L'assistance médicale à la procréation (AMP), ou procréation médicalement assistée (PMA), est un domaine en constante évolution qui offre des solutions aux couples confrontés à des difficultés de conception. En France, en 2015, 3,1% des enfants sont nés grâce à une AMP, soit environ une naissance sur 32. Les techniques d'AMP consistent à manipuler un ovule et/ou un spermatozoïde pour favoriser l'obtention d'une grossesse, permettant ainsi de palier certaines difficultés à concevoir, sans nécessairement traiter la cause de l'infertilité. La recherche dans ce domaine vise continuellement à améliorer les techniques utilisées, de manière à augmenter les chances de succès de grossesse.
L'Importance de l'Âge Maternel
Le taux de succès d'une grossesse via l'AMP dépend essentiellement de l'âge de la femme. L’âge de la première grossesse a considérablement évolué, passant de 26 ans et demi en 1970 à 31 ans en 2021. Dans les grandes villes, cet âge est encore plus élevé, atteignant presque 33 ans à Paris. En 2004, on a recensé 28 600 naissances chez des femmes âgées de plus de 40 ans, soit quatre fois plus qu’en 1980.
Cette tendance est exacerbée par le nombre de divorces, qui conduit à de nouvelles unions et à des projets de maternité à un âge plus avancé. Ainsi, en 2020, 30% des femmes ayant eu recours à la FIV avaient plus de 38 ans.
La fécondabilité, soit la probabilité de concevoir par cycle, diminue avec l’âge : elle est de 25% par cycle pour une femme de 25 ans, de 12% à 35 ans et seulement de 6% à 42 ans. L'AMP ne permet pas de combattre le vieillissement ovarien.
Évaluation de la Fertilité et Réserve Ovarienne
Pour évaluer la fertilité, le bilan proposé repose sur les examens réalisés en routine chez les couples infertiles se présentant dans les centres d’infertilité. Il serait alors possible d’évaluer les chances de grossesse et de prédire leurs évolutions. La mesure de l’AMH est un très bon marqueur de la réponse ovarienne en stimulation ovarienne, mais sa valeur pronostique des taux de succès en FIV reste discutée, en particulier chez la femme jeune. Un taux d’AMH bas est un bon reflet de la quantité de follicules du cycle concerné, mais ne préjuge pas de la qualité ovocytaire.
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Il existe de nombreux cas de patientes ayant des AMH basses et qui ont eu une grossesse spontanée. La détection d’une AMH basse et/ou d’un compte de follicules antraux abaissé chez une femme jeune (< 38 ans), n’ayant pas de projet d’enfant à court terme, induit aujourd’hui un discours alarmiste discutable.
Les patientes ayant des taux d’AMH normaux pourront être rassurées, mais il ne sera pas vraiment possible de leur donner un délai pendant lequel les paramètres ovariens resteront favorables. Il s’agit donc d’une évaluation à l’instant. Mais décrire précisément l’avenir reproductif n’est pas possible.
Préservation Ovocytaire : Quand et Pourquoi ?
Concernant l’indication de préservation ovocytaire, l’utilité des marqueurs de réserve ovarienne peut être également discutable. En effet, si la réserve est dégradée, l’utilité de préserver les ovocytes pose problème. On estime qu’il faut entre 15 et 20 ovocytes congelés pour donner environ 70% de chance d’avoir un enfant. Si la femme a un faible nombre d’ovocytes, il faudrait alors faire ce que l’on appelle du cumul ovocytaire : plusieurs stimulations d’affilée pour atteindre le nombre d’ovocyte total voulu. Cette préservation ovocytaire en cas de réserve ovarienne altérée manque de validation scientifique. En fait, il est probable que l’âge est un meilleur critère pour indiquer ou déconseiller la préservation ovocytaire.
Le rôle des tests de réserve ovarienne pour évaluer la fertilité spontanée n’est pas démontré. Leur capacité à prédire l’évolution de la « santé ovarienne » ou l’âge de la ménopause est faible. Il semble que l’âge soit le meilleur marqueur pour conseiller ou déconseiller la réalisation d’une préservation ovocytaire. Les tests de réserve ovarienne peuvent aider à choisir le protocole de stimulation et peuvent dépister des femmes jeunes à réserve ovarienne effondrée, chez qui la préservation est probablement inutile.
