Introduction
Les convulsions fébriles représentent l'une des manifestations neurologiques les plus fréquentes chez le nourrisson et le jeune enfant. Bien que généralement bénignes, elles suscitent une vive inquiétude chez les parents et nécessitent une prise en charge rapide et adéquate. Cet article vise à fournir une vue d'ensemble complète des convulsions fébriles, en abordant leur étiologie, leur diagnostic, leur prise en charge et les situations nécessitant une attention particulière.
Définition et Épidémiologie
Les convulsions fébriles sont définies comme des crises convulsives survenant chez un enfant âgé de 3 mois à 5 ans (rare après 3 ans), associées à une fièvre (température supérieure à 38°C) et en l'absence d'infection du système nerveux central (SNC) ou d'anomalie métabolique connue. Elles représentent la cause la plus fréquente de convulsions chez l'enfant.
Étiologie et Physiopathologie
Toute pathologie fébrile, en particulier virale du petit enfant (par exemple l’exanthème subit), peut en être à l’origine. La physiopathologie exacte des convulsions fébriles reste mal comprise, mais plusieurs facteurs semblent impliqués, notamment la susceptibilité génétique, l'immaturité du cerveau en développement et la réponse inflammatoire induite par la fièvre.
Classification des Convulsions Fébriles
Les convulsions fébriles sont classées en deux catégories principales :
Convulsions fébriles simples : Elles sont généralisées, de courte durée (moins de 15 minutes) et ne se reproduisent pas dans les 24 heures. L’absence d’un seul critère de crise fébrile simple permet de définir la crise fébrile comme complexe.
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Convulsions fébriles complexes : Elles sont focales (crises hémi tonico-cloniques ; hémi toniques ou hémi cloniques), prolongées (plus de 15 minutes) ou se reproduisent plusieurs fois dans les 24 heures.
Diagnostic
Le diagnostic des convulsions fébriles repose principalement sur l'anamnèse et l'examen clinique. Il est essentiel d'écarter d'autres causes de convulsions fébriles, telles qu'une infection du SNC, un trouble métabolique ou une épilepsie sous-jacente.
Anamnèse
L'anamnèse doit préciser :
- L'âge de l'enfant
- Les antécédents personnels et familiaux de convulsions ou d'épilepsie
- Le contexte fébrile (date de début, température maximale, signes associés)
- La description précise de la crise (type, durée, latéralisation, signes post-critiques)
Examen Clinique
L'examen clinique doit rechercher :
- Des signes d'infection du SNC (méningite, encéphalite) : raideur de la nuque, fontanelle bombée, troubles de la conscience
- Des signes de déshydratation
- Des signes d'atteinte neurologique focale
- Des signes de traumatisme crânien (recherche d'un hématome sous-dural ou extradural aigu)
- Des signes de syndrome hémolytique et urémique (SHU) : diarrhée ± sanglante avec fièvre, syndrome anémique (pâleur), HTA, insuffisance rénale aiguë volontiers anurique.
Examens Complémentaires
En général, aucun examen complémentaire n'est nécessaire en urgence pour une convulsion fébrile simple. Cependant, certains examens peuvent être indiqués dans certaines situations :
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- Ponction lombaire (PL) : Elle est recommandée chez les nourrissons de moins de 9 mois (consensus SPILF 2008) et chez les enfants présentant des signes cliniques évoquant une infection du SNC. Ce diagnostic doit être argumenté par les résultats de l’examen du LCR (avec dosages de l’interféron-α et de l’antigène viral HSV par PCR).
- Électroencéphalogramme (EEG) : L’EEG peut montrer un tracé ralenti avec ondes lentes périodiques ou une hypsarythmie.
- Bilan sanguin : Une anomalie du ionogramme sanguin (natrémie, calcémie) et de la glycémie sera systématiquement recherchée avant l’âge de 1 an. Le bilan biologique retrouve une thrombopénie de consommation et une anémie hémolytique mécanique (présence de schizocytes sur le frottis sanguin) en cas de SHU.
- Scanner cérébral : Un scanner cérébral sans injection doit être prescrit en urgence en cas de suspicion d'hématome sous-dural ou extradural aigu.
