Colique Néphrétique : Symptômes, Diagnostic Rapide et Traitements Efficaces

La colique néphrétique, manifestation aiguë de la lithiase urinaire, est une pathologie douloureuse et fréquente, dont la prévalence est en augmentation dans les pays industrialisés. Cet article explore en détail le diagnostic, les causes, les symptômes, et les options de traitement de cette affection.

Introduction à la Lithiase Urinaire et à la Colique Néphrétique

La lithiase urinaire, communément appelée « calcul urinaire » ou « colique néphrétique », est une condition de plus en plus fréquente, touchant particulièrement les pays industrialisés en raison de l'évolution des habitudes alimentaires. En France, elle affecte environ 10% de la population. La colique néphrétique est un motif fréquent de consultation aux urgences, représentant 1 à 2 % des consultations et environ 170 000 passages annuels.

Prévalence et Facteurs de Risque

Elle touche principalement les adultes âgés de 20 à 60 ans, avec une prédominance masculine (2 hommes pour 1 femme). L'incidence de la lithiase urinaire a presque triplé depuis le début du XXe siècle, reflétant les habitudes alimentaires des pays industrialisés, notamment une consommation accrue de sel, de sucre et de protéines animales. On estime que la prévalence pourrait atteindre 30 % en 2050. L'âge moyen de survenue du premier calcul est d'environ 40 ans chez la femme et 35 ans chez l'homme.

Plusieurs facteurs de risque ont été identifiés, notamment :

Voyages récents et prolongés
Séjours dans des pays chauds
Travail en ambiance surchauffée
Immobilisation prolongée
Hydratation insuffisante
Prédisposition familiale

Physiopathologie: Comment se Forme un Calcul?

La formation des calculs est un phénomène pathologique complexe, impliquant des événements physico-chimiques (lithogenèse) et un terrain favorisant. La plupart du temps, les calculs sont liés à une alimentation trop riche, mal équilibrée et à une diurèse insuffisante. Un calcul est un agglomérat de cristaux liés par une matière organique.

Certaines substances normalement éliminées dans les urines (oxalate de calcium, phosphate de calcium, cystine, acide urique…), lorsqu'elles sont en concentration excessive et de façon prolongée, forment des cristaux dans les voies urinaires hautes (« uretères » ou « calices » des reins) ou dans la vessie.

Les modifications des habitudes alimentaires, des conditions sanitaires et des facteurs d’environnement, ainsi que la plus grande fréquence des maladies qui prédisposent au risque de lithiase (obésité, diabète, syndrome métabolique…), on modifié la fréquence des différents types de lithiase : la lithiase qui était essentiellement de composition phosphatique ou urique et de siège vésical avant le XXe siècle, est désormais de siège rénal haut et de type oxalate de calcium dans 70 à 80 % des cas (phosphate de calcium dans 14 % des cas et acide urique dans 11 % des cas).

Facteurs Favorisants la Lithogenèse

Facteurs Génétiques et Héréditaires: Il existe une histoire familiale chez plus d’un tiers des lithiasiques, notamment par héritage des habitudes alimentaires, et des pathologies (hérédité), le plus souvent transmises sur un mode autosomique récessif.
Médicaments Lithogènes: Certains médicaments sont lithogènes par précipitation de la substance active dans les urines. Les médicaments le plus souvent incriminés sont l’atazanavir et l’indinavir, des antiprotéases utilisées dans les trithérapies anti-VIH. Leurs cristaux peuvent précipiter à un pH alcalin et se solubiliser à un pH acide. Plus rarement, le cotrimoxazole, l’allopurinol, ou l’amiodarone, et les diurétiques thiazidiques peuvent être lithogènes.

Symptômes Caractéristiques de la Colique Néphrétique

La colique néphrétique se manifeste typiquement par une douleur lombaire unilatérale d'apparition brutale et d'une intensité extrême. Cette douleur irradie de haut en bas et vers l'avant, le long du trajet de l'uretère, vers les organes génitaux. La douleur est liée à la distension des voies urinaires hautes et du rein. Cette augmentation de pression résulte de la présence d’un obstacle à l’évacuation des urines, ce qui distend les voies urinaires hautes dans le rein.

Signes Associés

Signes urinaires : pollakiurie, brûlures mictionnelles, hématurie.
Signes digestifs : nausées, vomissements, arrêt du transit (voire tableau pseudo-occlusif).
Agitation et anxiété : Aucune position ne permet de soulager la douleur (pas de « position antalgique »), ce qui s’accompagne d’une agitation incessante de la personne qui en souffre (« colique frénétique »).
Absence de fièvre (en cas de colique néphrétique simple).

Diagnostic Différentiel

Il est crucial de distinguer la colique néphrétique d'autres affections présentant des symptômes similaires.

Causes urinaires: Torsion testiculaire, infarctus rénal.
Causes gynécologiques: Salpingite, torsion d’un kyste ovarien, endométriose.
Autres: Certains syndromes douloureux abdominaux ou lombaires peuvent faire évoquer le diagnostic de CN. Une douleur abdominale aiguë est presque toujours « chirurgicale ».