Étapes Clés de la Fécondation In Vitro (FIV)
La fécondation in vitro (FIV) est une technique d'AMP couramment utilisée pour aider les couples infertiles à concevoir. Elle comprend plusieurs étapes clés :
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Blocage des Ovaires: L’annonce d’un traitement de FIV est une bonne nouvelle. Le but de cette étape est de canaliser l’action des ovaires, la plupart du temps grâce à des contraceptifs oraux. Lors d’un cycle menstruel normal, les follicules (les petits sacs de fluide contenant les ovocytes) atteignent divers stades de maturité. Certains grandissent vite, d’autres moins. Leur taille dépend de leur maturité et l’un d’entre eux sortira finalement « vainqueur ». Au contraire, votre gynécologue cherche à ce que tous les follicules parviennent à maturité à peu près en même temps, ce qui permet une meilleure récolte lors de la ponction. Dans l’ensemble, les effets secondaires de cette étape sont rares, voire absents.
Stimulation Ovarienne: Afin d’obtenir les ovocytes nécessaires ce mois-ci, c’est-à-dire des ovocytes parvenus à maturité et en mesure d’être fertilisés, il faut se montrer plus offensif. Il peut arriver que certains follicules restent de petite taille, c’est tout à fait normal. Votre corps choisit chaque mois un certain groupe d’ovocytes, et il n’est pas possible d’intervenir là-dessus. Ce groupe est appelé une cohorte. Elle est soustraite à votre réserve totale d’ovocytes par votre corps avec l’espoir que l’un d’eux deviendra dominant et que les autres cesseront leur croissance avant d’être réabsorbés par le corps. C’est ce qui se passe lors d’un cycle naturel. Cependant, lors d’une FIV, les injections quotidiennes de stimulation « sauvent » les ovocytes non dominants de cette cohorte qui seraient normalement réabsorbés. Vous pouvez choisir l’horaire (en soirée) qui vous arrange le plus.
Surveillance Folliculaire: Les ovocytes sont microscopiques et vivent dans de petits sacs remplis de fluide appelés follicules. Mesurer le diamètre des follicules le matin permet de connaître indirectement le degré de maturité des ovocytes. Durant cette période, vous vous rendrez souvent dans votre centre de PMA, ce qui permet de déterminer le jour le plus opportun pour déclencher l’ovulation.
Ponction Ovarienne: La troisième étape est la ponction ovarienne (pratiquée sous anesthésie locale ou générale), lorsque les ovocytes sont extraits des follicules. Il faut attendre le jour suivant pour savoir si les ovocytes ont bien répondu à la stimulation et à l’injection de déclenchement, et s’ils sont vraiment parfaitement matures. Vous saurez alors également combien d’ovocytes ont pu être fertilisés. Après cette ponction, il est normal de se sentir endolorie et d’avoir quelques saignements après cette étape. Après 5 à 7 jours, les ovaires reviennent à leur taille originale. Comme lors de tout acte chirurgical, il existe des risques d’hémorragie et d’infection.
Transfert d'Embryon: Le transfert d’embryon est la procédure durant laquelle des embryons frais ou décongelés sont placés dans l’utérus. Il y a de nombreuses raisons de faire congeler vos embryons avant un transfert. Par exemple, si vous réalisez un diagnostic génétique pré-implantatoire, il faudra congeler vos embryons pour pouvoir attendre les résultats et les transférer au cours d’un cycle ultérieur. Ce sera également le cas si vous souffrez d’un syndrome d’hyperstimulation ovarienne, car il faudra laisser à votre corps le temps de s’en remettre avant de tenter une grossesse. Lors d’un cycle menstruel naturel, l’utérus n’est prêt à recevoir un embryon que durant une courte période. Des taux élevés de progestérone peuvent fermer ou avancer cette fenêtre optimale, diminuant les chances d’implantation de l’embryon. Qu’il s’agisse d’un embryon frais ou congelé, il faut auparavant s’assurer que l’utérus est fin prêt d’un point de vue hormonal. Vous recevez alors des doses quotidiennes d’œstrogène et de progestérone par voie orale, vaginale et/ou injections intramusculaires. Le transfert d’embryon a lieu au même endroit que votre ponction, mais cette fois, aucune anesthésie n’est nécessaire. Vous devrez avoir la vessie pleine pour deux raisons. La première est que cela permet aux intervenants d’obtenir une image plus lisible à l’échographie afin de confirmer le placement de l’embryon dans l’utérus. Après le transfert, vous restez assise une vingtaine de minutes avant d’être libérée. Evitez tout de même les exercices physiques intenses ou de porter des charges lourdes durant les jours qui suivent, car il est bon de s’assurer que vous avez créé la paroi utérine la plus accueillante pour permettre l’implantation.
