Introduction
La colique hépatique, souvent associée à la lithiase biliaire, est une affection douloureuse qui nécessite une compréhension approfondie de ses causes, de sa sémiologie et de ses complications potentielles. Cet article vise à explorer en détail ces aspects, en s'appuyant sur les connaissances actuelles et les recommandations de bonnes pratiques. La lithiase biliaire, caractérisée par la formation de calculs dans les voies biliaires, touche environ 15 % des adultes, avec une prédominance féminine.
Lithiase Biliaire : Un Aperçu
La lithiase biliaire est la formation de calculs dans les voies biliaires. Elle concerne 15% des adultes avec une prédominance féminine. La découverte de calcul dans la vésicule sans symptôme ne doit pas déclencher de traitement chirurgical.
Types de Calculs Biliaires
On distingue trois types principaux de calculs biliaires :
- Calculs cholestéroliques (80%): Ils sont favorisés par des facteurs augmentant la concentration biliaire en cholestérol, entraînant une sursaturation, une nucléation et une précipitation lithiasique.
- Calculs pigmentaires (20%).
- Calculs mixtes.
Facteurs de Risque de la Lithiase Cholestérolique
Dans les pays occidentaux, les facteurs de risque de survenue la lithiase cholestérolique sont connus de longue date : sexe féminin (x 3), obésité (x 2) et âge avancé.
Physiopathologie de la Lithiase Biliaire
La principale difficulté pour la stabilité chimique de ce liquide est la solubilisation du cholestérol (qui est un lipide) dans le milieu aqueux de la bile. Cela est rendu possible grâce à la présence des phospholipides qui permettent la formation de micelles hydrosolubles contenant les molécules incompatibles entres elles. Dans certaines conditions, ces micelles de cholestérol peuvent fusionner entre elles et donner naissance à des vésicules à une couche puis des vésicules à multiples couches autour desquelles le cholestérol va cristalliser.
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La Colique Hépatique : Douleur et Manifestations
La colique hépatique est la douleur qui survient quand le calcul biliaire situé dans la vésicule bloque la sortie de celle -ci (infundibulum). Typiquement, la colique hépatique entraîne une douleur de début brutal « en coup de poignard » souvent intense, permanente, siégeant dans 2/3 des cas dans l’épigastre ou dans 1/3 des cas dans l’hypochondre droit. Cette douleur entraîne une inhibition de l’inspiration forcée et irradie vers la pointe de l’omoplate droite ou la fosse lombaire droite. Elle peut durer de quelques minutes à plusieurs heures mais la durée n’excède habituellement pas 2 à 4H. Elle est souvent accompagnée de vomissements.
Caractéristiques de la Douleur
Typiquement, la colique hépatique entraîne une douleur brutale « en coup de poignard », souvent intense et permanente. Elle siège dans 2/3 des cas dans l’épigastre ou dans 1/3 des cas dans l’hypochondre droit. Cette douleur entraîne une inhibition de l’inspiration forcée et irradie vers l’épaule droite ou la fosse lombaire droite. Elle peut durer de quelques minutes à plusieurs heures, mais n’excède habituellement pas 2 à 4 heures.
Symptômes Associés
Elle est souvent accompagnée de vomissements. Une durée de plus de 6h doit faire craindre une complication infectieuse, la cholécystite.
Examen Clinique et Diagnostic
L’examen clinique doit chercher un signe de « Murphy » qui est une douleur provoquée lors de l’inspiration forcée, par la palpation de l’aire vésiculaire qui est située à la jonction des arcs costaux et du bord externe droit des grands droits de l’abdomen. La biologie est normale. L’imagerie de première intention est l’échographie qui permet de voir au niveau de la zone vésiculaire des calculs qui apparaissent comme des petits « cailloux » hyperéchogène. Comme ils empêchent les ultrasons de se propager, ils forment ce que l’on appelle un « cône d’ombre » derrière eux. L’échographie est un examen disponible, non irradiant avec une efficacité diagnostique très forte pour le diagnostic de calcul de la vésicule (98%).
Signe de Murphy
L'examen clinique doit rechercher un signe de Murphy, qui est une douleur provoquée lors de l'inspiration forcée par la palpation de l'aire vésiculaire.
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Examens Paracliniques
- Échographie abdominale: C'est l'examen de première intention, permettant de visualiser les calculs dans la vésicule biliaire. Les calculs apparaissent comme des petits "cailloux" hyperéchogènes, formant un "cône d'ombre" derrière eux. L'échographie est un examen disponible, non irradiant, avec une efficacité diagnostique très forte pour le diagnostic de calcul de la vésicule (98%).
