Sténose cervicale, conisation et aménorrhées douloureuses : Comprendre les causes et solutions efficaces

Le col de l'utérus, un conduit d'environ 3 cm reliant le vagin à l'utérus, joue un rôle essentiel dans la fertilité et l'accouchement. Toute anomalie de cette structure peut entraîner des problèmes de stérilité, bien que cela ne concerne que 5 à 10 % des couples ayant des difficultés à concevoir. La glaire cervicale, présente à l'intérieur du col, est également cruciale pour la fertilité. Sa consistance et son abondance varient au cours du cycle menstruel sous l'influence des œstrogènes et de la progestérone.

Infertilité d'origine cervicale

L'infertilité d'origine cervicale peut être due à des anomalies anatomiques ou fonctionnelles du col de l'utérus. Dans les deux cas, la migration des spermatozoïdes vers l'utérus et les trompes de Fallope se voit affectée.

Altérations anatomiques

Ces altérations peuvent entraîner une obstruction du col de l'utérus. On distingue plusieurs types d'anomalies anatomiques :

Anomalies du développement: Elles se produisent dès la naissance en raison de défauts de fusion des canaux de Müller, comme la duplication du col, l'agénésie cervicale ou l'hypoplasie cervicale.
Tumeurs: Polypes, myomes ou kystes, généralement bénins et pouvant être éliminés chirurgicalement. Le cancer cervical, parfois causé par une infection au virus du papillome humain (VPH), est le cas le plus grave.
Traumatismes: Ils peuvent être la conséquence d'une chirurgie ou survenir de manière occasionnelle, comme les déchirures, les perforations, les fistules ou l'incontinence des orifices internes et externes.
Cervicite: Inflammation du col aiguë ou chronique, souvent causée par des infections microbiennes telles que la chlamydia, les Trichomonas vaginalis, les infections de type Candida ou les mycoplasmes.

Bien qu'il existe d'autres altérations du col de l'utérus, leur impact sur la fertilité féminine reste faible.

Altérations fonctionnelles

Elles concernent les variations des caractéristiques de la glaire cervicale, telles que la consistance, la quantité ou l'acidité. Toute altération de la glaire cervicale peut empêcher l'entrée des spermatozoïdes dans la cavité utérine, entraînant ainsi l'infertilité. Les causes de ces altérations peuvent être :

Libération insuffisante d'œstrogènes: Si l'ovaire ne produit pas suffisamment d'œstrogènes pendant la phase folliculaire du cycle menstruel, la glaire cervicale devient plus épaisse et entrave le passage des spermatozoïdes lors de l'ovulation.
Médicaments: Le citrate de clomiphène peut agir comme un anti-œstrogénique au niveau des ovaires.
Infections: L'invasion de micro-organismes au niveau du cervix peut altérer la glaire et provoquer une inflammation des parois cervicales.
Anticorps anti-spermatozoïdes: Leur présence dans la glaire cervicale peut être une conséquence d'une infection.

Examens du facteur cervical

Les examens du facteur cervical ne font généralement pas partie des examens de routine pour les femmes ayant des problèmes de stérilité. Cependant, en cas de suspicion ou de symptômes d'une altération du cervix, les examens suivants peuvent être réalisés :

Test post-coïtal ou test de Hühner: Analyse de la présence ou de l'absence de spermatozoïdes mobiles dans la glaire cervicale après un rapport sexuel.
Culture microbiologique: Pour confirmer l'existence d'une infection bactérienne.
Examen de perméabilité cervicale: Introduction d'une canule pour vérifier si elle passe facilement ou s'il y a une obstruction.
Test immunologique in vitro: Évaluation de l'interaction sperme-mucus, de ses caractéristiques, de la capacité des spermatozoïdes à traverser la glaire cervicale et vérification de la présence d'anticorps anti-spermatozoïdes dans les deux fluides.
Hystéroscopie: Observation de l'intérieur du col de l'utérus grâce à l'introduction d'une caméra.

Avant de réaliser ces examens, le gynécologue effectue un examen physique et une échographie. Dans certains cas, certaines altérations du col de l'utérus peuvent être détectées lors de ce premier examen.

Cancer du col de l'utérus et fertilité

Le cancer du col de l'utérus est une tumeur qui se développe dans les cellules du col de l'utérus. Il existe sous deux formes distinctes : soit au niveau du col de l'utérus, soit au niveau de l'endomètre (la muqueuse utérine). Il peut toucher les femmes jeunes, mais son apparition augmente avec l'âge.