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Test de Grossesse: Le test de grossesse est approximativement programmé 7 à 10 jours après le transfert. La seule façon de vraiment savoir si vous êtes enceinte est de faire un test sanguin le jour dit. Le test urinaire peut donner de faux positifs ou des résultats négatifs en fonction du moment où il est réalisé et de sa qualité. Il est hautement recommandé de ne se fier qu’à la prise de sang. Après le test de grossesse, l’étape suivante dépend de son résultat. Si vous êtes enceinte, vous serez étroitement suivie jusqu’à votre premier rendez-vous avec un obstétricien. Les effets secondaires liés à l’administration de progestérone et d’œstrogène sont proches des symptômes d’une grossesse et restent généralement faibles.
Techniques d'AMP : Insémination Artificielle et FIV-ICSI
Différentes techniques peuvent être proposées aux couples infertiles candidats à l’AMP :
L’insémination artificielle: C’est la technique d’AMP la plus simple et la moins coûteuse. Elle consiste à recueillir et préparer le sperme du conjoint ou d’un donneur pour l’injecter directement dans l’utérus de la femme de façon synchronisée avec l’ovulation. Cette pratique représente 37% des tentatives d’AMP, avec environ 54 000 tentatives en 2015 d’après l’Agence de la biomédecine. Le plus souvent, la femme suit préalablement un traitement hormonal (stimulation ovarienne) pour obtenir le développement d’un à deux (voire trois) follicules matures, susceptibles d’être fécondés.
La FIV-ICSI (fécondation in vitro avec micro-injection): La fécondation in vitro avec ICSI (pour « intracytoplasmic sperm injection ») représente désormais 67% des FIV. Cette technique consiste à injecter directement un spermatozoïde dans l’ovocyte. Elle a résolu la grande majorité des problèmes d’infertilité masculine puisque seuls quelques spermatozoïdes mobiles sont nécessaires pour obtenir des embryons. La micro-injection est réalisée par un biologiste, sous contrôle d’un microscope. Elle est renouvelée pour chaque ovocyte mature fécondable. Les autres étapes sont identiques à celles de la FIV, depuis la stimulation hormonale de la femme jusqu’au transfert d’embryons.
Facteurs Influant sur les Chances de Succès
Plusieurs facteurs peuvent influencer les chances de succès d'une grossesse par AMP :
L'âge de la femme: Comme mentionné précédemment, l'âge est un facteur déterminant. Après 35 ans, il existe un déclin de la qualité des ovocytes qui augmente significativement le risque d’infertilité.
La qualité du sperme: Une altération de la qualité du sperme chez l’homme (nombre et/ou mobilité des spermatozoïdes) peut également affecter les chances de succès.
Les problèmes de trompes chez la femme: Des obstructions tubaires bilatérales (« trompes bouchées ») peuvent empêcher la fécondation naturelle.
Les problèmes de fertilité mixtes: Il s’agit souvent de problèmes de fertilité mixtes, c’est-à-dire concernant les deux membres du couple.
L'endométriose: Maladie chronique, l’endométriose touche 6 à 10% des femmes en âge de procréer. En cas d’endométriose avérée, les taux de fécondité par cycle sont abaissés et évalués à 2-10%, contre 25-30% au sein des couples fertiles, pour les 3 premiers cycles d’exposition.
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