- Biologie: La biologie est normale dans le cas d'une colique hépatique non compliquée.
Complications de la Colique Hépatique
La lithiase biliaire peut entraîner plusieurs complications, notamment :
- Cholécystite aiguë
- Angiocholite
- Pancréatite aiguë biliaire
Cholécystite Aiguë
La cholécystite est une complication infectieuse de la colique hépatique qui a duré plus de 6h. La douleur est la même avec en plus un syndrome infectieux comportant une fièvre franche. La biologie est normale en dehors d’une migration lithiasique dans la voie biliaire principale. Dès le diagnostic, le malade est hospitalisé pour un traitement médical en urgence par antibiotiques. Dans les trois jours, un traitement chirurgical par cœlioscopie doit être envisagé pour ablation de la vésicule.
La cholécystite aiguë est l’infection aiguë de la vésicule biliaire, le plus souvent lorsque le canal vésiculaire est obstrué par des calculs. Elle se manifeste par de fortes douleurs abdominales (coliques hépatiques) associées à de la fièvre.
Diagnostic de la Cholécystite Aiguë
L’échographie abdominale est l’examen le plus approprié pour confirmer la présence d’une cholécystite aiguë. D’une part, le passage de la sonde de l’échographe sur l’abdomen en regard de la vésicule déclenche une douleur qui bloque l’inspiration et, d’autre part, l’examen révèle la présence de calculs dans la vésicule biliaire, d’un épaississement des parois de la vésicule et de liquide tout autour. L’échographie fait aussi le point sur l’état des canaux biliaires. Lorsque la suspicion est forte mais que les examens habituels ne retrouvent pas de calculs biliaires, l’écho-endoscopie est alors nécessaire. Un endoscope est introduit par la bouche pour observer au plus près la vésicule et le pancréas. Des formes compliquées et rares de cholécystite aiguë requièrent un scanner ou une imagerie par résonance magnétique (IRM).
Prise en Charge de la Cholécystite Aiguë
En cas de lithiase vésiculaire symptomatique (colique hépatique, cholécystite aiguë, angiocholite), les chirurgiens procèdent en urgence à l’ablation de la vésicule (cholécystectomie). La règle est de pratiquer une coelioscopie (les instruments sont introduits dans l’abdomen par une ouverture d’un centimètre environ). Lorsqu’un calcul de la voie biliaire principale est associé à la cholécystite, il peut être traité au cours de la même opération, si la voie biliaire principale n’est pas trop inflammatoire et si le calcul est accessible de manière chirurgicale. D’autres options existent, notamment une sphinctérotomie endoscopique biliaire. Celle-ci peut être réalisée avant la chirurgie, au cours de celle-ci ou dans ses suites immédiates. Cette dernière intervention endoscopique sert à élargir ou à ouvrir un sphincter, en l’occurrence le sphincter d’Oddi.
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Angiocholite
L’angiocholite est une infection de la voie biliaire principale secondaire à son obstruction. Dans plus de 90% des cas, la cause est un calcul (lithiase biliaire, qui touche 15 % de la population générale). Dans moins de 10% des cas, l’angiocholite est due à un obstacle tumoral : cancer pancréas ou des voies biliaires, ou compression de la voie biliaire par une ganglion tumoral. Le diagnostic associe, dans cet ordre, des douleurs (colique hépatique), de la fièvre puis un ictère (jaunisse). C’est une urgence absolue car l’angiocholite est accompagnée d’une infection généralisée (septicémie).
Diagnostic de l'Angiocholite
L’hospitalisation est incontournable et urgente. Les tests biologiques confirment l’ictère et l’inflammation. L’échographie abdominale (rendement diagnostique faible <55%, mais disponibilité et innocuité importante) confirme la dilatation des voies biliaires même si l’obstacle n’est pas identifié. Le scanner n’a pas sa place, mais la cholangio-IRM (non irradiante, sans injection) confirme la présence de calculs (efficacité diagnostique > 95%, faible disponibilité).
Prise en Charge de l'Angiocholite
Le traitement nécessite certes une antibiothérapie mais surtout une levée de l’obstacle. La cholangiopancréatographie rétrograde par voie endoscopique (CPRE) réalisée sous anesthésie générale par un gastroentérologue permet un abord de la voie biliaire via la section de son abouchement au début de l’intestin grêle (sphinctérotomie), l’extraction des calculs avec ou sans leur destruction (lithotritie), et la pose d’une prothèse biliaire (stent) qui libère le flux biliaire. Une ablation chirurgicale de la vésicule biliaire (cholécystectomie) sera proposée dans les suites.