Très souvent, il est lié à une infection par le virus du papillome humain (VPH), qui peut être responsable de lésions précancéreuses. La surveillance par frottis cervico-vaginal tend à diminuer le nombre de cancers du col de l'utérus.

Les facteurs de risque incluent des premiers rapports sexuels précoces, des partenaires multiples, une infection du ou des partenaires par le HPV ou d'autres infections sexuellement transmissibles, et le tabac.

Le cancer du col de l'utérus s'observe généralement chez les femmes âgées entre 45 et 60 ans, mais il peut aussi être détecté chez des femmes plus jeunes ou plus âgées.

Les traitements proposés sont la chirurgie, la radiothérapie ou la chimiothérapie, utilisés seuls ou en association selon les protocoles.

Depuis 2007, le vaccin contre le cancer du col de l'utérus est remboursé à 65 % et est destiné aux filles dès l'âge de 14 ans. Le vaccin protège contre 4 souches de papillomavirus, mais le dépistage doit être effectué régulièrement.

Pourquoi existe-t-il encore des cancers du col de l'utérus malgré le dépistage et la vaccination ?

Plusieurs facteurs expliquent la persistance du cancer du col de l'utérus malgré le dépistage et la vaccination :

Beaucoup de jeunes femmes ne sont pas vaccinées.
Beaucoup de femmes ne consultent pas régulièrement leur gynécologue et ne réalisent donc pas de frottis de dépistage.
Le taux de frottis "faux négatifs" est élevé.
Il existe parfois des formes d'évolution rapide du cancer du col utérin ou des transformations invasives de dysplasies malgré un traitement antérieur récent.
La prise en charge inadéquate d'un frottis "positif" pourrait être source de 20% des cancers du col utérin, selon certaines études.

Transmission du virus HPV

La prévention de la transmission du virus HPV est très difficile. Même le préservatif n'est que partiellement efficace, car le virus est présent sur des zones cutanées non recouvertes par le préservatif (scrotum, anus, etc.).

La contamination du virus HPV est essentiellement sexuelle. Néanmoins, il existe quelques contaminations non sexuelles avec l'utilisation d'objets contaminés. L'utilisation de piscines, bains ou douches ou toilettes publiques ne semble pas directement mise en cause, sauf peut-être en cas de non-respect des mesures d'hygiène de base.

La contamination est parfois ancienne. La latence du virus est variable. Le virus peut être présent depuis quelques mois voire une année et n'avoir occasionné aucune lésion visible au frottis de dépistage. Le frottis dépiste les lésions et non pas le virus ! Ainsi, si vous avez un frottis qui retrouve une lésion, la contamination virale peut dater d'un rapport sexuel ancien.

Risques pour les enfants

La possibilité d'une transmission materno-fœtale occasionne beaucoup d'angoisse aux jeunes mamans. Cette transmission en dehors de l'accouchement est quasiment nulle et controversée. La contamination lors de l'accouchement est, elle aussi, exceptionnelle, et se caractérise par la papillomatose laryngée juvénile. Néanmoins, les HPV qui occasionnent ce type de pathologie ne sont pas des HPV oncogènes, mais des HPV 6 et 11, qui donnent surtout les condylomes externes et n'entrent pas dans le sujet de la discussion.

Risques pour les partenaires sexuels

Si vous êtes porteuse du virus HPV, votre partenaire est très certainement lui aussi déjà porteur du virus. En effet, la contagiosité de ce virus est très importante. Néanmoins, ce virus n'engendre pas (ou de manière qu'exceptionnelle) de lésions cancéreuses sur le pénis.

Vaccins contre le cancer du col de l'utérus

Il existe actuellement deux vaccins contre l'apparition du cancer du col de l'utérus, considérés comme préventifs et non curatifs : le Gardasil®, vaccin contre les HPV 6, 11, 16 et 18, et le Cervarix®, vaccin contre le HPV 16 et 18. Ces vaccins pourraient éviter 70% des cancers du col de l'utérus. Néanmoins, 30% des cancers du col de l'utérus ne sont pas dus à ces génotypes (16 et 18). Une surveillance par frottis est donc indispensable même après un vaccin.

Les effets secondaires reconnus sont principalement une douleur au site d'injection avec fébricule, parfois des migraines transitoires, des troubles digestifs et des réactions cutanées transitoires. Les risques graves sont exceptionnels, comme pour tout médicament ! Les possibilités de liens de causalité avec des maladies auto-immunes sont non prouvées malgré le recul des prescriptions.

Toute personne "naïve", c'est-à-dire n'ayant jamais rencontré le virus HPV 16 et 18, peut réellement bénéficier de la vaccination. Même en cas de retard pour une injection, il faut poursuivre les autres injections.

