La réserve ovarienne, la quantité d'ovocytes disponibles chez une femme à un moment donné, est un facteur clé de la fertilité. Cet article explore en profondeur la réserve ovarienne, son évolution de la puberté à la ménopause, et son impact sur la capacité d'une femme à concevoir. Nous aborderons également les causes de la diminution de la réserve ovarienne, les méthodes d'évaluation, et les options disponibles pour les femmes confrontées à une faible réserve ovarienne, y compris les traitements de fertilité et la préservation de la fertilité.
Qu'est-ce que la Réserve Ovarienne?
La réserve ovarienne représente le nombre d'ovocytes qu'une femme possède dans ses ovaires à un moment précis de sa vie. Ce stock d'ovocytes est déterminé dès la naissance et diminue naturellement avec l'âge. La fertilité d'une femme est directement liée à la quantité et à la qualité de ses ovocytes.
Le Follicule Ovarien: Unité Fonctionnelle de la Réserve Ovarienne
Le follicule ovarien est une structure anatomico-fonctionnelle essentielle de l'ovaire. Il s'agit d'un sac rempli de liquide dans l’ovaire qui contient un ovule qui n’est pas encore arrivé à maturité pour la fécondation des spermatozoïdes. Si l’ovaire produit l’ovocyte (ovule) et que celui-ci mûrit durant tout le cycle de l’ovulation, le nombre de follicules ovariens indique le nombre de ces structures qui s’activeraient périodiquement durant l’ovulation.
Évolution de la Réserve Ovarienne au Cours de la Vie
La réserve ovarienne d'une femme évolue considérablement au cours de sa vie, depuis la vie fœtale jusqu'à la ménopause.
De la Vie Fœtale à la Puberté
Les ovaires de l’embryon humain commencent les processus de maturation aux alentours de la 6e semaine de grossesse et la production des ovocytes (ovules) à partir de la 12e semaine de grossesse. Au cours de ces semaines, leur activité est frénétique. Elle passe d’aucun ovocyte à un maximum situé entre 5 et 6 millions en à peine 11 ou 12 semaines plus tard, aux alentours de la vingt-deuxième semaine de grossesse. À compter de cet instant, la production de nouveaux ovocytes cessera totalement et ce pour toujours. Aux environs de la naissance, leur nombre chute jusqu’à 2 millions et continue de diminuer pendant l’enfance, pour atteindre entre 400 000 et 500 000 lors de la puberté, lorsqu’ils commenceront à se libérer avec les ovulations. À la naissance, il existe environ un million de follicules de réserve et 400 000 au début de la puberté.
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De la Puberté à la Ménopause
À la puberté, le nombre d’ovules se situe entre 300 000 et 500 000. D’après les modèles mathématiques, la diminution de la réserve ovarienne folliculaire serait constante et régulière avec l’âge ; à 30 et 40 ans, il ne resterait respectivement dans les ovaires plus que 12 % des follicules formés avant la naissance. Elle dépend cependant de variations individuelles. À 37 ans, le nombre d'ovules baisse jusqu’à 25 000 environ, bien que certaines femmes expérimentent cette baisse avant cet âge-là. Toutefois, avoir moins d’ovules ne signifie pas qu’il est impossible d’être enceinte avec des ovules à soi. Ce qui compte, c’est la qualité des ovocytes. Si nous possédons moins d’ovules, mais que ceux-ci sont de qualité, il est probable que l’on obtienne au moins un embryon capable de s’implanter dans l’utérus et de donner lieu à une grossesse. À la ménopause, il reste environ 1 000 ovules dans les ovaires.
La Ménopause: Fin de la Réserve Ovarienne
La ménopause est le moment où les femmes n’ont plus de règles et ne peuvent plus tomber enceintes naturellement. Celles qui ont traversé la ménopause peuvent ressentir une sécheresse vaginale. Les niveaux hormonaux peuvent également être faibles, ce qui amène le corps à produire moins d’œstrogènes et de progestérone.
Causes de la Diminution de la Réserve Ovarienne
Plusieurs facteurs peuvent influencer la réserve ovarienne et accélérer sa diminution.
Âge
L'âge est le principal facteur affectant la réserve ovarienne. Chaque femme naît avec un nombre déterminé d’ovules et, au fil des ans, cette réserve s’épuise. Cela fait partie du processus naturel de vieillissement. Il n’est pas rare d’avoir une réserve ovarienne faible après 40 ans.
Facteurs Génétiques
La diminution de la réserve ovarienne folliculaire dépend de variations individuelles. Par conséquent, toute agression portée à cette réserve folliculaire peut induire une insuffisance ovarienne prématurée.
