La sciatique, caractérisée par une douleur le long du trajet du nerf sciatique dans la jambe, peut être invalidante. Cet article explore les causes, les symptômes et les traitements de la sciatique, en mettant particulièrement l'accent sur le syndrome du piriforme, une cause moins connue mais importante de cette affection.
Qu'est-ce que la sciatique ?
La sciatique se définit comme une névralgie du nerf sciatique, le plus gros et le plus long nerf de l’organisme. Ce nerf assure la sensibilité d’une partie de la jambe et une partie des mouvements de la jambe. Tout phénomène à l’origine d’une compression ou d’une inflammation du nerf sciatique peut être à l’origine d’une sciatique.
Causes de la sciatique
Les causes de la sciatique sont multiples, mais la forme la plus commune est la lombosciatique, où elle est associée à des douleurs lombaires. La cause principale de la sciatique est la hernie discale (85 % des cas). La sciatique est alors due à la compression et à l’inflammation de l’une des racines du nerf sciatique, un phénomène désigné par les spécialistes comme un conflit disco-radiculaire L4-L5 (si la hernie est située entre les vertèbres lombaires 4 et 5) ou L5-S1 (si la hernie est localisée entre les vertèbres lombaires 5 et les vertèbres sacrées 1).
Par ailleurs, une forme particulière de sciatique affecte les femmes au cours de la grossesse. Les spécialistes parlent alors de lombosciatique lorsque la sciatique est associée à des douleurs lombaires. D’autres formes cliniques, plus rares mais plus graves, existent, comme la sciatique paralysante avec un déficit moteur de la jambe et la sciatique hyperalgique, impossible à calmer par les médicaments antalgiques classiquement prescrits.
Le syndrome du piriforme : une cause souvent méconnue
Le syndrome du piriforme est une cause assez peu connue de douleur sciatique, d’origine musculaire. "Piriforme" est un terme qui signifie "en forme de poire"; il désigne un muscle profond de la fesse, autrefois connu sous le nom de muscle pyramidal du bassin. Le syndrome du piriforme correspond, sur le plan anatomique, à une contraction involontaire du muscle pyramidal du bassin. Mécaniquement parlant, le syndrome du piriforme est provoqué par un spasme ou une contraction du muscle pyramidal.
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Facteurs de risque du syndrome du piriforme
Il faut aussi savoir que nous ne sommes pas tous égaux face au syndrome du piriforme. Les personnes concernées par certaines anomalies morphostatiques, comme une inégalité de longueur des jambes, sont plus à risque que les autres. Dans la majorité des cas, le syndrome se déclenche à la suite d’un accident sportif.
Symptômes du syndrome du piriforme
La douleur fessière est souvent le premier symptôme mettant sur la piste d’un syndrome du piriforme. C’est une douleur profonde, ce qui correspond à l’emplacement du muscle ; elle s’accompagne de picotements et d’un engourdissement, qui sont des signes de l’atteinte du nerf sciatique. Progressivement, la douleur gagne du terrain ; elle est ressentie à l’arrière de la cuisse, souvent jusqu’au genou mais jamais au-delà. L’atteinte du nerf sciatique se manifeste par des symptômes tels qu’une sensation de brûlure, des picotements, des fourmillements ou encore un engourdissement de la zone fessière. La douleur et les autres symptômes sont majorés par les changements de position (se lever d’une chaise), la station assise prolongée, ou encore le fait de soulever des objets. En général, le syndrome du piriforme se manifeste d’abord par une douleur très localisée, qui gagne progressivement du terrain pour s’étendre jusque dans la cuisse.
Diagnostic de la sciatique et du syndrome du piriforme
Les signes cliniques caractéristiques de la sciatique sont le plus souvent suffisants pour évoquer le diagnostic. Grâce à l’auscultation, le médecin peut généralement identifier si une hernie discale est en cause et à quel niveau elle se situe.