Développement d'un cancer de l'utérus

La littérature médicale classique reconnaît un continuum sur plusieurs années (de 2 à 20 ans) entre l'infection à HPV et le cancer du col de l'utérus. Les stades passent de l'infection chronique à HPV, à des lésions de bas grade (CIN1), puis de haut grade (CIN2-3), puis à des cancers micro-infiltrants et des cancers invasifs. A chaque étape, le corps humain peut organiser sa propre défense et sa guérison et induire une régression et disparition de la lésion. De même, une lésion de bas grade de type CIN 1, n'est pas une urgence thérapeutique car dans plus de 70% des cas cela disparaît tout seul, mais elle nécessite une surveillance.

Classiquement, entre l'infection du col par un HPV oncogène et l'apparition d'un cancer du col de l'utérus, il faut plus de 10 ans, avec à chaque étape de l'évolution, un taux important de régression spontanée. Bien entendu, il existe dans certains cas des évolutions plus rapides, mais cela n'est pas une généralité.

Découverte d'une lésion cervicale

Les lésions précancéreuses sont suspectées sur les frottis réalisés sur le col de l'utérus. L'analyse histologique de la biopsie peut alors révéler la lésion. Le dépistage cherche à définir des populations à risques et non à faire un diagnostic. Ainsi, si le frottis vous classe dans une catégorie à risque, il est nécessaire de faire des examens complémentaires afin de réaliser un diagnostic.

Frottis cervico-utérin

Le frottis cervico-utérin consiste au prélèvement de cellules sur le col de l'utérus et de les faire analyser au microscope par un médecin anatomopathologiste.

Frottis conventionnel: Il est réalisé avec un étalement des cellules sur des lames. Les cellules sont prélevées à l'aide de spatules d'Ayre ou brosse cervex brush.
Frottis en milieu liquide: Il est réalisé lui aussi avec une petite brosse. La brosse est mise dans une solution afin que les cellules s'y dispersent. Ce type de méthode a l'avantage de réduire le nombre de frottis non interprétables et permet de faire en un seul examen le test HPV oncogène en cas de frottis classé ASC-US. Il est un peu plus coûteux que le frottis conventionnel et certains laboratoires réclament un dépassement d'honoraire pour leur lecture.

L'interprétation du frottis est faite selon une classification « Bethesda 2001 ». En France, il est recommandé de faire au minimum des frottis, tous les 3 ans, à toutes les femmes âgées entre 25 et 65 ans, ayant déjà eu des rapports sexuels. Néanmoins, les renouvellements des frottis peuvent être plus rapprochés (tous les ans…) et plus précoces (20 ans ou moins). De même, la fréquence des frottis de dépistage est variable d'un gynécologue à l'autre et d'un pays à l'autre.

La réalisation d'un frottis doit être rigoureuse. En effet, beaucoup de frottis sont ininterprétables ou non conformes en raison d'un prélèvement mal fait. Classiquement, votre gynécologue réalise quotidiennement ce geste. Néanmoins, d'autres professionnels comme des médecins de famille et des sages-femmes proposent occasionnellement ce service.

La patiente est assise en position gynécologique. Un spéculum est mis en place dans le vagin. Le médecin frotte le col de l'utérus avec une spatule ou une petite brosse molle. Puis les cellules récoltées sont soit étalées sur une lame de verre, soit libérées dans une solution. C'est un examen rapide et non douloureux, mais il doit être réalisé de manière rigoureuse ! Car un frottis mal réalisé, donnera un résultat non interprétable ou erroné.

Traitement du facteur cervical

Le traitement du facteur cervical dépend de la cause spécifique de l'infertilité. Voici les traitements les plus fréquents :

Antibiotiques: Recommandés en cas d'infections vaginales ou de cervicite aiguë. Il est nécessaire d'identifier le micro-organisme responsable de l'infection pour choisir l'antibiotique approprié. En cas de cervicite chronique, une combinaison d'antibiotiques et de chirurgie peut être envisagée.
Thérapie à base d'œstrogènes: En cas de mucus cervical insuffisant ou inadéquat, l'administration d'œstrogènes peut améliorer la quantité et la qualité de la glaire. Les œstrogènes doivent être pris pendant la première phase du cycle menstruel, du 5e au 13e jour environ.
Intervention chirurgicale: Utilisée en présence de tumeurs ou pour corriger des anomalies de développement du cervix. Les traumatismes du col peuvent également être réparés par chirurgie. La cautérisation du col de l'utérus est appropriée pour éliminer les cellules malignes ou les agents infectieux, également appelée vaporisation laser.
Insémination artificielle (IA): Ce traitement de PMA est adapté aux couples ou aux patientes présentant un facteur cervical. L'insémination artificielle consiste à introduire les spermatozoïdes, préparés en laboratoire, dans la cavité utérine grâce à une canule d'insémination, évitant ainsi la barrière formée par le col de l'utérus et augmentant le taux de grossesse.

