La colique néphrétique est un syndrome douloureux aigu résultant d'une obstruction des voies urinaires, le plus souvent causée par un calcul. Cet article explore en profondeur les aspects de la colique néphrétique, y compris les causes, les symptômes, le diagnostic, l'interprétation des analyses de sang, les traitements et les mesures préventives.
Définition et Généralités
La colique néphrétique se définit comme un syndrome douloureux lombo-abdominal résultant de la mise en tension brutale de la voie excrétrice du haut appareil urinaire (uretère) en amont d’une obstruction, quelle qu’en soit la cause. Elle touche environ 150 000 Français par an et représente 1 à 2% des consultations aux urgences hospitalières.
La lithiase urinaire, ou présence de calculs dans les voies urinaires (cavités rénales, uretères, vessie, urètre), est la cause la plus fréquente de coliques néphrétiques. Ces calculs se forment lorsque certaines substances, en concentration excessive dans l'urine, cristallisent et s'agrègent.
Types de Lithiases Urinaires
La lithiase calcique représente plus de 80 % des lithiases urinaires. Les autres types incluent :
- Calculs d’acide urique (10 %) : Souvent associés au diabète et au syndrome métabolique.
- Calculs infectieux (5 %) : Souvent phospho-ammoniaco-magnésiens. Les germes uréasiques catabolisent l’urée en ammoniaque, qui précipite avec le phosphate et le magnésium.
- Calculs de cystine (1 %) : Liés à une maladie lithiasique génétique.
- Calculs de xanthine ou médicamenteux : Plus rares.
Moins de 1 % des maladies lithiasiques se compliquent d’une insuffisance rénale chronique.
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Causes et Facteurs de Risque
La CN résulte de l’obstruction aiguë plus ou moins complète de la voie excrétrice, par engagement d’un calcul dans le bassinet ou l’uretère. La mise en tension des voies excrétrices en amont est à l’origine de la douleur de CN.
Plusieurs facteurs de risque peuvent favoriser la formation de calculs et, par conséquent, les coliques néphrétiques :
- Facteurs Génétiques: La génétique joue un rôle prépondérant, surtout chez ceux qui ont des niveaux d'acide urique élevés, les rendant plus susceptibles aux crises de goutte.
- Hydratation insuffisante: Un manque d’apports hydriques quotidien entraîne des urines concentrées où les cristaux peuvent se former. Boire au moins deux litres d'eau par jour permet de diluer les urines et donc, de diminuer la concentration en sels minéraux.
- Alimentation: Une alimentation riche en protéines animales, en sel et en produits laitiers, ainsi qu'une consommation excessive de nutriments favorisant la formation de calculs, augmentent le risque.
- Conditions Médicales: L'obésité, l'hypertension et les troubles métaboliques pouvant augmenter la quantité de substances produisant des calculs sont des facteurs de risque.
- Infections Urinaires: Les infections urinaires chroniques, particulièrement chez les femmes et les individus avec une sonde vésicale, peuvent favoriser la formation de calculs.
- Médicaments: La prise de certains médicaments peut créer la formation de cristaux.
- Facteurs Environnementaux: Un long voyage, un séjour dans un climat chaud, une immobilisation prolongée et une activité sportive sans hydratation adéquate peuvent augmenter le risque.
- Anomalies Anatomiques: Les anomalies anatomiques des reins ou des voies urinaires, ainsi que les tumeurs ou les rétrécissements dus aux inflammations ou cicatrices, peuvent provoquer des coliques néphrétiques non liées à la présence de calculs.
- Troubles Métaboliques: Les déséquilibres hormonaux, notamment ceux liés à un dysfonctionnement des glandes parathyroïdes.
Symptômes
Le symptôme principal de la colique néphrétique est une douleur intense d’apparition brutale. Elle prend naissance au niveau lombaire, du côté du rein touché, et irradie vers le ventre, l’aine et les organes génitaux. Cette douleur est souvent décrite comme extrêmement violente et insupportable, s'étendant jusqu'aux organes génitaux et au bas du dos, sans qu'aucune position ne puisse offrir de soulagement.
Les symptômes spécifiques incluent :
- Douleur Intense et Soudaine: Localisée généralement dans la région lombaire, au niveau des reins, et peut se propager vers le bas de l'abdomen et les organes génitaux. Elle est unilatérale et n'est pas soulagée par le changement de position.
- Nausées et Vomissements: Fréquents en raison de l'intensité de la douleur.
- Ballonnements: Peuvent accompagner la douleur.
- Envie Fréquente d'Uriner: L'obstruction peut rendre difficile la vidange complète de la vessie.
- Présence de Sang dans les Urines (Hématurie): Résulte de l'irritation et des lésions des parois urinaires par le calcul.
