Introduction
La colique néphrétique est un syndrome douloureux aigu causé par une obstruction des voies urinaires, le plus souvent par un calcul. Cet article détaille la définition, les causes, les symptômes, les examens complémentaires, le traitement et la prise en charge infirmière de la colique néphrétique, en s'appuyant sur les données fournies et les recommandations actuelles. La prévalence de la lithiase urinaire est en augmentation, touchant environ 10% de la population en France, avec une prévision de 30% pour 2050.
Définition et Physiopathologie
La colique néphrétique est un syndrome douloureux aigu lombo-abdominal résultant de la mise en tension brutale de la voie excrétrice supérieure en amont d’une obstruction. Dans plus de 90 % des cas, cette obstruction est due à la présence d’un calcul obstructif.
Lithiase Urinaire
La lithiase urinaire, ou présence de calculs dans l'arbre urinaire (uretères, vessie, urètre, calices et/ou bassinet), est une maladie multifactorielle. Un calcul se forme lorsqu’un composé normalement soluble dans l’urine se transforme en un solide cristallin. Ces calculs peuvent être composés de cristallins minéraux (oxalate de calcium, phosphate de calcium) ou organiques (acide urique). Les calculs purs, constitués d’une seule espèce moléculaire et cristalline, représentent moins de 10 % de ceux rencontrés en pratique clinique.
Physiopathologie de la Douleur
La douleur de la colique néphrétique est due à une augmentation brutale de la pression dans les voies excrétrices (pression intra-urétérale et pyélique). Cette hyperpression stimule la synthèse intra-rénale de prostaglandines E2 (PGE2), entraînant une augmentation du flux sanguin rénal et de la pression de filtration glomérulaire. Le rein essaie ainsi de chasser l’obstacle par une hyperproduction d’urines, augmentant encore la pression intra-rénale. En réponse à cette distension, le muscle lisse de la paroi urétérale se contracte pour faire progresser le calcul, causant des spasmes et une production locale d’acide lactique, irritant les fibres nerveuses et conduisant à la douleur.
Causes et Facteurs de Risque
La formation des calculs est un phénomène complexe, relevant de plusieurs événements physico-chimiques (lithogenèse) et d’un terrain favorisant.
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Facteurs de Risque Principaux
- Alimentation déséquilibrée et trop riche: Une alimentation riche en nutriments favorisant la formation de calculs, comme les protéines, augmente le risque.
- Diurèse insuffisante: Une hydratation insuffisante conduit à une concentration accrue des substances pouvant former des calculs.
- Antécédents familiaux ou médicaux: Des antécédents familiaux de lithiase ou des troubles métaboliques peuvent augmenter la prédisposition.
- Déshydratation: Causée par une perte excessive de liquides (transpiration, vomissements, diarrhée) ou un apport insuffisant.
- Surcharge pondérale: L'obésité est un facteur de risque.
- Infections urinaires: Les infections urinaires récurrentes peuvent favoriser la formation de certains types de calculs.
Facteurs Génétiques et Médicamenteux
Il existe une histoire familiale chez plus d’un tiers des lithiasiques, notamment par héritage des habitudes alimentaires, et des pathologies (hérédité), le plus souvent transmises sur un mode autosomique récessif. Certains médicaments sont lithogènes par précipitation de la substance active dans les urines. Les médicaments le plus souvent incriminés sont l’atazanavir et l’indinavir, des antiprotéases utilisées dans les trithérapies anti-VIH. Leurs cristaux peuvent précipiter à un pH alcalin et se solubiliser à un pH acide. Plus rarement, le cotrimoxazole, l’allopurinol, ou l’amiodarone, et les diurétiques thiazidiques peuvent être lithogènes.
Symptômes
La colique néphrétique se manifeste le plus souvent par une douleur soudaine et intense dans le dos, irradiant vers le bas du ventre et les organes génitaux.
Douleur Typique
La douleur est violente, spasmodique, localisée au niveau de la fosse lombaire, irradiant vers les organes génitaux externes. Elle est unilatérale, brutale et intense avec une irradiation antérieure et oblique vers la fosse iliaque. La douleur évolue par “crise”, avec des paroxysmes entrecoupés de périodes d’accalmie.
