L'Assistance Médicale à la Procréation (AMP), également désignée sous le terme de Procréation Médicalement Assistée (PMA), représente un ensemble de techniques visant à manipuler un ovule et/ou un spermatozoïde dans le but de favoriser une grossesse. Cette approche permet de surmonter certaines difficultés de conception, sans nécessairement traiter la cause sous-jacente de l'infertilité. En France, en 2015, 3,1% des enfants sont nés grâce à une AMP, soit environ une naissance sur 32. La recherche dans ce domaine s'efforce d'améliorer les techniques existantes afin d'accroître les chances de succès d'une grossesse.
Comprendre l'Assistance Médicale à la Procréation
Bien que les premières inséminations artificielles remontent au 19e siècle, le premier enfant conçu par fécondation in vitro (FIV) en France est né en 1982. Depuis lors, les techniques d'AMP n'ont cessé de progresser, entraînant une augmentation des taux de succès. En application de la loi de bioéthique française, les pratiques d'AMP font l'objet d'un suivi rigoureux par l'Agence de la biomédecine.
L'AMP s'adresse aux couples en âge de procréer confrontés à une infertilité reconnue par un professionnel de santé. Le médecin peut avoir identifié une cause spécifique d'infertilité ou simplement constaté l'absence de conception malgré des tentatives répétées sans contraception. Actuellement, seuls les couples hétérosexuels peuvent recourir à l'AMP en France, mais cette situation pourrait évoluer. En juin 2017, le Comité consultatif national d'éthique s'est prononcé en faveur de l'ouverture de la PMA aux couples de femmes et aux femmes célibataires.
Infertilité : Un Problème en Hausse ?
Un couple est considéré comme infertile s'il n'a pas réussi à concevoir un enfant après 12 à 24 mois de tentatives sans contraception. Selon l'Observatoire épidémiologique de la fertilité en France (Obseff), après un an de tentatives infructueuses, 18% à 24% des couples restent sans enfant. Après deux ans, ce chiffre se situe entre 8% et 11%.
Dans environ 15% des cas, cette incapacité à concevoir demeure inexpliquée. Dans d'autres situations, elle est liée à une altération de la qualité du sperme chez l'homme (nombre et/ou mobilité des spermatozoïdes), à un trouble de l'ovulation chez la femme, ou encore à un problème au niveau des trompes de Fallope. Il arrive également fréquemment que l'infertilité soit due à des problèmes mixtes, affectant les deux membres du couple.
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Le recul de l'âge des femmes désirant concevoir un premier enfant constitue une cause importante d'infertilité et de recours à l'AMP. L'âge moyen au moment de la maternité est passé de 26,5 ans en 1977 à 30,4 ans en 2016, selon la dernière Enquête nationale périnatale. De nos jours, 21,3% des femmes ont plus de 35 ans lorsqu'elles accouchent, et 4,1% ont plus de 40 ans. Or, après 35 ans, la qualité des ovocytes diminue, ce qui augmente significativement le risque d'infertilité.
De récentes études de l'Institut de veille sanitaire ont également mis en évidence une tendance à la baisse de la qualité du sperme chez les hommes représentatifs de la population générale sur les périodes 1989-2005 et 1998-2008. Ces études montrent également une augmentation des taux de cancer du testicule, de cryptorchidie (absence de descente d'un ou deux testicules dans le scrotum) et d'hypospadias (malformation caractérisée par l'ouverture de l'urètre sur la face inférieure du pénis au lieu de son extrémité), avec des variations géographiques. Indépendamment des causes génétiques ou constitutionnelles, des facteurs environnementaux pourraient expliquer cette tendance, tels que le surpoids, le tabagisme, l'obésité et l'exposition à certains polluants organiques persistants (PCB) et métaux lourds. Certaines de ces substances agissent à faible dose et exercent des effets différés dans le temps.
Les Techniques d'AMP : Un Protocole Crescendo
Différentes techniques d'AMP, plus ou moins invasives, peuvent être proposées aux couples infertiles :
L'Insémination Artificielle (IA)
Il s'agit de la technique d'AMP la plus simple et la moins coûteuse. Elle consiste à recueillir et à préparer le sperme du conjoint ou d'un donneur, puis à l'injecter directement dans l'utérus de la femme, en synchronisation avec l'ovulation. Cette pratique représente 37% des tentatives d'AMP, avec environ 54 000 tentatives réalisées en 2015, selon l'Agence de la biomédecine.