Démarche Diagnostique: Identifier la Cause et Évaluer la Gravité

L’objectif est d’affirmer le diagnostic de CN, déterminer sa cause et rechercher des éléments de gravité. En cas de forme compliquée ou en cas de doute diagnostique, les examens doivent être réalisés en urgence.

Examens Biologiques

Comme devant toute douleur faisant évoquer une urgence, un bilan sera demandé comprenant au minimum une numération-formule sanguine, une mesure de la créatininémie, de la CRP, un dosage des électrolytes (Na, K au minimum) ainsi qu’une bandelette urinaire. Une culture d’urine sera réalisée en cas de fièvre ou de présence de leucocytes dans les urines (« leucocyturie »). Chez la femme en âge de procréer, il faut y ajouter un test de grossesse.

Imagerie Médicale

Échographie: L’échographie recherche une dilatation pyélocalicielle et un calcul pyélique, lombaire haut ou prévésical. Elle explore mal les autres portions de l’uretère.
ASP (Abdomen Sans Préparation): L’ASP recherche un calcul radio-opaque et montre souvent un iléus réflexe.
TDM AP sans injection (Tomodensitométrie abdomino-pelvienne sans injection): La TDM AP sans injection a une sensibilité et une spécificité comprises entre 96 et 100 %. C'est l'examen de choix en cas de réalisation rapide, ce qui permet une description précise de taille et de la topographie du calcul, ainsi que son retentissement sur le haut appareil urinaire.
Uroscanner (TDM injectée): En cas de doute diagnostique, il faut informer le radiologue car la TDM doit être complétée par des clichés avec injection de produit de contraste. La TDM injectée, appelée uroscanner, devra comporter des clichés tardifs. Elle visera à rechercher tout diagnostic différentiel. En cas de doute diagnostique ou de critères de gravité clinique : préciser ces éléments au radiologue qui décidera entre protocole low dose et standard.

Cas Spécifiques

Grossesse: Chez les femmes enceintes, l’échographie rénale et pelvienne, éventuellement associée à un ASP, doit être utilisée en priorité et la TDM doit être réservée à des cas complexes.

Critères de Gravité

Certains signes doivent alerter et nécessitent une prise en charge urgente :

Fièvre: Elle traduit une atteinte du parenchyme rénal (pyélonéphrite aiguë obstructive).
Insuffisance Rénale Aiguë: Elle peut révéler un obstacle par migration calculeuse dans la voie excrétrice d’un rein unique, anatomique ou fonctionnel (ou une migration bilatérale) et réalise alors un tableau d’insuffisance rénale aiguë avec anurie.
Douleur non soulagée par les antalgiques.

Traitement de la Colique Néphrétique: Soulager la Douleur et Éliminer l'Obstacle

La prise en charge de la colique néphrétique vise à soulager la douleur, favoriser l'expulsion du calcul et prévenir les complications.

Traitement Médical

Antalgiques: Il est important d’évaluer la douleur et de la prendre en charge rapidement, avant même de réaliser des examens d’imagerie.
- AINS (Anti-inflammatoires non stéroïdiens): Le traitement repose actuellement sur les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) (Grade A). Ils agissent en bloquant les cyclo-oxygénases impliquées dans la réaction inflammatoire et diminuent l’œdème local tout en provoquant une relaxation des fibres musculaires lisses de l’uretère. Seul le kétoprofène a reçu une autorisation de mise sur le marché (AMM) pour l’administration intraveineuse. La voie intraveineuse est utilisée de façon préférentielle car elle apporte le soulagement le plus rapide. Dans certains cas, la voie rectale peut être utilisée.
- Opiacés: En cas de persistance des douleurs sous AINS, des opiacés peuvent être utilisés.
Thérapie Médicale Expulsive (TME): Ils augmenteraient le pourcentage d’expulsion spontanée des calculs urétéraux, réduiraient le délai d’expulsion, le nombre d’épisodes douloureux, la quantité d’analgésiques consommés par les patients et le nombre d’hospitalisations nécessaires. La prescription d’une thérapie médicale expulsive est hors AMM. Il faut donc le préciser aux patients et les informer des effets indésirables. Les alpha-bloquants agissent en inhibant les contractions du muscle lisse de l’uretère et en diminuant le péristaltisme.
Antibiotiques: Après prélèvements bactériologiques (ECBU, hémocultures) et mise en place d’une perfusion, les formes fébriles doivent faire l’objet d’un traitement antibiotique par voie intraveineuse associant une céphalosporine et un aminoside, car elles sont considérées comme des pyélonéphrites obstructives.

Drainage Urinaire

Dans les cas de colique néphrétique compliquée (infection, obstruction sévère), un drainage urinaire en urgence peut être nécessaire.