Signes Associés
- Nausées et vomissements
- Signes urinaires (pollakiurie, brûlures mictionnelles, mictions impérieuses, hématurie)
- Agitation ou anxiété
- Absence de fièvre (sauf en cas de complication infectieuse)
Signes de Gravité
Il est crucial de reconnaître les signes de gravité qui nécessitent une intervention urgente :
- Anurie (absence totale d'urine)
- Hyperthermie (fièvre), pouvant indiquer une pyélonéphrite obstructive
Examens Complémentaires
Les examens complémentaires visent à confirmer le diagnostic de colique néphrétique, à déterminer sa cause et à rechercher des éléments de gravité.
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Examens Biologiques
- Bandelette urinaire: Recommandée, elle montre une hématurie microscopique dans 70 à 100 % des cas.
- Examen cytobactériologique des urines (ECBU): Pour éliminer une surinfection urinaire.
- Tamissage des urines: Pour récupérer le calcul et l'analyser.
- Bilan phosphocalcique: Utile pour identifier des troubles métaboliques favorisant la formation de calculs.
- Ionogramme, NFP, Béta-hCG: Si femme jeune.
Examens Radiologiques
- ASP (abdomen sans préparation) et échographie rénale: En première intention, ils permettent de rechercher un calcul radio-opaque et une dilatation pyélocalicielle. L’association des deux offre une sensibilité de 80 à 90 % pour le diagnostic du calcul et de l’obstruction.
- Scanner abdomino-pelvien sans injection: En cas de doute sur le diagnostic, il est plus sensible et spécifique (96 à 100 %). La TDM AP sans injection est désormais recommandée en première intention.
Indications Spécifiques
- Doute diagnostique: La TDM doit être complétée par des clichés avec injection de produit de contraste (uroscanner) pour rechercher tout diagnostic différentiel.
- Grossesse: L’échographie rénale et pelvienne, éventuellement associée à un ASP, doit être utilisée en priorité, la TDM étant réservée aux cas complexes.
Diagnostic Différentiel
Il est important de différencier la colique néphrétique d'autres pathologies présentant des symptômes similaires. Les diagnostics différentiels incluent :
- Endométriose
- Péritonite
- Appendicite
- Ulcère perforé
- Grossesse extra-utérine
- Salpingite
- Occlusion intestinale
- Pancréatite aiguë
- Lumbago et sciatique
- Torsion de testicule
- Torsion de kyste de l’ovaire
- Autres urgences abdominales
- Pneumopathie et embolie pulmonaire
Traitement
Le traitement de la colique néphrétique vise à soulager la douleur, à favoriser l'expulsion du calcul et à prévenir les récidives.
Traitement Médicamenteux
- Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS): Ils sont le traitement de référence (Grade A). Ils agissent en bloquant les cyclo-oxygénases impliquées dans la réaction inflammatoire et diminuent l’œdème local tout en provoquant une relaxation des fibres musculaires lisses de l’uretère. Le kétoprofène (Profenid®) est souvent utilisé par voie intraveineuse.
- Antalgiques:
- Paracétamol® (palier 1) : Associé aux AINS en cas de douleur peu intense.
- Morphine (palier 3) : En titration si besoin, en association avec les AINS ou en cas de contre-indication aux AINS, si la douleur est d’emblée très importante.
- Antispasmodiques: Peuvent être utilisés pour réduire les spasmes urétéraux.
- Alpha-bloqueurs: Ils favorisent l’expulsion spontanée du calcul par action directe sur la relaxation du muscle lisse urétéral. La tamsulosine (0,4 mg) est souvent prescrite.
Mesures Adjunctives
- Hydratation: Une adaptation des apports hydriques à la soif du patient est habituellement recommandée. La restriction hydrique n’a pas fait la preuve scientifique de son efficacité.
- Mesures non médicamenteuses: Bain chaud, acupuncture, blocs paravertébraux ou injection de lidocaïne dans la fosse lombaire peuvent soulager les patients.
