de la poche des eaux. La tête du bébé appuie alors bien sur le col et s'infiltre pour sortir. Mais la phase de dilatation est souvent très longue.
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Si le col est favorable (partiellement ouvert), la future maman va directement en salle d'accouchement. On procède manuellement au décollement des membranes fœtales du col de l'utérus. C'est un peu douloureux et il peut y avoir des petits saignements, mais ne vous inquiétez pas, c'est normal. Cette technique est associée à la mise en place d'une perfusion d'ocytocine par intraveineuse. La poche des eaux est ensuite percée pour activer les contractions.
Lorsque l'on déclenche l'accouchement, ce qui change par rapport à un accouchement spontané, c'est la phase de dilatation. Les contractions utérines permettent au bébé de franchir le col de l'utérus et de laisser apparaître sa tête. Vous êtes sûrement très fatiguée, mais on vous demandera de pousser. Ce sera grâce à vos efforts que votre bébé naîtra. Inspirez, bloquez, poussez et détendez-vous entre chaque contraction pour reprendre des forces. Quant à la délivrance, elle se situe 20 minutes après la naissance. Il s'agit de s'aider des contractions utérines encore présentes pour expulser le placenta en exerçant une pression sur le fond utérin.
La durée peut varier selon les cas, mais un déclenchement dur en moyenne générale entre 24 et 48 heures. Vous serez d’abord accueillie à la maternité, avant de procéder à un examen qui précédera le début de l’enclenchement de l’accouchement. Une fois cela effectué, vous serez surveillée, avant d’être conduite en salle de naissance une fois votre col prêt à s’ouvrir et que le travail commence.
Risques et complications possibles
"Dans l’accouchement déclenché, comme dans l’accouchement spontané, il peut se produire des contractions excessives de l’utérus ou un arrêt de la dilatation du col qui nécessite une césarienne. "Généralement, des contractions de forte intensité qui peuvent être plus douloureuses qu’un début de travail spontané", rapporte la HAS.
Aspects émotionnels et psychologiques
Le déclenchement de l’accouchement peut susciter des préoccupations émotionnelles pour certaines futures mamans. L’inquiétude liée à la douleur, la déception de ne pas vivre un accouchement spontané ou l’incertitude concernant le processus sont des sentiments fréquents. Si cet acte reste à l’appréciation des professionnels de santé, aucune décision ne sera prise sans discussion préalable avec la future mère. Elle sera donc en mesure de poser toutes les questions qu’elle souhaite. Le soutien de l’entourage et de l’équipe médicale joue un rôle essentiel pour atténuer ces craintes et aider les mères à se sentir rassurées et en sécurité.
Que faire après la rupture de la poche des eaux sans contractions ?
Oups !… Vous avez perdu les eaux, mais aucune contraction à l'horizon. Appelez votre médecin. Dans la vraie vie, perte des eaux ne rime pas toujours avec déclenchement des contractions. C'est d'ailleurs plutôt le contraire. Il peut parfois être difficile de savoir si on a perdu les eaux ou non. La plupart des sages-femmes préfèrent attendre entre 24 et 36 heures après la perte des eaux pour déclencher l'accouchement. Cela dépend en fait largement de l'état du bébé et de la couleur du liquide amniotique - les eaux. S'il est verdâtre, c'est que le bébé a déféqué, ce qui peut être un signe qu'il est ou a été stressé.
Une étude menée par une équipe de l’Université du Michigan (États-Unis) et parue ce 1er mars dans le “Journal of Obstetric, Gynecologic & Neonatal Nursing”, a suivi 2 357 femmes prises en charge par une équipe de sages-femmes entre janvier 2016 et décembre 2018. Chez 281 femmes (soit 12% de l’échantillon), la poche des eaux s’est rompue avant le début du travail. Parmi celles-ci, 150 (soit 53%) ont choisi d’attendre que le travail d'accouchement débute, à leur domicile, tandis que 102 femmes (36%) ont été prises en charge à l’hôpital. Parmi les 150 femmes enceintes qui ont choisi d’attendre à la maison, la majorité (65%) ont accouché de façon naturelle, sans avoir besoin de déclenchement.
Malgré tout, le déclenchement du travail d’accouchement doit être décidé en concertation avec la patiente, soulignent les auteurs de l’étude.
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