Le décès maternel, une tragédie qui survient pendant la grossesse, l'accouchement ou dans les 42 jours suivant la fin de la grossesse, demeure un enjeu de santé publique majeur à l'échelle mondiale. En France, bien que relativement rare, il fait l'objet d'une surveillance attentive et d'efforts constants pour en réduire l'incidence. Cet article explore les causes de ces décès, les facteurs de risque associés, les disparités observées et les stratégies de prévention mises en œuvre pour protéger la santé maternelle.
Qu'est-ce que le décès maternel ?
Le décès maternel est défini comme le décès d'une femme survenant pendant la grossesse ou dans un délai de 42 jours après la fin de la grossesse, quelle qu'en soit la cause liée ou aggravée par la grossesse ou sa prise en charge, mais ni due à des causes accidentelles ou fortuites. Cette définition, standardisée à l'échelle internationale, permet de suivre l'évolution de la mortalité maternelle et d'évaluer l'efficacité des interventions mises en place.
En France, le Comité national d’experts sur la mortalité maternelle (CNEMM), placé sous la tutelle de Santé publique France et la responsabilité scientifique de l'Inserm, est chargé de la surveillance de la santé maternelle. Ce comité rassemble des gynécologues-obstétriciens, des anesthésistes-réanimateurs, des sages-femmes, des spécialistes de médecine interne et des épidémiologistes.
Prévalence et Évolution des Décès Maternels
Bien que rare, le décès maternel reste un événement tragique. Une enquête récente de Santé Publique France révèle qu’entre 2016 et 2018, un décès maternel est survenu tous les 4 jours en France d’une cause liée à la grossesse, à l’accouchement ou au post-partum. Entre 2013 et 2015, 262 décès maternels ont été identifiés en France, ce qui représente 87 femmes décédées par an d’une cause liée à la grossesse, à l’accouchement ou à leurs suites. Soit un ratio de mortalité de 10,8 décès pour 100 000 naissances vivantes.
À l'échelle mondiale, les chiffres sont encore plus alarmants. Selon un rapport des agences des Nations unies publié en 2023, toutes les deux minutes, une femme meurt pendant la grossesse ou l’accouchement. En 2020, 287 000 femmes sont décédées pendant ou après une grossesse ou un accouchement. La majorité de ces décès maternels sont survenus dans des pays à revenus faibles ou intermédiaires.
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Entre 2016 et 2020, le taux de mortalité maternelle a augmenté de 17 % en Europe et en Amérique du Nord, et de 15 % en Amérique latine et dans les Caraïbes.
Causes Principales de Décès Maternels
Les causes de décès maternels sont multiples et varient selon les régions du monde et les contextes socio-économiques. En France, les principales causes de mortalité maternelle ont évolué au cours des dernières années.
- Maladies cardiovasculaires : Elles constituent la première cause de décès maternels en France (13,7 % des décès entre 2013 et 2015).
- Suicides : Ils occupent désormais la deuxième place (13,4 % des décès entre 2013 et 2015), et même la première place (17%) si l'on considère la mortalité maternelle jusqu'à un an après la fin de la grossesse (données 2016-2018). Les auteurs précisent que le pic survient vers quatre à cinq mois après l’accouchement.
- Embolie amniotique : Elle représente la troisième cause de décès (11 % des décès entre 2013 et 2015).
- Hémorragies obstétricales : Bien qu'en diminution grâce à une meilleure prise en charge, elles restent une cause importante de mortalité maternelle (8 % des décès entre 2013 et 2015).
À l'échelle mondiale, les principales causes de décès maternels sont :
- Les hémorragies graves
- L’hypertension artérielle
- Les infections liées à la grossesse
- Les complications d’un avortement à risque
- Les pathologies sous-jacentes qui peuvent être aggravées par la grossesse (comme le VIH/sida et le paludisme)
Facteurs de Risque de Décès Maternels
Plusieurs facteurs peuvent augmenter le risque de décès maternel. Parmi ceux-ci, on retrouve :
- L'âge maternel : Une femme âgée de 35 à 39 ans a un risque de mortalité maternelle trois fois plus élevé qu'une femme de 25-29 ans. Ce risque est multiplié par quatre pour les femmes de plus de 40 ans.
