L'asthme du nourrisson peut être une source d'inquiétude pour les parents. Heureusement, dans de nombreux cas, cette condition ne persiste pas au-delà des trois ans de l'enfant. Cet article vise à informer les parents sur les symptômes de l'asthme chez les nourrissons, les méthodes de traitement disponibles et les mesures à prendre en cas de crise.
Qu'est-ce que l'Asthme du Nourrisson ?
L'asthme est une maladie respiratoire chronique qui affecte une part importante de la population. Chez les nourrissons, on parle d'asthme lorsqu'un enfant de moins de 36 mois présente au moins trois crises associant sifflements et difficultés respiratoires. La survenue de bronchites sifflantes à répétition doit faire évoquer le diagnostic d'asthme chez le nourrisson.
Facteurs Déclenchants
Divers éléments peuvent provoquer l'asthme chez un nourrisson. La bronchiolite est souvent un précurseur de l'asthme du nourrisson. Des situations ou des éléments ponctuels, notamment à la crèche, peuvent également déclencher des crises. Il est important de noter que le Covid-19 peut provoquer des symptômes respiratoires, ce qui peut susciter des inquiétudes chez les parents d'enfants asthmatiques.
Identifier les Symptômes de l'Asthme chez le Nourrisson
Les symptômes de l'asthme du nourrisson peuvent être similaires à ceux d'une bronchiolite. L'enfant peut présenter des difficultés respiratoires soudaines, souvent la nuit. Les parents peuvent également observer des sifflements persistants, même en dehors des crises d'asthme. Une toux sèche, une respiration rapide et sifflante, et un thorax qui se creuse lors de la respiration sont également des signes à surveiller.
Traitement et Prise en Charge de l'Asthme du Nourrisson
Médicaments Bronchodilatateurs
Pour atténuer les sifflements, la toux et les difficultés respiratoires, le médecin peut prescrire des médicaments bronchodilatateurs. Ces médicaments aident à dilater les bronches, facilitant ainsi la respiration. La Ventoline® (Salbutamol) ou le Bricanyl® (terbutaline) sont des exemples de bronchodilatateurs de la famille des bêta-2 mimétiques, souvent administrés en nébulisation.
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Traitement de Fond
Si les crises d'asthme sont fréquentes, un traitement de fond peut être associé aux bronchodilatateurs. Ces traitements doivent être pris quotidiennement, selon les doses et la fréquence prescrites, pour être efficaces et faire disparaître les symptômes de l'asthme. Il est crucial de ne pas interrompre ce traitement sans avis médical.
Corticoïdes Inhalés
Les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) pour traiter l'asthme du nourrisson incluent souvent l'utilisation de médicaments, notamment les corticoïdes inhalés. Chez le nourrisson, il convient d'identifier les situations dans lesquelles la prescription de corticoïdes inhalés est justifiée : l'asthme persistant léger à modéré et l'asthme persistant sévère, comme chez l'enfant plus âgé, ainsi que l'asthme intermittent sévère, défini par la survenue d'exacerbations fréquentes, viro-induites, sans symptôme intercritique.
L'objectif du traitement par corticoïdes inhalés est d'obtenir un contrôle total (absence de symptôme et de recours aux soins) avec une dose minimale de corticoïdes inhalés. Seuls les corticoïdes par inhalation et le montélukast peuvent être utilisés avant 2 ans, et ce traitement doit être poursuivi au moins 3 mois. La béclométasone en nébulisation peut être utilisée, et la HAS propose également (hors AMM) l'utilisation de la béclométasone en aérosol doseur et du budésonide en aérosol doseur.
Avant 3 ans, une chambre d'inhalation avec masque est nécessaire pour l'utilisation des aérosols doseurs ; à partir de 3 ans, l'utilisation d'une chambre d'inhalation sans masque adapté à un aérosol doseur est possible. L'administration de corticoïdes inhalés à l'aide d'un appareil pour nébulisation doit être réservée aux situations dans lesquelles les autres modes d'administration sont impossibles. Les nébulisations de corticoïdes sont réservées aux cas d'asthme grave, avec impossibilité d'utiliser une chambre d'inhalation ou en cas de mauvaise réponse à un traitement bien conduit.
Mesures Complémentaires
- Nettoyage du nez : Il est très important de nettoyer quotidiennement le nez de bébé avec du sérum physiologique, surtout lorsqu'il tousse et est encombré. Cela évite que les sécrétions ne descendent dans les bronches.
- Vapeur : La vapeur peut également être bénéfique. Un bain chaud dans une salle de bains fermée ou de l'eau chaude coulant dans la douche peuvent aider à dégager les voies respiratoires.
- Hydratation : L’hydratation est à adapter aux besoins quotidiens de l’enfant et à l’augmentation de ses pertes. Il faudrait être incitatif pour les boissons, et dans les crises les plus graves, mettre en place une hydratation intraveineuse.