Sonde urétérale ou sonde JJ (endoprothèse): La pose d’une sonde urétérale ou d’une sonde JJ (endoprothèse) se fait le plus souvent sous anesthésie générale après avoir vérifié l’absence d’hyperkaliémie menaçante, qui nécessiterait une correction préalable. La sonde urétérale est utilisée uniquement lorsque les urines sont très purulentes ou « épaisses » et elle est extériorisée par voie urétrale, ce qui permet d’avoir un contrôle sur la qualité du drainage. Elle est remplacée par une sonde JJ si l’évolution est favorable dans les 48 heures.
Sonde de néphrostomie percutanée: La sonde de néphrostomie percutanée est une alternative, avec une efficacité similaire au drainage par sonde urétérale ou double J.

Traitement Urologique des Calculs

Le principe du traitement urologique consiste à libérer la voie excrétrice du calcul et à corriger d’éventuelles anomalies congénitales ou acquises qui peuvent favoriser la lithogenèse. Le traitement se fait à distance d’un épisode aigu.

Lire aussi: Colique Néphrétique : Guide Complet

Lithotritie Extracorporelle (LEC): Son principe est de fragmenter le calcul par des ondes de choc issues d’un générateur extracorporel. Les ondes de choc vont être dirigées sur le calcul grâce à un repérage radiologique et échographique et, par des phénomènes de cavitation, provoquer sa fragmentation. L’intervention se fait en ambulatoire sous sédation-analgésie.
Néphrolithotomie Percutanée (NLPC): Cette technique, qui consiste à créer un ou deux tunnels entre la peau et un calice à travers le parenchyme rénal, permet de traiter des calculs volumineux en introduisant un instrument optique de 5 à 8 mm de diamètre, appelé néphroscope, et en fragmentant les calculs avec un procédé de type laser ou ultrasons de contact. Elle s’adresse aux très volumineux calculs rénaux et urétéraux qui ne peuvent être traités efficacement par les méthodes précédemment décrites.
Urétérorénoscopie Souple (URS): Concernant les calculs au sein des cavités rénales, la place grandissante de l’urétérorénoscopie souple la place désormais en première intention pour les calculs du bassinet de moins de 20 mm, pour les calculs caliciels, hors calice inférieur.

Prévention des Récidives: Adopter un Mode de Vie Adapté

Sans mesure préventive, la lithiase urinaire, qui est la cause la plus fréquente de colique néphrétique, récidive dans presque 50 % des cas à 5 ans. Un bilan sanguin et urinaire est réalisé à la recherche de facteurs de risque de formation du calcul pour prévenir la récidive de celui-ci et adapter le traitement de fond. Ce traitement est également adapté à la composition chimique des calculs.

Mesures Hygiéno-Diététiques

Hydratation Suffisante: Dans tous les cas, une hydratation suffisante est recommandée pour excréter 2 litres d’urine par jour. Il faut boire plus d’un litre et demi d'eau par jour. Lorsqu’il fait chaud, ou lors d’activité sportive, il est nécessaire de boire davantage. Idéalement, les urines devraient rester pâles en toute circonstance. Les eaux minérales riches en bicarbonates sont à privilégier.
Apports en Calcium: Il n’y a pas lieu de diminuer les apports en calcium dans l’alimentation (fromages, yaourts ou autres laitages).
Régime Alimentaire Personnalisé: Il n’y a pas non plus un régime alimentaire universel, mais celui-ci dépend du type de calcul (oxalate, calcium, acide urique,…).

Conseils Alimentaires Spécifiques

Calculs d'Oxalate: Le thé, riche en oxalate (qui se combine au calcium dans les calculs rénaux), la bière (riche en acide urique) et le vin blanc sont à éviter. Il est également recommandé de limiter la quantité de protéines animales (viande, poisson, œufs…) qui augmente l'excrétion urinaire du calcium et acidifie les urines, limiter sa consommation de cacao et de chocolat noir, riches en oxalate.
Apport de Sel: L’apport de sel alimentaire doit lui aussi être réduit car il favorise l'excrétion de calcium dans les urines et donc la formation de cristaux d'oxalate de calcium.

Traitements Préventifs Spécifiques

Hypercalciurie Idiopathique: Le traitement de l’hypercalciurie idiopathique consiste en une augmentation des apports liquides, une restriction des apports sodés et de protéines surtout animales, associés à la prescription comme traitement de choix d’une combinaison de diurétiques (hydrochlorothiazide et amiloride).
Hyperparathyroïdisme Primaire: Le traitement sera chirurgical (résection de l’adénome parathyroïdien).
Hypocitraturie: Le traitement repose sur l’apport de bicarbonates qui augmente la citraturie ou l’apport de citrate de potassium-magnésium.
Acidose Tubulaire Rénale Distale (type I): Le traitement consiste en l’apport de bicarbonate de potassium ou de citrate de potassium et, si l’hypercalciurie persiste, de l’adjonction d’un diurétique thiazidique.
Hyperoxalurie: Le traitement consiste en une réduction des sources alimentaires d’oxalate, la suppression d’éventuels suppléments de vitamine C, et, en cas d’hyperoxalurie entérique, d’apports de carbonate de calcium.
Lithiases d’Acide Urique: Une augmentation récente des lithiases d’acide urique semble liée la plus grande fréquence de l’obésité, du diabète et du syndrome métabolique.

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Colique Néphrétique: Diagnostic et Prise en Charge