En tant qu'étudiante infirmière, la rupture utérine est une urgence obstétricale rare mais grave impliquant une séparation sur toute l'épaisseur de la paroi utérine et de la séreuse qui la recouvre, généralement pendant le travail. Il est fondamental de comprendre les subtilités associées à cette condition, car elle met en danger la vie de la mère et de l'enfant.
Définition et généralités
La rupture utérine se définit comme une déchirure de la paroi de l'utérus, souvent à l'endroit d'une ancienne cicatrice de césarienne. Elle peut entraîner l'expulsion du fœtus dans la cavité péritonéale, ce qui peut avoir de graves conséquences, notamment une hémorragie maternelle et une atteinte néonatale.
La prévalence de la rupture utérine est de 0,5/1000 accouchements dans les études en population générale, et l'antécédent de césarienne en est le principal facteur de risque. Dans les pays développés, les ruptures utérines surviennent dans 0,2 % à 0,8 % des tentatives de voie basse après césarienne. Dans les pays en développement ou les moins avancés, les autres facteurs de risque identifiés sont le faible niveau socioéconomique, l'insuffisance de suivi prénatal, l'éloignement géographique, la grande multiparité. Les ruptures sur utérus sain y sont beaucoup plus fréquentes et sont favorisées par des situations dystociques prolongées.
Il est important de noter qu'il existe des ruptures complètes et incomplètes (déhiscences), la rupture incomplète étant de meilleur pronostic. Les termes "rupture" et "déhiscence" sont parfois utilisés indifféremment.
Causes et facteurs de risque
Plusieurs facteurs de risque et conditions préexistantes peuvent augmenter la probabilité d'une rupture utérine. La connaissance de ces facteurs permet aux prestataires de soins de santé de prendre des mesures préventives et d'être en état d'alerte pendant le travail et l'accouchement pour les personnes les plus à risque.
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Les facteurs de risque sont des attributs ou des conditions spécifiques qui augmentent la probabilité d'une personne de développer une maladie ou une condition. Les principaux facteurs de risque sont :
- Césarienne antérieure (césarienne) : Une césarienne antérieure, en particulier avec une incision "classique" (une coupe verticale dans la partie supérieure de l'utérus), comporte le risque le plus élevé de rupture. Il est intéressant de noter que le risque de rupture utérine augmente avec le nombre de césariennes antérieures d'une femme. Par exemple, les femmes qui ont déjà subi deux césariennes présentent des risques nettement plus élevés que celles qui n'en ont subi qu'une seule.
- Plusieurs interventions chirurgicales antérieures sur l'utérus : D'autres chirurgies utérines, telles que l'ablation de fibromes (myomectomie), peuvent également augmenter le risque de rupture.
- Déclenchement ou augmentation du travail : Le travail induit ou augmenté par des médicaments comme l'ocytocine ou les prostaglandines a été associé à un risque de rupture plus élevé. En France, la HAS indique que le déclenchement est possible, mais avec prudence. Le déclenchement au gel de prostaglandines (dinoprostone également appelée PG2) et le misoprostol sont à utiliser avec précaution.
- Grossesses multiples : Les femmes qui portent plus d'un bébé (jumeaux, triplés, etc.) ont un utérus plus étiré, ce qui augmente le risque de rupture.
- Âge maternel avancé : On a constaté que les femmes âgées de 35 ans ou plus ont une incidence plus élevée de rupture utérine.
- Travail prolongé : Un travail très long, ou un travail obstrué, peut exercer une pression excessive sur l'utérus et entraîner une rupture.
- Macrosomie fœtale : Un bébé de plus de 4.250 kg augmente le risque.
- Grossesse gémellaire : Une grossesse gémellaire augmente le risque si on tente un AVAC, par rapport à une césarienne itérative.
La rupture utérine est généralement causée par une pression intra-utérine excessive. Cette pression peut être due à de fortes contractions, souvent induites ou augmentées par des médicaments pour le travail, à un gros bébé, à plusieurs bébés ou à une obstruction due à une position d'accouchement anormale.
Symptômes
En soins infirmiers, reconnaître les symptômes de la rupture utérine est de la plus haute importance. Il est impératif de noter que cette affection se manifeste différemment chez chaque individu et que, par conséquent, être capable d'identifier ses indicateurs communs peut sauver la vie de la mère et du bébé. Les signes et symptômes de la rupture utérine peuvent être imprévisibles et varier en fonction de facteurs tels que l'emplacement et la taille de la déchirure, le degré d'avancement de la grossesse et l'état de santé général de la mère.
Les signes et symptômes courants comprennent :
- Douleur abdominale : Elle peut être aiguë et se manifester soudainement. Contrairement aux douleurs de l'accouchement, qui vont et viennent, cette douleur est constante et ne se soulage pas. Une douleur abdominopelvienne intense d’apparition secondaire, notamment persistante entre les contractions utérines ou résistante au protocole d’analgésie habituel, doit alerter.
- Rythme cardiaque du fœtus : Le rythme cardiaque du bébé peut devenir anormal. Il peut devenir nettement plus rapide (tachycardie) ou plus lent (bradycardie) que la normale. Il repose essentiellement sur les anomalies du rythme cardiaque fœtal qui sont sévères et brutales.
- Contractions : Dans certains cas, les contractions peuvent s'arrêter brusquement ou diminuer en intensité et en fréquence.