Sténose cervicale

La sténose du col utérin est un rétrécissement anormal ou une obstruction du canal cervical. Ce rétrécissement peut être partiel ou total, et son impact sur la santé dépendra du degré d'obstruction.

Causes de la sténose cervicale

Ménopause: La chute des œstrogènes provoque une atrophie sévère des tissus.
Intervention antérieure sur le col.
Radiothérapie contre un cancer gynécologique.

Symptômes de la sténose cervicale

Souvent, la sténose col utérin ne se manifeste pas du tout.
Si vous n’êtes pas ménopausée, le sang menstruel peut se retrouver coincé.
L’infertilité peut être un autre symptôme majeur à surveiller de près.
L’hématométrie (accumulation de sang dans l’utérus).
La pyométrie (accumulation de pus dans la cavité utérine).

Traitement de la sténose cervicale

Pas de symptômes, pas de traitement.
La solution technique reste la dilatation cervicale mécanique.

Hématométrie

L'hématométrie est une condition où le sang menstruel s'accumule dans l'utérus sans pouvoir s'évacuer. Elle peut être causée par une sténose cervicale ou d'autres obstructions du col de l'utérus.

Aménorrhées douloureuses (Dysménorrhée)

La dysménorrhée se réfère aux règles douloureuses. Elle peut être causée par diverses conditions, notamment la sténose cervicale qui empêche l'écoulement normal du sang menstruel.

Aménorrhée

L’aménorrhée est l’absence de règles. Elle est dite primaire s’il y a absence d’apparition des règles à l’âge normal de la puberté (> 16ans) et secondaire si les règles sont absentes pendant plus de 3 mois chez une femme antérieurement réglée. L’aménorrhée est un symptôme fréquent qui a un retentissement important sur la santé physique et psychique de la femme. La disparition de la menstruation signifie la disparition de la fertilité.

L’aménorrhée est physiologique (normale) lors de la grossesse, l'allaitement et à la ménopause. Elle est pathologique en dehors de ces cas de figure. Il est important de rassurer les femmes car il ne s’agit pas d’une ménopause précoce la plupart du temps. Il suffit de traiter la cause de l'aménorrhée pour la voir disparaître. Toutefois, si la patiente a un désir de grossesse, l'aménorrhée peut être un obstacle.

Causes de l'aménorrhée

Les causes de l'aménorrhée sont multiples :

Maladies infantiles : tuberculose, chimiothérapie….
Anomalie des récepteurs aux androgènes (testicule féminisant ou syndrome de Morris).
Grossesse.
Synéchies ou syndrome d’Asherman (accolement entre les parois utérines).
Hyperprolactinémie (sécrétion excessive de prolactine).
Malformation de l’appareil génital reproducteur (imperforation de l'hymen par exemple).

Diagnostic de l'aménorrhée

Le diagnostic de l'aménorrhée repose sur :

Un examen gynécologique (contrôle de la taille, du poids, de signes de grossesse, de caractères sexuels secondaires, de signes de virilisation, aspect du clitoris, de la vulve, du vagin…).
Une échographie pelvienne (afin de visualiser l'utérus, les ovaires et de l'endomètre notamment).
Des examens complémentaires.

Traitement de l'aménorrhée

Un mode de vie sain peut suffire à retrouver un cycle normal. Mais parfois, le traitement de l'aménorrhée consiste en la prise d'hormones (œstrogénique, progestatif ou œstroprogestatif). En cas de malformation de l’appareil génital reproducteur (en cas d’imperforation de l'hymen par exemple), la chirurgie est souvent employée. La consultation médicale est indispensable en cas d’absence de règles afin de suivre une régulation hormonale.

Conisation

La conisation est une intervention chirurgicale qui consiste à retirer une portion conique de tissu du col de l'utérus. Elle est généralement pratiquée pour traiter des lésions précancéreuses du col de l'utérus détectées lors d'un frottis anormal.

Consignes à suivre après une conisation

Après une conisation, il est important de suivre les consignes médicales pour favoriser la guérison et éviter les complications.

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Sténose cervicale, conisation, hématométrie, aménorrhées douloureuses : Causes et traitements