- Examen des selles par PCR : Permet de mettre en évidence la toxine de E. coli O157H7 en cas de suspicion de SHU.
- Le fond d'oeil : Recherche d'hémorragies.
Diagnostic Différentiel
Il est important de différencier les convulsions fébriles d'autres affections pouvant provoquer des crises convulsives chez l'enfant, telles que :
- Méningite, méningo-encéphalite
- Épilepsie
- Troubles métaboliques (hypoglycémie, hypocalcémie, hyponatrémie)
- Intoxication médicamenteuse (Théophiline)
- Traumatisme crânien
- Tumeur cérébrale
Prise en Charge
La prise en charge des convulsions fébriles vise à :
- Interrompre la crise :
- Rechercher et traiter la cause de la fièvre :
- Prévenir les récidives :
- Rassurer les parents et leur fournir des informations claires :
Interruption de la Crise
La plupart des convulsions fébriles s'arrêtent spontanément en quelques minutes. Cependant, si la crise se prolonge (plus de 5 minutes), il est nécessaire d'administrer un traitement anticonvulsivant :
- Diazépam intra-rectal : C'est le traitement de première intention. o présentation: Valium solution injectable. La dose recommandée est de 0,5 mg/kg.
- Midazolam intra-nasal ou intra-buccal : C'est une alternative au diazépam intra-rectal, particulièrement utile lorsque l'accès rectal est difficile. La dose suggérée est de 0.2-0.3 mg/kg . I moins efficace que le diazépam intra-rectal pour faire cesser une convulsion.
- Diazépam intraveineux : Il est réservé aux situations où les autres voies d'administration sont impossibles. 0,05mg/kg en IVD.
- Lorazépam intraveineux : Il peut être utilisé en alternative au diazépam intraveineux.
Recherche et Traitement de la Cause de la Fièvre
Il est essentiel d'identifier et de traiter la cause de la fièvre. En cas d'infection bactérienne, un traitement antibiotique est nécessaire. Des mesures symptomatiques, telles que l'administration d'antipyrétiques (paracétamol, ibuprofène) et l'hydratation, peuvent également être utiles.
Prévention des Récidives
La prévention des récidives de convulsions fébriles repose sur :
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- Le contrôle de la fièvre : L'administration régulière d'antipyrétiques peut aider à prévenir les pics de fièvre et à réduire le risque de récidive.
- L'éducation des parents : Il est important d'informer les parents sur la nature des convulsions fébriles, leur évolution généralement bénigne et les mesures à prendre en cas de récidive.
- Le traitement prophylactique : Un traitement prophylactique continu par antiépileptiques (phénobarbital, valproate de sodium) est rarement indiqué, en raison des effets secondaires potentiels et du risque de récidive relativement faible. Il peut être envisagé dans certains cas particuliers, tels que les convulsions fébriles complexes répétées ou les antécédents familiaux d'épilepsie.
Situations Particulières
Certaines situations nécessitent une attention particulière :
- Convulsions fébriles chez le nourrisson de moins de 6 mois : Le risque d'infection du SNC est plus élevé dans cette tranche d'âge, et une ponction lombaire est souvent recommandée.
- Convulsions fébriles complexes : Elles peuvent être associées à un risque accru d'épilepsie ultérieure.
- État de mal convulsif fébrile : Il s'agit d'une urgence médicale qui nécessite une prise en charge rapide et agressive.
- Signes neurologiques persistants après la crise : Ils peuvent évoquer une lésion cérébrale sous-jacente et nécessitent des investigations complémentaires.
- Suspicion de maltraitance : Un hématome sous-dural aigu peut s’intégrer dans un tableau clinique de maltraitance, notamment chez le jeune nourrisson. L’examen neurologique recherche des signes d’HTIC.
Pronostic
Le pronostic des convulsions fébriles est généralement excellent. La majorité des enfants ne présentent pas de séquelles neurologiques et ont un développement normal. Le risque d'épilepsie ultérieure est légèrement augmenté chez les enfants ayant présenté des convulsions fébriles complexes ou ayant des antécédents familiaux d'épilepsie.
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