- Choc : la mère peut être en état de choc, ce qui se traduit par un pouls faible et rapide, une peau pâle et moite et une respiration rapide.
- Saignements internes ou externes.
Par exemple, une femme enceinte de 38 semaines, qui a déjà subi une césarienne, se présente à la salle d'accouchement en se plaignant de douleurs abdominales constantes et intenses qui ne s'atténuent pas avec le repos. Le monitoring du bébé montre des tracés cardiaques anormaux et les contractions ont cessé. Ces signes alarmants correspondent aux indications d'une possible rupture utérine et une action immédiate doit être entreprise.
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Diagnostic
Il est essentiel de diagnostiquer immédiatement une rupture utérine, car cet état est considéré comme une urgence médicale. Le diagnostic clinique pendant l'accouchement est souvent basé sur les signes et symptômes présentés, associés aux antécédents médicaux de la patiente, en particulier les chirurgies utérines antérieures.
L'imagerie médicale, telle que l'échographie, peut être utilisée pour évaluer visuellement le fœtus et l'utérus ; cependant, il est important de se rappeler que l'imagerie ne permet pas toujours de détecter une rupture utérine. Le diagnostic le plus définitif est souvent posé lors d'une intervention chirurgicale d'urgence telle que la laparotomie, où la rupture est confirmée visuellement.
Prise en charge et traitement
La RU est une urgence médico-chirurgicale nécessitant une réanimation intensive suivie d’un geste chirurgical qui prend en compte l’étendue de la lésion, l’état général de la patiente et l’évaluation du risque pour une future grossesse.
La reconnaissance immédiate et l'action rapide sont la clé de la gestion de la rupture utérine. Cela nécessite souvent une césarienne d'urgence pour accélérer l'accouchement et une intervention chirurgicale pour réparer l'utérus ou, dans les cas les plus graves, pratiquer une hystérectomie.
Les mesures que les professionnels de santé prennent généralement pour gérer une telle urgence obstétricale aiguë sont :
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- Évaluer l'état de la mère et du fœtus : Les signes vitaux de la mère doivent être vérifiés rapidement et surveillés en permanence pour détecter tout changement. L'état du fœtus doit également être évalué, en particulier le rythme cardiaque du fœtus.
- Ligne intraveineuse et oxygène : en cas de suspicion de rupture utérine, une ligne intraveineuse (IV) doit être posée immédiatement et la mère doit recevoir un supplément d'oxygène pour optimiser l'apport d'oxygène au bébé.
- Alerter l'équipe chirurgicale : L'équipe chirurgicale doit être alertée immédiatement pour s'assurer qu'une césarienne d'urgence pe…
- Césarienne immédiate : Une fois diagnostiquée, une césarienne d'urgence est généralement le moyen le plus rapide et le plus sûr d'accoucher.
- Réparation chirurgicale : Selon l'étendue de la rupture, elle peut être recousue ou, dans les cas les plus graves, une hystérectomie (ablation de l'utérus) peut être nécessaire pour arrêter l'hémorragie. Le traitement de la rupture utérine consiste en une suture des lésions si possible, et en une hystérectomie, interannexielle subtotale ou totale, en cas de lésions étendues ou de difficultés d'hémostase.
- Transfusion sanguine : Étant donné le risque de saignement abondant, une transfusion sanguine peut être nécessaire.
- Soins néonatals : Avec un risque accru de détresse néonatale ou de prématurité, des soins néonatals immédiats et intenses seront nécessaires.
Prévention et information des patientes
Une vigilance accrue à l’égard des signes de rupture doit être la préoccupation de l’ensemble des acteurs de soins : sage-femme, obstétricien et anesthésiste. Les patientes sont informées des particularités d’une naissance avec utérus cicatriciel au décours de toute césarienne dès la période du post-partum et notamment lors de la visite postnatale. L’information dispensée doit préciser qu’il est recommandé d’attendre un an avant une nouvelle conception et la consultation du compte-rendu opératoire de la césarienne précédente est recommandée. Elle doit aussi présenter les bénéfices et les risques de la TVBAC et de la césarienne itérative en tenant compte des facteurs de risques individuels d’échec de la TVBAC et de rupture utérine. Elle est importante, à la fois pour informer les patientes, mais également pour mettre en œuvre des mesures préventives (aide à la décision obstétricale).
On peut limiter les risques de rupture en :
- Surveillant l'intensité des contractions.
- Évitant de pratiquer une expression abdominale (pression sur votre ventre, mais directement à l'intérieur de l'utérus, une fois la poche des eaux rompue).
- Évitant le déclenchement du travail par ocytocine sur utérus cicatriciel (risque de rupture utérine de 1 %), l'utilisation de prostaglandines E2 (2 %), l'utilisation de misoprostol (6 %).
Morbidité et mortalité
La morbidité maternofœtale associée à la rupture utérine est dominée par le risque de décès périnatal et celui d'hystérectomie d'hémostase. Dans les pays à haut niveau socioéconomique, la mortalité maternelle est estimée à moins de 1 % des ruptures utérines, et la mortalité périnatale entre 3 % et 6 % à terme. Elles sont beaucoup plus importantes et moins bien évaluées dans les pays à faible développement sociosanitaire.
Dès lors la rupture utérine est associée à une morbidité maternelle sévère de lordre de 15 %[2].
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