La désobstruction de la voie biliaire est une urgence : elle peut être effectuée par voie chirurgicale lors de la cholécystectomie ou par endoscopie en réalisant une sphinctérotomie endoscopique au cours d’une cholangiographie rétrograde endoscopique. Cette technique associe un endoscope aux rayons X pour observer et surtout traiter la lithiase et les maladies affectant les canaux biliaires et le canal pancréatique. Si cette technique n’est pas disponible ou si l’état du malade est jugé trop instable, un drainage transcutané (au travers de la peau) des voies biliaires est mis en place, puis la cholécystectomie est réalisée secondairement.
Pancréatite Aiguë Biliaire
La pancréatite aiguë est dû dans 40% des cas à une migration lithiasique en Europe. Les facteurs prédictifs de l’origine lithiasique sont le sexe féminin, le surpoids, l’âge de plus de 50ans, et surtout les antécédents familiaux de maladie lithiasique biliaire. La cytolyse (ALAT>2N) le jour du diagnostic est un argument fort pour affirmer l’origine biliaire. L’absence de cette cytolyse ne permet pas de conclure.
Traitement de la Pancréatite Aiguë Biliaire
Quant aux traitements ils sont essentiellement endoscopiques. La CPRE permet l’ablation du ou des calculs rarement en urgence, le plus souvent en différé. L’ablation de la nécrose infectée se fait par un abord echoendoscopqiue puis avec un gastroscope dans un deuxième temps.
Prise en Charge Globale des Urgences Biliaires
La prise en charge de ces urgences biliaires nécessite une collaboration étroite entre le chirurgien digestif, l’endoscopiste interventionnel et le radiologue digestif. La CPRE réalisée par le gastroentérologue nécessite (1) une formation endoscopique complémentaire ; (2) d’étroites collaborations, en soins, en enseignement et en recherche, avec les spécialités de médecine d’urgence, de réanimation, de chirurgie, et de radiologie, notamment ; (3) une organisation de la permanence des soins sur l’ensemble du territoire (structures dédiées, astreintes opérationnelles, gardes de nuit et de week-end), incluant (a) un personnel médical et paramédical hautement spécialisé (IDE infirmier spécialisé en endoscopie), (b) du matériel très spécifique (endoscopes à vision latérale duodenoscope, avec leur matériel ancillaire, et leurs moyens de désinfection spécifiques), et des USI ayant une orientation forte dans la prise en charge des affections digestives, doublées de plateaux techniques dédiés à l’endoscopie, à la radiologie interventionnelle, et à la chirurgie.
Traitement de la Colique Hépatique
La colique hépatique doit faire porter l’indication d’une cholécystectomie (ablation de la vésicule) par un chirurgien.
Cholécystectomie
La cholécystectomie est l’ablation chirurgicale de la vésicule biliaire. Elle peut être réalisée par coelioscopie ou par laparotomie. La cholécystectomie par coelioscopie est la méthode de choix pour un patient en bon état de santé, car l’hospitalisation est courte et la convalescence rapide.
Syndrome LPAC
Une nouvelle cause de lithiase biliaire, principalement intrahépatique a été révélée en 2006 : le syndrome LPAC. Ce qui distingue également le syndrome LPAC de la lithiase cholestérolique classique est le terrain : femme jeune (entre 15 et 30 ans pour la plupart), sans surpoids ni autre facteur favorisant et n’ayant pas de calcul dans la vésicule ou n’ayant plus de vésicule biliaire.
Diagnostic du Syndrome LPAC
Dans le cadre d’un LPAC syndrome l’aspect échographique des microcristaux de cholestérol ont un aspect très différent. L’IRM, et notamment la bili IRM, est également un examen dont la performance s’approche de celle de l’écho-endoscopie pour ce qui est de ses localisations cholédociennes et vésiculaires, notamment lorsque la VBP est dilatée. Dans le cadre de la lithiase intrahépatique, notamment dans le syndrome LPAC, la bili IRM est très peu performante en dehors des cas de macro- calculs qui ne représentent que 10 % des cas.
Traitement du Syndrome LPAC
Lorsque la lithiase intra-hépatique est faite de nombreux calculs, comme dans le LPAC syndrome mais également dans la maladie de Caroli, un traitement médical par AUDC est nécessaire.
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