Le diagnostic du syndrome du piriforme repose essentiellement sur l’examen clinique et l’interrogatoire du patient. L’examen clinique de la zone douloureuse, et la description des symptômes par le patient, constituent la base de ce diagnostic. Il est important de noter que le syndrome du piriforme est une pathologie relativement peu connue du grand public, et souvent confondue avec la sciatique.
Il est important de noter qu'une imagerie non indiquée peut avoir des effets négatifs sur l’évolution du problème du patient au lieu de l’aider, tout particulièrement si l’imagerie est faite rapidement après le début des douleurs.
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Traitements de la sciatique et du syndrome du piriforme
Le recours à la chirurgie devient nécessaire, lorsque la sciatique est persistante, récidivante ou invalidante, c’est-à-dire que le patient présente une paralysie, un syndrome de la queue de cheval ou des douleurs extrêmes non soulagées par les médicaments. L’intervention chirurgicale consiste à traiter chirurgicalement la hernie discale responsable de la sciatique. La chirurgie est généralement efficace, mais des douleurs lombaires peuvent persister après l’intervention.
La kinésithérapie fait partie des traitements indiqués pour soulager le syndrome du piriforme. Lors de son bilan diagnostic, qui a lieu pendant de la première séance, le kinésithérapeute identifie les prédispositions morphologiques, ou les anomalies de la statique qui peuvent favoriser une sollicitation excessive du muscle piriforme. A la suite de ce bilan, un programme de rééducation complet et adapté est établi. L’éducation thérapeutique est une part importante de cette prise en charge. Les douleurs du syndrome du piriforme sont soulagées très efficacement grâce à la rééducation. Le bilan diagnostic, qui a lieu lors de la première séance, permet au kinésithérapeute d’identifier les anomalies morphologiques ou statiques pouvant expliquer une sur-sollicitation du piriforme.
Si les douleurs sont importantes, des injections intramusculaires de corticoïdes peuvent être indiquées. En cas de douleurs rebelles ou particulièrement invalidantes, le médecin peut procéder à des injections de corticoïdes, ou de toxine botulique ; en effet, ce produit permet de réduire efficacement la contraction musculaire.
Rôle du kinésithérapeute dans le traitement
Les objectifs et les moyens de la rééducation par le kinésithérapeute dépendent de l’ancienneté de la douleur et des facteurs identifiés par le kinésithérapeute lors du bilan (qu’est-ce qui participe à la douleur ? Quels drapeaux jaunes ?). Le but premier du kinésithérapeute est d’évaluer le patient et de détecter des facteurs (potentiels) de chronicisation (qui sont souvent des facteurs psychosociaux). Il y a alors une part importante d’éducation, de réassurance et de déconstruction des idées reçues, au travers d’un entretien de type motivationnel, empathique et centré sur la personne. Le kinésithérapeute répond aux questions : “Qu’est-ce qui se passe ? Que pouvez-vous faire ? Que puis-je faire pour vous ? Combien de temps cela peut-il prendre ? Cela dépend du patient et de l’ancienneté de la douleur.
Autres approches thérapeutiques
Les médicaments par voie orale prescrits pour les sciatalgies ont une efficacité surestimée quand on regarde les études. Consulter un thérapeute alternatif : il n’y a pas de preuves d’efficacité au delà du placebo. L’efficacité de ce type d’intervention (manipulations, énergétique, etc) n’est que de courte durée. En outre, il existe un risque de représentations erronées sur la douleur (explications simplistes et fausses) qui favorise une stratégie d’adaptation passive.
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Prévention de la sciatique
Au quotidien, il est possible de limiter le risque de sciatique en adoptant quelques règles simples. La pratique régulière d’une activité physique adaptée est particulièrement conseillée pour réduire les problèmes de dos avec ou sans sciatique. De plus, il est capital d’adopter de bonnes positions dans tous les gestes du quotidien pour limiter les risques de lombalgies et de sciatique. Enfin, certaines professions peuvent majorer le risque de sciatique.