- L'obésité : Parmi les morts maternelles, 24,2 % sont survenues chez des femmes obèses, soit une proportion deux fois plus grande que dans la population générale des parturientes.
- Les vulnérabilités socio-économiques : 26,5% des morts maternelles sont survenues chez des femmes présentant au moins un critère de vulnérabilité socio-économique. Cette proportion est d’environ 40% pour les femmes décédées de suicides ou de maladie cardiovasculaire.
- Le pays de naissance : Être née hors de France est un facteur de risque reconnu de mortalité maternelle. La mortalité des femmes migrantes est plus élevée que celle des femmes nées en France, surmortalité particulièrement marquée pour les femmes nées en Afrique subsaharienne dont le risque est 2,5 fois celui des femmes nées en France.
- Le lieu de résidence : Les femmes résidant dans les Départements et Régions d'Outre-Mer (DROM) présentent un risque de mortalité maternelle multiplié par 4,0 par rapport à celles de métropole. En France métropolitaine, l’Île-de-France se distingue avec un RMM supérieur de 55% à celui de l’ensemble des autres régions.
- Antécédents psychiatriques et addictologiques : L’importance de l’examen médical non strictement obstétrical de la femme enceinte et la recherche d’antécédents psychiatriques et addictologiques, et d’une vulnérabilité sociale est un facteur important.
Mortalité Maternelle : Des Disparités Persistent
Les inégalités sociales et territoriales jouent un rôle important dans la mortalité maternelle. En France, les femmes migrantes, les femmes socialement vulnérables et celles résidant dans les DROM présentent un risque accru de décès maternel.
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L'analyse du parcours des femmes décédées révèle que plus de la moitié des décès maternels sont considérés comme probablement ou possiblement évitables et que, dans deux tiers des cas, les soins dispensés n’ont pas été optimaux.
Prévention et Amélioration des Soins
Pour réduire la mortalité maternelle, il est essentiel d'agir à plusieurs niveaux :
- Prévention :
- Améliorer l'accès à la planification familiale pour permettre aux femmes de choisir le moment et le nombre de leurs grossesses.
- Renforcer la prévention des grossesses non désirées, en particulier chez les adolescentes.
- Lutter contre les inégalités sociales et territoriales en matière de santé.
- Sensibiliser le grand public et les professionnels de santé aux facteurs de risque de mortalité maternelle.
- Dépistage :
- Dépister les facteurs de risque de complications pendant la grossesse et l'accouchement dès la période préconceptionnelle et tout au long du suivi prénatal.
- Rechercher systématiquement les antécédents psychiatriques et addictologiques, ainsi que les vulnérabilités sociales.
- Assurer un suivi psychologique adapté aux femmes enceintes et en post-partum, en particulier celles présentant des facteurs de risque de dépression périnatale.
- Prise en charge coordonnée et multidisciplinaire :
- Améliorer la coordination des soins entre les différents professionnels de santé impliqués dans la prise en charge de la femme enceinte et de la jeune mère (gynécologues-obstétriciens, sages-femmes, anesthésistes-réanimateurs, psychiatres, médecins généralistes, travailleurs sociaux, etc.).
- Mettre en place des protocoles de prise en charge standardisés pour les principales causes de mortalité maternelle (hémorragies, pré-éclampsie, embolie amniotique, etc.).
- Renforcer les compétences des professionnels de santé en matière de prise en charge des urgences obstétricales.
- Favoriser l'échange d'informations et la coordination des soins entre l'équipe de maternité et les autres acteurs de soins, en particulier pour les femmes atteintes d'une pathologie somatique ou psychiatrique préexistante ou découverte en cours de grossesse.
- Amélioration des soins :
- Assurer une prise en charge rapide et efficace des complications obstétricales.
- Garantir l'accès à des soins de qualité pour toutes les femmes, quel que soit leur statut social ou leur lieu de résidence.
- Réaliser des examens post-mortem systématiques en cas de mort maternelle sans cause identifiée.
Les experts ont formulé 30 messages-clés à destination des professionnels de santé, mais aussi des femmes et de leur famille et des décideurs ciblant des éléments à améliorer, identifiés de façon récurrente dans le parcours des femmes décédées.
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