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Traitements Médicaux
La chimiothérapie et la radiothérapie ont une toxicité directe sur les follicules en cours de croissance avec trouble de la maturation folliculaire, expliquant la survenue rapidement après le début des traitements d’une aménorrhée chimio-induite initiale. Le capital folliculaire étant maximal pendant la vie embryonnaire et décroissant avec l’âge, l’atteinte ovarienne dépend de l’âge au moment de la chimiothérapie. Il est important de souligner que le retour ou le maintien des règles et le degré de fertilité ne sont pas synonymes. Les agents alkylants sont les plus agressifs pour la fonction ovarienne.
Autres Facteurs
D'autres facteurs peuvent également affecter la réserve ovarienne, tels que le tabagisme, l'obésité, certaines maladies auto-immunes et les antécédents de chirurgie ovarienne.
Évaluation de la Réserve Ovarienne
Il existe plusieurs examens qui permettent d’évaluer la réserve ovarienne.
Comptage des Follicules Antraux (CFA)
Le plus courant est le comptage des follicules antraux (CFA) grâce à une échographie endovaginale. Le comptage des follicules présents dans chaque ovaire est une des méthodes les plus courantes pour déterminer la réserve ovarienne. Il indique le nombre de follicules par ovaire (à savoir les follicules antraux mentionnés auparavant) observés lors d’une échographie vaginale réalisée durant les premiers jours du cycle.
- Réserve ovarienne normale : de 6 à 10 follicules.
- Réserve ovarienne faible : si le comptage est inférieur à 6.
Dosage de l'Hormone Anti-Müllerienne (AMH)
Pour évaluer la réserve ovarienne, le taux d’ AMH (hormone anti müllerienne) est un marqueur très précoce. Cet examen permet d'estimer le nombre total de follicules restants. Un compte folliculaire < 7 est très évocateur d’une diminution de la réserve ovarienne. Ce compte est réalisé au cours d’une échographie pelvienne par voie endovaginale réalisée en début de cycle. En effet, les taux normaux sont compris entre 1,5 et 4,0 ng/mL. Un niveau abaissé suggère une diminution de la réserve ovarienne.
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Dosage de la FSH et de l'Inhibine B
En raison de la chimiothérapie, ou tout simplement en raison de l’âge, souvent dès 38 ans, il existe une insuffisance ovarienne, attestée par une FSH augmentée et une inhibine B basse.
Réserve Ovarienne Faible: Impact et Options
Le terme réserve ovarienne faible peut sembler effrayant lorsque l’on veut être mère, mais il ne signifie pas qu’une femme soit infertile. Si vous avez moins de 35 ans et que vous ovulez régulièrement, votre probabilité d’être enceinte est similaire à celle d’une femme ayant une réserve d’ovules “normale”.
Grossesse Naturelle avec une Réserve Ovarienne Faible
Comme indiqué auparavant, la grossesse est possible en ayant une réserve ovarienne faible. Ce qui compte, c’est la qualité des ovocytes. Si nous possédons moins d’ovules, mais que ceux-ci sont de qualité, il est probable que l’on obtienne au moins un embryon capable de s’implanter dans l’utérus et de donner lieu à une grossesse.
Traitements de Fertilité
De plus, grâce aux progrès techniques, il existe des méthodes qui peuvent aider à augmenter les probabilités. Par exemple, dans la majorité des traitements de fertilité, une stimulation hormonale est réalisée afin d’augmenter l’effet de la stimulation ovarienne naturelle. On essaie ainsi de favoriser le développement de plus d’un follicule ovarien par mois. Dans le cas des femmes de plus de 35 ans, grâce aux progrès réalisés dans le domaine des traitements de fertilité, il est possible de réaliser plus d’un cycle de FIV pour augmenter vos chances.
Si on stimule le développement folliculaire lors d’un cycle, il est possible d’ obtenir un plus grand nombre d’ovules mûrs et d’augmenter la probabilité d’être enceinte . Si une femme est en train de suivre un traitement de fertilité, il est possible qu’au moment de réaliser la ponction des follicules antraux on n’obtienne aucun ovocyte ou que certains ovocytes ne soient pas mûrs et, par conséquent, non aptes à être fécondés. C’est pourquoi le nombre d’ovocytes mûrs récupérés après la ponction ovarienne peut être inférieur au nombre estimé au préalable lors de l’échographie. Mais, par exemple, si on est parvenu à ne stimuler que 3 follicules et que l’on obtient 3 ovocytes mûrs, vous avez la possibilité de poursuivre le traitement de fertilité et d’être enceinte . En résumé, au plus le nombre de follicules stimulés présents dans les ovaires au moment de la ponction d’ovocytes mûrs est élevé, au plus vous aurez de possibilités d’être enceinte.