- Anxiété et Agitation: Dues à l'intensité de la douleur et au malaise général.
La fièvre peut traduire une rétention d’urine purulente au-dessus de l’obstacle (pyélonéphrite obstructive). L'anurie (absence d'urine) traduit un obstacle bilatéral ou plus souvent unilatéral chez un patient ayant un rein unique anatomique ou fonctionnel.
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Diagnostic
Le diagnostic des coliques néphrétiques est essentiellement clinique, autrement dit basé sur la présence des symptômes caractéristiques de l’affection. Cependant, certains examens sont nécessaires pour confirmer le diagnostic et évaluer la situation :
- Analyse d’Urine: Recherche d’une infection et de la présence de sang. Un examen cytobactériologique des urines (ECBU) est prescrit afin d'éliminer une surinfection urinaire.
- Prise de Sang: Dosage de la créatinine sanguine, afin de mettre en évidence une éventuelle détérioration rénale due à l'obstruction. Elle permet aussi de rechercher une infection.
- Échographie: Permet de visualiser et mesurer le calcul et la dilatation de l’uretère et du rein.
- Radiographie (ASP): Peut mettre en évidence un calcul radio-opaque. Le diagnostic à l’imagerie de calculs des voies urinaire peut se faire par l’association Abdomen Sans Préparation (ASP) et échographie rénale ou par tomodensitométrie.
- Tomodensitométrie (Scanner): Confirme le diagnostic de la lésion responsable de l’obstruction. Mesure de la densité (densité Hounsfield) orientant vers la composition du calcul.
En cas de colique néphrétique simple d’évolution rapidement favorable, il n’y a pas d’indication à effectuer des examens d’imagerie en urgence. Une évaluation morphologique secondaire est en revanche nécessaire pour évaluer la présence d’autres calculs, leur taille et leur position, dans une optique de prise en charge urologique.
Analyse de Sang et Interprétation
L'analyse de sang joue un rôle crucial dans l'évaluation des coliques néphrétiques. Elle permet de :
- Évaluer la Fonction Rénale: Le dosage de la créatinine sanguine est essentiel pour détecter une insuffisance rénale aiguë due à l'obstruction prolongée des voies urinaires.
- Détecter une Infection: La présence de fièvre associée à la colique néphrétique peut indiquer une pyélonéphrite obstructive. Une analyse de sang peut révéler une élévation des marqueurs inflammatoires (leucocytes, CRP).
Exploration Métabolique
L’exploration métabolique de première intention s’adresse à tout patient lithiasique, y compris en cas de premier calcul. Elle doit être réalisée à distance de toute manifestation clinique (4 à 6 semaines) et dans les conditions habituelles d’activité et d’alimentation du patient.
Il est important de récupérer le calcul pour procéder à son analyse. En cas de récupération d’un calcul ou d’un fragment de calcul, il est indispensable d’effectuer une analyse morpho-constitutionnelle et en spectrophotométrique infrarouge du calcul, pour avancer dans le diagnostic étiologique.
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Une mesure sur 24 heures des constituants biochimiques des urines : créatinine, calcium, sodium, acide urique, et pH urinaire afin de mesurer une excrétion anormalement élevée de certains composés favorisant le calcul urinaire. C’est une étape fondamentale pour comprendre pourquoi le calcul urinaire s’est formé.
Les paramètres urinaires importants à évaluer incluent :
- Créatinine: Évalue l’exhaustivité du recueil des 24 heures.
- Sodium: Reflet de la consommation quotidienne de sel. Apports en NaCl (g/j) = Na urinaire / 17 (exprimé en mmol/j).
- Calcium: Facteur de risque lithogène si supérieur à 0,1 mmol/kg/j (hypercalciurie de débit) et > 3,8 mmol/L d’urine (hypercalciurie de concentration).
- pH urinaire: La valeur du pH urinaire est un facteur important de lithogénèse pour certaines causes de lithiase.
Traitement
Le traitement de la CN repose surtout sur les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Le traitement des coliques néphrétiques a pour but principal de soulager la douleur, de favoriser l'élimination des calculs rénaux et de prévenir les complications.
Les principales approches thérapeutiques envisagées sont :
- Antalgiques: Des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) tels que le diclofénac (voie intramusculaire) ou le kétoprofène (voie intraveineuse). Des analgésiques morphiniques, utilisés seuls ou associés aux anti-inflammatoires non stéroïdiens.
- Médicaments favorisant la décontraction musculaire: Si les coliques néphrétiques sont dues à des spasmes urétéraux, le médecin peut administrer des médicaments favorisant la décontraction musculaire.