Drainage des Voies Urinaires en Urgence
Le drainage des voies urinaires est indiqué en urgence dans les cas suivants :
- Colique néphrétique hyperalgique résistante au traitement
- Colique néphrétique fébrile (pyélonéphrite obstructive)
- Anurie (surtout en cas de rein unique)
Deux techniques de dérivation en urgence sont possibles :
- Pose de sonde JJ (endoprothèse urétérale)
- Pose d’une néphrostomie percutanée
Traitement Chirurgical
Le traitement chirurgical est indiqué à distance de la crise, si le calcul n’a pas été évacué spontanément. Les options incluent :
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- Lithotritie extracorporelle (LEC): Fragmentation du calcul par des ondes de choc.
- Urétéroscopie: Extraction ou fragmentation du calcul par un endoscope introduit dans l'uretère.
- Néphrolithotomie percutanée: Extraction des calculs volumineux par une incision dans le rein.
- Chirurgie à ciel ouvert: Rarement utilisée, réservée aux cas complexes.
Traitement Préventif
Le traitement préventif vise à réduire le risque de récidive :
- Hydratation: Boire abondamment (plus de 2 litres par jour).
- Enquête alimentaire: Identifier et corriger les facteurs alimentaires favorisant la formation de calculs.
- Traitement des troubles métaboliques: Corriger les anomalies métaboliques sous-jacentes.
- Traitement des malformations urinaires: Corriger les malformations qui peuvent favoriser la stase urinaire et la formation de calculs.
Prise en Charge Infirmière
L’infirmière joue un rôle central dans la prise en charge de la colique néphrétique, notamment dans le dépistage des signes de gravité et l’administration précoce du traitement antalgique.
Rôle de l'Infirmière Organisatrice de l'Accueil (IOA)
- Repérer le tableau de crise de colique néphrétique, notamment les signes de complication, dès l’accueil.
- Évaluer la douleur en utilisant les échelles d’auto-évaluation EVA ou EN.
Gestion de la Douleur
- Analyser le siège de la douleur.
- Réévaluer la douleur de manière répétée après l’administration des antalgiques.
- Administrer les antalgiques prescrits (AINS, antalgiques de niveau 1 ou 3) selon les protocoles.
- Surveiller les effets secondaires des médicaments.
Surveillance et Évaluation
- Surveiller les signes vitaux (TA, FC, température, SaO2).
- Surveiller la diurèse et signaler toute anurie ou oligurie.
- Rechercher des signes de complication (fièvre, frissons, altération de l’état général).
- Évaluer l’efficacité du traitement et adapter la prise en charge en conséquence.
Information et Éducation du Patient
- Expliquer au patient les causes de la colique néphrétique et les examens complémentaires.
- Informer le patient sur les traitements disponibles et leurs effets secondaires.
- Expliquer la possibilité de récidive de la douleur et les mesures préventives à adopter.
- En cas d’hospitalisation, expliquer au patient son orientation.
Préparation aux Examens
- Recueillir les urines pour l’ECBU et le tamissage.
- Préparer le patient pour les examens radiologiques (ASP, échographie, scanner).
Collaboration Interprofessionnelle
- Collaborer avec le médecin urgentiste et l’urologue pour la prise en charge du patient.
- Assurer la transmission des informations entre les différents professionnels de santé.
Colique Néphrétique et Grossesse
Le risque de souffrir de calculs rénaux pendant la grossesse augmente au cours des deuxième et troisième trimestres. La présence de calculs rénaux pendant la grossesse augmente le risque d'infections des voies urinaires, et les femmes enceintes souffrant de coliques néphrétiques présentent un risque accru d'accouchement prématuré par rapport aux femmes qui n'ont pas de calculs rénaux.
Particularités de la Prise en Charge
- Diagnostic: Les examens irradiants doivent être évités ou limités. L’échographie rénale et pelvienne, éventuellement associée à un ASP, doit être utilisée en priorité, la TDM étant réservée aux cas complexes.
- Traitement: Les AINS sont contre-indiqués, surtout au troisième trimestre, et seuls le paracétamol et les morphiniques (hors travail) peuvent être utilisés.
- Surveillance: Surveillance étroite des contractions utérines et du risque d’accouchement prématuré.
- Collaboration: La prise en charge doit être concertée et impliquer les gynécologues-obstétriciens.
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