Le plus souvent, la femme suit préalablement un traitement hormonal (stimulation ovarienne) afin de favoriser le développement d'un à deux (voire trois) follicules matures, susceptibles d'être fécondés. Le développement folliculaire est surveillé par échographie et par des prises de sang (dosages hormonaux). Ces examens permettent de s'assurer que la réponse à la stimulation n'est pas excessive, ce qui pourrait entraîner un risque de grossesses multiples. Lorsque le ou les follicules sont matures, le jour de l'insémination est programmé. L'homme se rend dans un laboratoire spécialisé pour recueillir son sperme. Les spermatozoïdes sont préparés, puis déposés à l'intérieur de l'utérus à l'aide d'un cathéter introduit au fond de la cavité utérine. Les spermatozoïdes mobiles remontent ensuite naturellement vers les trompes de Fallope, à la rencontre des ovocytes ayant été expulsés des follicules ovariens.
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La Fécondation In Vitro (FIV)
La FIV représente 63% des tentatives d'AMP. Dans la plupart des cas, les gamètes des deux conjoints sont utilisés. Cependant, la FIV peut également être réalisée avec un gamète de donneur (spermatozoïde ou ovocyte) lorsque cela s'avère nécessaire.
La première étape consiste à stimuler les follicules par un traitement hormonal, avec des doses de FSH exogènes (hormone folliculostimulante) bien plus importantes que celles utilisées en cas d'insémination. Lorsque les follicules sont matures, ils sont prélevés et transmis au laboratoire. En parallèle, du sperme est recueilli et préparé au laboratoire. Dans des situations particulières, des spermatozoïdes ou des ovules préalablement congelés peuvent être utilisés.
La fécondation a ensuite lieu in vitro, c'est-à-dire à l'extérieur du corps de la femme. Les spermatozoïdes sont déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture placée à 37°C. Les ovocytes fécondés deviennent des zygotes (œufs fécondés), puis des embryons. Deux, trois ou cinq jours après la fécondation, les embryons sont transférés dans l'utérus de la femme au moyen d'un cathéter introduit sous contrôle échographique. Le nombre d'embryons transférés dépend de l'âge de la femme, mais également des stratégies de prise en charge propres aux centres d'AMP. Ce nombre a diminué au cours des dernières années, en raison d'une politique plus prudente visant à réduire le nombre de grossesses multiples et les complications maternelles et fœtales associées. Le transfert d'un seul embryon est ainsi passé de 34% des cas en 2012 à 42,3% en 2015, permettant en parallèle de réduire le taux d'accouchements gémellaires de 16,2 à 13,8% sur la même période.
Lorsque le nombre d'embryons obtenus est supérieur au nombre d'embryons transférés, les embryons surnuméraires peuvent être congelés en vue d'un transfert ultérieur. Plus de 90% des embryons résistent à la décongélation.
Le Prélèvement d'Ovocytes en Pratique
Le prélèvement des ovocytes se fait par ponction transvaginale échoguidée des follicules. Les follicules sont préalablement stimulés par un traitement hormonal (administration de FSH exogène) et leur évolution est suivie par échographie et dosage hormonal. Quand ils sont matures (diamètre de 16 à 20 mm), le médecin procède à la ponction, sous anesthésie locale ou générale. Il utilise pour cela une aiguille à l'aide de laquelle il transperce un à un les follicules sous contrôle échographique et aspire leur contenu liquidien. Le liquide folliculaire est transmis au laboratoire qui recherche la présence d'un ovocyte à l'aide d'un microscope. Les ovocytes sont alors isolés et placés dans une boîte de culture.
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La FIV-ICSI (Fécondation In Vitro avec Micro-Injection)
La fécondation in vitro avec ICSI (pour « Intracytoplasmic Sperm Injection ») représente désormais 67% des FIV. Cette technique consiste à injecter directement un spermatozoïde dans l'ovocyte. Elle a résolu la grande majorité des problèmes d'infertilité masculine, puisque seuls quelques spermatozoïdes mobiles sont nécessaires pour obtenir des embryons. La micro-injection est réalisée par un biologiste, sous contrôle d'un microscope. Elle est renouvelée pour chaque ovocyte mature fécondable. Les autres étapes sont identiques à celles de la FIV, depuis la stimulation hormonale de la femme jusqu'au transfert d'embryons.