Ce qu'il faut éviter
La caféine et certaines huiles essentielles (Camomille romaine, Tanaisie annuelle, Khella, notamment) sont réputées pour leurs propriétés bronchodilatatrices, mais elles ne sont pas du tout indiquées chez le bébé.
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Conduite à Tenir Face à une Crise d'Asthme
Évaluation de la Gravité
Devant une crise d’asthme, il faut immédiatement évaluer la gravité de celle-ci. On définit ainsi les crises non graves et les crises graves. Les critères de gravité devant être recherchés sont : l’état général altéré ou une modification de comportement, des troubles hémodynamiques, une fréquence respiratoire <16/min ou >30/min, une fréquence cardiaque < 60/min ou > 124/min, la diminution ou l’absence de murmure vésiculaire à l’auscultation, des sibilants rares ou absents (à interpréter en fonction du murmure vésiculaire), l’utilisation de muscles accessoires, une SpO2 en air ambiant< 95%, un score de PRAM ≥ 4. La présence d’un de ces critères suffit à qualifier la crise de « grave ». Parmi les crises graves, il faut identifier un asthme aigu grave (AAG), associant généralement plusieurs signes de gravité, et engageant le pronostic vital de l’enfant.
Le score de PRAM est un score de gravité clinique de l’asthme de l’enfant. Il prend en compte la SpO2, l’utilisation des muscles accessoires du cou (contraction des muscles scalènes et sterno-cléido-mastoïdiens), le tirage sus-sternal, le murmure vésiculaire et les sibilants entendus lors de l’auscultation. Réalisé régulièrement, il permet d’évaluer la gravité de la crise et l’efficacité des thérapeutiques mises en place, avec un souhait de standardisation au sein d’une même équipe et entre les intervenants (préhospitalier, différents secteurs hospitaliers).
Il faut rechercher systématiquement les facteurs déclenchants de la crise et les facteurs de risque d’AAG : la perte du contrôle de l’asthme de plus de 7 jours, la présence d’un terrain poly-allergique, une allergie alimentaire connue, un logement humide, un antécédent de séjour en réanimation (au cours de la vie).
Traitement d'Urgence
Les β2-agonistes de courte durée d’action sont le traitement de référence de première intention. Ils sont efficaces dans l’asthme quels que soient l’âge et le niveau de gravité. La voie inhalée est préférée. Le salbutamol est le bronchodilatateur le plus utilisé dans les recommandations internationales. La première dose doit être administrée le plus rapidement possible dès l’évaluation initiale. La posologie et la fréquence d’administration dépendent de la gravité de la crise et de la réponse aux traitements.
Le salbutamol en aérosol-doseur (AD) muni d’une chambre d’inhalation (CI) est aussi efficace que la nébulisation dans les crises d’asthme non graves et moins susceptible de provoquer une hypoxémie ou une tachycardie. La posologie initiale est alors de 4 bouffées par prise en cas de crise non grave, à répéter si besoin au bout de 20 minutes. En cas de crise grave, la posologie initiale est de10 (à 15) bouffées en extrahospitalier, à répéter au bout de 20 minutes ; il est toutefois recommandé de réaliser dès que possible des nébulisations de bronchodilatateurs sous 6L/min d’oxygène (posologies2,5 mg de salbutamol ou terbutaline si poids ≤ 15 kg, 5 mg si poids > 15 kg) à raison de 3 nébulisations en 1 heure. En cas d’AAG, l’administration de nébulisations de bronchodilatateurs doit être en continu (2 nébulisations successives ou ≥ 4 nébulisations par heure, posologie 10 mg / h si poids ≤ 15 kg, 15mg / h si poids > 15 kg). Le salbutamol IV en dose starter (15 µg/kg) ou en IV continu (posologie initiale à 1µg/kg/min) est recommandé en cas de non levée du bronchospasme malgré l’administration en continu de nébulisations de bronchodilatateurs, en lien avec une équipe d’unité de soins intensifs pédiatriques (USIP) ou de réanimation.
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La corticothérapie systémique est recommandée d’emblée dans les crises graves. Dans les crises non graves, elle est recommandée d’emblée en cas de facteurs de risque d’AAG ou en l’absence de réponse thérapeutique à H1. L’administration des corticoïdes diminue le risque d’hospitalisation et de récidive. L’amélioration clinique n’apparait que 3 à 4 heures après leur prise. Il est donc nécessaire de les donner le plus tôt possible lors de la prise en charge, si indiqués (première heure). La voie orale est aussi efficace que la voie IV. L’utilisation de la prednisone ou de la prednisolone en comprimé ou forme orodispersible est privilégiée. Les posologies recommandées sont 20 mg chez l’enfant ≤ 20 kg et 40 mg chez l’enfant > 20 kg. La durée de prescription initiale est de 3 jours, et peut être augmentée au cas par cas.