Dans le cas où le calcul à l’origine des coliques néphrétiques ne s’élimine pas naturellement, d’autres techniques peuvent être envisagées pour le dissoudre :
- Lithotritie Extracorporelle (LEC): Utilise des ondes de choc créées par un générateur extracorporel pour fragmenter le calcul par voie externe.
- Urétéroscopie: Introduction dans l’uretère par les voies naturelles d’un endoscope (urétéroscope rigide ou souple). C’est une intervention réalisée au bloc opératoire, sous anesthésie. Elle est classiquement réalisée par voie rétrograde après intubation du méat urétéral vésical.
- Néphrolithotomie Percutanée (NLPC): Permet par voie élective percutanée l’extraction des calculs des cavités rénales. Elle est réalisée au bloc opératoire sous anesthésie générale.
- Sondes Double JJ: Endoprothèses urétérales posées et retirées par voies endoscopiques.
- Néphrostomie Percutanée: Fait appel à un drainage antérograde des cavités rénales. Elle consiste en la mise en place d’un drain après ponction percutanée des cavités rénales. Elle permet le drainage des urines dans certaines situations (échec de montée de sondeJJ, infection sur obstacle, postopératoire de la NLPC).
- Fragmentation du calcul avec un laser par voie endoscopique.
- Exceptionnellement, la chirurgie.
En présence de complications comme une infection urinaire sévère (pyélonéphrite aiguë), de la fièvre élevée ou d'une obstruction importante qui nécessite une intervention chirurgicale, une hospitalisation d'urgence est souvent requise. Des antibiotiques et des traitements adaptés à chaque complication seront alors administrés.
Hormis la lithiase d’origine urique qui peuvent se dissoudre grâce à une alcalinisation bien conduite, les calculs en place ne peuvent être traités médicalement (pas de solubilisation d’un calcul formé).
Les calculs urétéraux de moins de 6 mm sont traités médicalement en 1re intention car ils sont spontanément émis dans près de 80 % des cas. Il s’agit en principe de calculs d’acide urique qui peuvent se dissoudre avec l’alcalinisation des urines. Chez la femme enceinte, les calculs sont traités après l’accouchement. Chez l’enfant, les indications de la LEC doivent être prudentes pour minimiser d’éventuelles lésions rénales sur un parenchyme fragile.
Prévention
La prévention des coliques néphrétiques est indispensable pour éviter les récidives et améliorer la qualité de vie des personnes à risque de développer des calculs urinaires.
Les mesures préventives incluent :
- Hydratation Adéquate: Boire au moins deux litres d'eau par jour, voire davantage, pour faciliter l’élimination du calcul et prévenir les nouvelles formations. Elle diminue le risque de lithiase surtout au-delà de 2 litres/j de diurèse. Cet objectif est atteint par 2 litres de boissons en situations climatiques moyennes (les pertes insensibles étant équivalentes aux entrées d’eau non quantifiables), mais par un volume bien supérieur en cas de pertes extrarénales augmentées (travail en atmosphère chaude, activités physiques intenses, canicule).
- Ajustement du Régime Alimentaire: La prévention par l’alimentation dépend du type de calcul dont a souffert la personne. De façon générale, il est conseillé de limiter la consommation de protéines animales, de sel et de produits laitiers.
- En cas de calculs à oxalates, il faudra éviter le chocolat, la plupart des fruits secs, les asperges, la rhubarbe, l’oseille, les épinards, le thé, etc. Les calculs oxalo-calciques oxalate dépendants (oxalate de calcium monohydraté) sont les 1re causes de calculs, et signe avant tout un manque de diurèse et des erreurs diététiques.
- En cas de calculs à acide urique, il faut limiter la consommation de charcuterie, d’abats et de fruits de mer.
- Alcalinisation des Urines: Peut être obtenue par différents moyens : eau de Vichy ou bicarbonates de Na ou de K, citrate de K+. Le malade doit assumer une autosurveillance de son pH urinaire à l’aide de bandelettes réactives. En cas d’hyperuricurie, la prévention repose sur l’hyperdiurèse alcaline.
- Surveillance des Apports Médicamenteux: Être vigilant sur les apports médicamenteux (vit. D).
- Diurétiques Thiazidiques: En cas d’échec des mesures diététiques, on peut avoir recours aux diurétiques thiazidiques qui ont un effet hypocalciuriant.
- Apport Alimentaire en Citrate: Prévient le risque de lithiase calcique.
Quand Consulter ?
Il est recommandé de consulter en urgence si :
- La colique néphrétique s’accompagne de fièvre, de frissons.
- La personne souffre d’anurie (plus d’émissions d’urines).
- La colique néphrétique survient chez la femme enceinte.
- Les douleurs ne disparaissent pas après la prise d’antalgiques et d’anti-inflammatoires prescrits par le médecin.
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