L'Accueil d'Embryon
Un couple stérile ou à risque de transmission de maladie génétique peut demander à recevoir un embryon congelé issu d'un autre couple. La majorité des centres refusent de procéder à cette démarche quand la femme est âgée de plus de 42 ans. En 2015, 145 embryons ont été transférés, aboutissant à 27 naissances, contre 99 embryons et 14 naissances en 2010. Cependant, la demande est nettement supérieure et des centaines de couples éligibles à l'accueil sont en attente d'un embryon. Le don d'embryon repose sur l'anonymat, le volontariat et la gratuité. Il n'y a aucune contrepartie financière, le couple donneur ne peut prétendre à aucune filiation avec l'enfant et ne connaîtra pas le couple receveur et le devenir de l'embryon.
Le Devenir des Embryons Congelés
Chaque année, les couples sont consultés sur le devenir de leurs embryons congelés. Ils peuvent les conserver pour poursuivre un projet parental, en faire don à la recherche, en faire don à un autre couple ou décider de les détruire. En 2015, 221 538 embryons étaient conservés en France pour 74 144 couples, contre un peu plus de 176 000 en 2006, soit une augmentation de 25 %. Parmi eux, plus de 70% continuent de faire l'objet d'un projet parental. Dans 15% des cas, les couples ne répondent pas aux relances des centres et les embryons sont détruits au bout de cinq ans. Les 15 derniers pourcents sont soit détruits sur demande des parents, soit offerts à un autre couple stérile ou à la recherche.
Chances de Succès et Remboursement
Lorsqu'un couple présente une infertilité après 9 à 12 mois de tentatives infructueuses, il peut avoir recours à l'insémination artificielle. Après plusieurs échecs, en général 3 à 6 (mais cela dépend des centres), une fécondation in vitro est proposée. Si le sperme est de qualité trop altérée le jour de la tentative, ou en cas de mauvais taux de fécondation en FIV conventionnelle, une ICSI est alors proposée pour augmenter les chances de succès. Il existe des contre-indications à l'insémination artificielle, comme des obstructions tubaires bilatérales (« trompes bouchées ») ou une très faible concentration de spermatozoïdes dans le sperme du conjoint. Dans ce cas, la FIV conventionnelle ou ICSI est tout de suite proposée. Le délai d'accès à la fécondation in vitro dépend également de l'âge de la femme : au-delà de 38 ans, il est fréquent de passer rapidement à la FIV qui offre de meilleures chances de succès.
L'assurance maladie prend en charge à 100 % les frais liés à une AMP, dans la limite de six inséminations artificielles et quatre fécondations in vitro, jusqu'à obtention d'une grossesse échographique, et à condition que l'âge de la femme ne dépasse pas 43 ans.
Diagnostic Préimplantatoire et Bébé Médicament
Si l'un des parents présente une maladie génétique d'une extrême gravité, le couple peut demander un diagnostic préimplantatoire afin de savoir si l'enfant est porteur de l'anomalie génétique. Ce diagnostic permet, après obtention d'embryons à l'issue d'une FIV, de prélever une ou deux cellules embryonnaires (blastomères) afin de sélectionner ceux qui sont sains et par conséquent candidats au transfert. La loi de bioéthique autorise par ailleurs à sélectionner un embryon parfaitement compatible immunologiquement avec un frère ou une sœur aîné(e) touché(e) par la maladie et nécessitant une greffe. On parle alors de bébé médicament. Un de ces enfants est né en France en 2011, permettant le traitement de son aîné atteint de bêta-thalassémie.
Actuellement, les meilleurs taux de succès, sans don de gamète, sont obtenus après une FIV-ICSI, avec environ 22 naissances en moyenne pour 100 tentatives. Il est important de noter que les spécialistes préfèrent souvent parler de chances de grossesse, qui indiquent le succès de l'AMP, mais n'aboutissent pas toujours à une naissance (fausses couches, interruptions médicales de grossesse…). Les chances de grossesse varient ainsi en moyenne de 10% à 22% par tentative, en fonction des techniques utilisées.