L’administration de bromure d’ipratropium en nébulisations n’a d’intérêt qu’aux urgences, et est recommandée dans les crises graves en cas de réponse insuffisante aux BDCA lors de l’évaluation àH1, ou d’emblée en cas de signes d’AAG. Elle est toujours associée aux BDCA, et consiste en 3 nébulisations successives, à la dose de 0.25 mg si le poids est < 30 kg, et 0.50 mg si le poids est ≥ 30 kg. En hospitalisation, il n’est pas recommandé de poursuivre les nébulisations d’ipratropium.
La supplémentation en O2 est recommandée en cas de SpO2 ≤ 94%. La voie d’administration doit être adaptée selon les débits : lunettes si ≤ 3 L/min, masque à moyenne ou haute concentration si> 3 L/min.
Il est recommandé d’administrer du sulfate de magnésium IVL dans les formes graves ne répondant pas au traitement de première ligne, à la dose de 50 mg/kg (max 2 g) sur 20 minutes, sous monitorage cardio-respiratoire. Au décours, le patient doit être surveillé au moins 24 heures en milieu hospitalier. Un contact doit être pris avec une USIP pour une surveillance adaptée si le sulfate de magnésium a eu besoin d’être administré. De même, il est recommandé de solliciter les réanimateurs pour discuter d’un support ventilatoire en cas de non-réponse aux traitements et de signes cliniques d’aggravation ou d’épuisement respiratoire tels que l’hypoxémie requérant une oxygénothérapie > 3 L/min avec des besoins croissants et/ou des signes hypercapnie. Si le transfert en USIP ou réanimation est retardé, on peut discuter l’initiation d’une ventilation de type HFNC (thérapie à haut débit par canule nasale) ou VNI (ventilation non invasive). L’intubation d’un enfant asthmatique est un geste à risque, exceptionnel, et doit être réalisé dans un environnement de réanimation.
Les examens complémentaires se discutent dans les formes graves ou résistantes au traitement. Il est recommandé de faire un gaz du sang veineux en cas d’AAG. La normocapnie et a fortiori l’hyper-capnie sont des signes de gravité. En cas d’administration de salbutamol par nébulisation continue ou par voie IV, il est recommandé de monitorer la kaliémie au minimum une fois par jour. La radiographie de thorax de face est recommandée en cas d’AAG ou de doute sur un diagnostic différentiel.
Conseils Pratiques en Cas de Crise
Une crise d’asthme est souvent spectaculaire. En tout cas impressionnante. Elle peut être simple et facile à prendre en charge mais elle peut être aussi très dangereuse. C’est pourquoi il est si utile de savoir la reconnaître, l’évaluer pour adopter très vite la bonne attitude. Traiter une crise d’asthme ne s’improvise pas.
Voici 5 règles d’or pour éviter toute panique et être sûre d’adopter les bons réflexes :
- Il faut agir vite mais sans précipitation : ne pas angoisser l’enfant qui l’est déjà
- Pour agir vite et bien il faut reconnaître la crise et son degré de gravité
- Pour traiter vite et bien, il faut avoir les médicaments à portée de main
- Pour bien traiter, il faut observer l’enfant afin de détecter amélioration ou aggravation
- A la moindre aggravation, au moindre doute, il faut appeler le SAMU : 15 et continuer le traitement jusqu’à l’arrivée du médecin
Définir la Gravité de la Crise pour Adopter le Bon Traitement
- Crise Simple : L’enfant siffle, tousse, parle et marche, la crise est brève (inférieure à 1 heure). Le traitement est le suivant : VENTOLINE SPRAY : 1 à 2 bouffées par kilos toutes les 10 minutes. Soit 4 à 15 bouffées toutes les 10 minutes en fonction de l’âge de l’enfant, 4 bouffées correspondant à la dose pour un nourrisson d’un an, 15 pour un enfant de 7 ans. CELESTENE en gouttes ou SOLUPRED Dispersible en comprimés (CORTISONE PER OS : 2mg par kilo soit par exemple pour un enfant de 10kg, 200 gouttes de CELESTENE ou un comprimé de SOLUPRED20 MG. A noter : les corticoïdes ont peu d’effet dans les 4 premières heures de la crise, mais ils diminuent le temps d’hospitalisation et les rechutes. Ils doivent être reconduits pendant 5 jours à la dose de 1mg/kilo le matin.