Il n’y a pas de position spécifique à adopter ou à ne pas adopter. Une partie des personnes souffrant de sciatalgie préférera aller dans une direction plutôt qu’une autre (la flexion peut être plus agréable que l’extension, ou inversement, par exemple). Au long terme aucune position n’est à éviter car cela entraîne plus de conséquences négatives qu’autre chose (peur de réaliser le mouvement en question, hypervigilance, perte de l’habitude du corps à effectuer le dit mouvement). Idéalement, il vaut mieux s’exposer progressivement à une grande variété de mouvements, d’activités et de contraintes pour apprendre à les tolérer, et pour que ces mouvements/activités ne soient pas perçus comme des menaces par le corps si on les rencontre à l’avenir.
Activité physique et sciatique
Se reposer n’est pas un souci à court terme. L’évitement pose souci à moyen et long terme quand il devient l’unique façon de faire face à la douleur. En cas de sciatalgie aigüe, il est conseillé de poursuivre ses activités quotidiennes, en les adaptant. En l’absence de signe de gravité, il est possible de faire du sport en présence de la douleur. En cas de sciatalgie chronique, l’évitement/le repos devient plus problématiques car c’est souvent l’une des seules stratégies perçues comme efficaces par les personnes qui souffrent (car efficace sur la douleur à court terme). Avec le temps, ces personnes ont eu le temps de développer un ensemble de croyances et de peurs à propos des mouvements, de la douleur, et de leur corps. Il faut alors décortiquer l’histoire de la personne, ses pensées, ses peurs, pour pouvoir lui proposer des alternatives au repos. Le repos et l’évitement en eux-mêmes ne sont pas mauvais.
L’activité physique a une myriade d’effets positifs sur la santé et sur la douleur. Nous avons tout intérêt à inciter les gens à pratiquer une activité physique, que ce soit pour la douleur ou pour leur santé générale. Pas besoin de devenir un grand sportif ou de se forcer à faire un sport que l’on n’aime pas. L’un des principaux obstacles à la pratique d’un sport pour les personnes souffrant de sciatalgie est la douleur pendant et/ou après la pratique sportive. La course à pied n’est pas un sport à risque ni contre-indiqué. Même si la course à pied implique des contraintes répétées, mais cela ne veut pas dire que nous ne sommes pas capables de les tolérer, et même de nous renforcer grâce à elles.
Sciatalgie et cruralgie : quelles différences ?
Si on parle souvent de sciatique - qui n’est que le nom du nerf affecté, c’est le terme sciatalgie qui est adapté. Cette sciatalgie est une douleur liée à la sensibilisation du nerf sciatique, issu des racines nerveuses L4 L5 S1 S2. Une sciatalgie peut se présenter sous différentes formes, localisations, etc. On peut également n’avoir mal que sur une partie du trajet : seulement l’arrière de la cuisse, ou bien que le mollet, on parle alors de sciatalgie tronquée. Pour certaines personnes, la localisation et l’étendue des symptômes peut varier d’un jour à l’autre, ou en fonction des mouvements.
Le trajet de la cruralgie démarre du bas du dos, pour descendre et contourner la hanche et se retrouver à la face antérieure de la hanche et de la cuisse, puis cela descend vers le bas et l’intérieur de la cuisse jusqu’au genou. Comme pour la sciatalgie, le trajet peut parfaitement être tronqué en fonction de la sensibilité du système nerveux et de la source d’irritation quand il y en a une. Une douleur de hanche peut irradier sur la face antérieure de la cuisse, parfois jusqu’au genou. Les causes sont globalement les mêmes que pour la sciatalgie.
Facteurs influençant la douleur sciatique
Comme toute douleur, elle dépend de nombreux facteurs biologiques, psychologiques, contextuels, sociaux, etc. On retrouve donc les facteurs valables pour “toutes” les douleurs : stress, troubles du sommeil, dépression, inactivité physique, etc. Si l’on s’intéresse aux facteurs physiques/biologiques spécifiques à la sciatalgie, on entend partout que la sciatalgie est due à une hernie discale qui vient comprimer une racine nerveuse. En réalité c’est surtout la présence ou non d’inflammation au niveau de la racine nerveuse qui détermine si la compression est douloureuse. Ce sont les principaux symptômes que le patient peut repérer.
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