Inégalités d'Accès aux Centres d'AMP
En 2015, 191 centres d'AMP étaient actifs en France. Ils associent une unité clinique et un laboratoire biologique installés dans un établissement de santé. Les régions les mieux dotées sont les plus peuplées : l'Île-de-France, la région Rhône-Alpes et la région PACA. L'insémination artificielle peut se pratiquer beaucoup plus largement, y compris dans des cabinets de gynécologie privés. De nombreux laboratoires préparent des paillettes de sperme nécessaires à cette technique sur le territoire.
Les Enjeux de la Recherche
D'importants progrès peuvent encore être réalisés pour améliorer l'efficacité de l'AMP. Plusieurs pistes de recherche sont actuellement explorées :
- Mieux sélectionner les gamètes à féconder: Cette sélection passe par l'identification de marqueurs de qualité. L'IMSI (Intracytoplasmic Morphologically Selected Sperm Injection), par exemple, consiste à « sélectionner » les spermatozoïdes destinés à être micro-injectés selon leur morphologie examinée à un fort grossissement. L'IMSI a été utilisée au cours de 3 660 ICSI en 2015 (environ 9% des ICSI réalisées). Par ailleurs, une équipe Inserm au CHU de Montpellier travaille sur un marqueur qui permettrait d'augmenter les chances de succès de FIV : l'ADN libre. Il provient de cellules dégradées et se retrouve dans le sang et les liquides biologiques. Plus sa concentration est importante, plus les cellules de l'organisme ont été stressées. Les chercheurs constatent, dans leur service, que les femmes qui ont un taux élevé d'ADN libre dans leur liquide folliculaire ont souvent une réserve ovarienne pauvre, des syndromes polykystiques et moins de chances de tomber enceinte. Ainsi, en analysant la concentration d'ADN libre dans le liquide folliculaire, il serait possible de mieux adapter les protocoles de stimulation ovarienne et d'améliorer les chances de succès de la FIV.
- Améliorer les techniques de culture embryonnaire: Les chercheurs s'efforcent de développer des milieux de culture plus performants, qui permettraient aux embryons de se développer dans des conditions optimales. Ils étudient également l'impact de différents facteurs environnementaux sur le développement embryonnaire, tels que la température, le pH et la concentration en oxygène.
- Mieux comprendre les mécanismes de l'implantation embryonnaire: L'implantation embryonnaire est une étape cruciale du processus de reproduction. Les chercheurs cherchent à identifier les facteurs qui favorisent l'implantation, afin de développer des stratégies pour améliorer les chances de succès de la FIV.
Conservation des Gamètes et Tissus Germinaux : Aspects Légaux
La loi française prévoit la possibilité pour toute personne dont la prise en charge médicale est susceptible d'altérer la fertilité ou dont la fertilité risque d'être prématurément altérée de bénéficier du recueil ou du prélèvement et de la conservation de ses gamètes ou de ses tissus germinaux en vue de la réalisation ultérieure, à son bénéfice, d'une assistance médicale à la procréation, en vue de la préservation ou de la restauration de sa fertilité ou en vue du rétablissement d'une fonction hormonale. Ce recueil, prélèvement et conservation sont subordonnés au consentement de l'intéressé et, le cas échéant, à celui de l'un des parents investis de l'exercice de l'autorité parentale ou du tuteur lorsque l'intéressé est mineur, après information sur les conditions, les risques et les limites de la démarche et de ses suites.
La personne majeure dont les gamètes ou les tissus germinaux sont conservés est consultée chaque année et doit consentir par écrit à la poursuite de cette conservation. Si elle ne souhaite plus poursuivre cette conservation ou si elle souhaite préciser les conditions de conservation en cas de décès, elle peut consentir par écrit à ce que ses gamètes fassent l'objet d'un don, d'une recherche, ou à ce qu'il soit mis fin à leur conservation. En l'absence de réponse de la personne majeure durant dix années consécutives, il est mis fin à la conservation de ses gamètes ou de ses tissus germinaux.
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