- Crise Sérieuse : L’enfant siffle moins, tousse moins, parle et marche peu, l’essoufflement est important (fréquence ventilatoire (FV) supérieure à 30 par minute). Le traitement d’urgence sera identique à celui mis en œuvre pour une crise simple (VENTOLINE SPRAY et corticoïdes aux mêmes doses). Eventuellement, en attendant l’arrivée du médecin, si les parents ont fourni un matériel d’aérosol thérapie il est judicieux de l’utiliser selon le protocole suivant : VENTOLINE aérosol : 2,5 mg par aérosol (1 dosette de VENTOLINE AEROSOL) CORTICOIDES aérosol : 400 microgrammes par aérosol (1 dosette, de BECLOSPIN). A noter : si l’infirmerie de la crèche dispose d’oxygène, il est conseillé de mettre l’enfant sous oxygène (de 3litres à 10 à litres par minute) entre les aérosols. Pendant ce premier traitement il faut appeler le médecin de l’enfant (signataire en principe du PAI) et s’il n’est pas joignable le 15.
- Crise Grave : L’enfant ne siffle plus, ne parle plus, ne marche plus, l’essoufflement est majeur (FV supérieure à 40/minute), devient pâle puis cyanosé, transpire, présente une tachycardie et sa pression artérielle chute. Il faut appeler le 15 et lancer le traitement d’urgence : VENTOLINE SPRAY et Corticoïdes aux mêmes doses, puis dès que possible l’aérosol thérapie itérative VENTOLINE +CORTICOIDES ; entre les aérosols, mettre l’enfant sous oxygène 6 et 10 litres /minute. Ce traitement est à poursuivre jusqu’à l’arrivée du SAMU.
Adopter la Bonne Attitude Vis-à-Vis de l'Enfant
Quelle que soit le gravité de la crise, il faut isoler l’enfant, ne jamais le coucher. Le garder assis ou debout. Essayez de la calmer et de la rassurer et ne le laissez jamais sans surveillance. Un bébé se prend dans les bras, et un jeune enfant aussi. Il faut lui parler doucement, agir calmement mais vite !
Dans la surveillance d’une crise d’asthme, le timing et l’observation sont primordiaux. La première et quatrième heure notamment, en disent long sur les éventuelles évolutions de la crise. La première heure notamment, si la crise d’aggrave et ne cède pas, il faut appeler le SAMU. Et la quatrième heure si la crise s’aggrave ou reste stable, il convient aussi d’appeler le SAMU.
Une crise simple, ou une crise sévère, s’aggravant dans la première heure, doivent être considérées comme des crises « graves ». Une crise simple, ou une crise sévère, ne cédant pas dans les 4 premières heures, sont des crises « graves ».
Retour à Domicile et Suivi
Le retour à domicile est possible si l’enfant ne présente pas de signe de gravité et est stable pendant au minimum 1 heure. Le score de PRAM doit être ≤ 3. La présence de signes initiaux d’AAG impose une surveillance plus prolongée, même en cas d’évolution favorable.
L’ordonnance de sortie doit comprendre :
- Des BDCA type salbutamol (Ventoline spray® 100 µg) avec chambre d’inhalation : 2 à 4 bouffées x 4/j pendant au moins 7 jours, à adapter selon la durée de résolution totale des signes.
- Une chambre d’inhalation avec des explications pour l’utilisation, avec ou sans masque selon les possibilités de l’enfant. Les techniques de prise doivent être expliquées, montrées et vérifiées.
- Une corticothérapie par voie orale, si initiée (prednisone 20 mg si ≤ 20 kg, 40 mg si > 20 kg) pour une durée de 3 jours au total, pouvant être prolongée de 2 à 4 jours parfois en cas de crise grave ayant nécessité une hospitalisation.
- Un traitement de fond par corticostéroïdes inhalés doit être instauré pour toute crise d’asthme grave et/ou en cas de signes préalables de mauvais contrôle, sans attendre l’avis d’un pneumopédiatre, prescrit pour au moins 3 mois, à ne pas arrêter sans avis médical.
Un plan d’action de crise doit être remis au patient et expliqué. Ce document écrit et personnalisé doit être simple, visuel et synthétique. Il doit permettre de répondre aux interrogations sur quand et comment adapter le traitement de secours, quand recourir au médecin, urgences et SAMU. Le traitement de fond doit bien être distingué du traitement de crise par le patient et les parents.
Au décours d’une crise grave, il est recommandé un repos au domicile d’au moins 24 heures et un arrêt des activités sportives d’au moins 7 jours. Une visite chez le médecin traitant est recommandée dans les 7 jours pour évaluer l’évolution de la crise, puis à 1-2 mois pour une évaluation globale de l’asthme. Au décours d’une crise grave, un suivi spécialisé, de préférence par un pneumopédiatre, est recommandé.
Prévention de l'Asthme
En cas de pic de pollution signalé, évitez de sortir les enfants asthmatiques et surtout ne le faites pas faire d’activités physiques. On le sait le meilleur traitement de l’asthme c’est la prévention : prise d’un traitement quotidien, traitement des causes en cas d’asthme allergique et éviction des facteurs aggravants (tabac et pollution).
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