Options pour Préserver la Fertilité
Par ailleurs, si vous avez une réserve ovarienne faible et que vous souhaitez reporter votre maternité, il existe la possibilité de faire congeler vos ovules. La conservation des propres ovocytes, en les congelant en étant jeune, donne l’opportunité d’allonger la vie reproductive au-delà des 40 ans, car une fois congelés, ils peuvent être conservés pendant plusieurs années sans perdre leurs capacités reproductives.
Don d'Ovocytes
Le don d’ovocyte, mais la législation en vigueur en France rend cette méthode difficile d’accès car le don est gratuit, et très peu de femmes acceptent d’être des donneuses. Le passage par une mère « donneuse » est devenu récemment possible en France. Il permet à un couple de bénéficier d’un embryon surnuméraire congelé d’un couple ayant effectué une FIV. En pratique, cette méthode s’adresse aux couples présentant une double infertilité (féminine et masculine) et ne pouvant recourir à d’autres méthodes. Ces deux techniques présentent l’avantage de ne pas nécessiter de stimulation ovarienne chez la receveuse.
Fertilité et Traitements Contre le Cancer
La survie des patients s’améliore du fait de la précocité et de la précision des diagnostics, de l’intensification des traitements. Le cancer du sein présente la particularité d’être hormonodépendant, ce qui implique des spécificités en termes de stratégie de préservation de la fertilité. Elle est proposée après l’annonce du cancer. S'il n’y a pas d’indication de chimiothérapie après le traitement chirurgical, situation rare chez la femme jeune, mais une hormonothérapie est programmée ou un traitement chirurgical suivi d’une radiothérapie seule, sans hormonothérapie, est prévue.
Mesures Conservatoires
Il est possible de préserver la fertilité ovarienne par les mesures conservatoires comme la réalisation d'une transposition ovarienne avant irradiation pelvienne, en particulier avant curiethérapie. C'est un cas rare car ce type de cancer n'affecte que moins de 5 % des femmes en âge de procréer. Un traitement conservateur d'un adénocarcinome de l'endomètre localisé de stade 1 est possible. Les éléments du choix thérapeutique sont fonction du type, du grade tumoral et du stade tumoral. Les possibilités thérapeutiques peuvent correspondre soit à un traitement chirurgical conservateur définitif ou d'attente, soit à une fécondation in vitro (FIV) préalable à l'ovariectomie. Cancers nécessitant une radiothérapie pelvienne (anus, vulve, sarcome, etc.
Techniques de Préservation de la Fertilité
Plusieurs techniques de préservation de la fertilité sont disponibles pour les femmes atteintes de cancer.
- Mise au repos des ovaires: Le principe est de mettre en repos les ovaires durant la chimiothérapie. Pour cela, on utilise un agoniste de la LH-RH/GnRH prescrit une semaine avant la chimiothérapie. C'est une méthode parfois proposée pour tenter de préserver la fertilité des jeunes femmes dont le cancer n'exprime pas les récepteurs hormonaux.
- Congélation d'embryons: Après le traitement chirurgical et avant la chimiothérapie, une stimulation ovarienne est effectuée. Les ovocytes prélevés sont mis en présence des spermatozoïdes du conjoint. Après fécondation in vitro (FIV), les embryons obtenus sont congelés et seront réimplantés ultérieurement dans l’utérus de la patiente, à distance de la fin des traitements.
- Congélation d'ovocytes: Il consiste à effectuer une stimulation ovarienne et à congeler les ovocytes matures obtenus, comme on congèle le sperme. Il n’est donc pas nécessaire que la patiente ait un conjoint.
- Maturation in vitro d'ovocytes immatures: Cette méthode est en cours de développement et d'évaluation. Son avantage est de pouvoir être réalisée sans délai et ne nécessite pas d'exposition hormonale. Elle consiste à prélever des ovocytes immatures dont la maturation sera effectuée au laboratoire.
- Congélation de tissu ovarien: Avant la chimiothérapie, un ovaire est prélevé partiellement ou totalement, le plus souvent par cœlioscopie, et congelé. À distance des traitements, des fragments seront décongelés, puis réimplantés chez la patiente, soit dans le pelvis, autogreffe orthotopique, soit dans un site plus facile d’accès, comme l’avant-bras, autogreffe hétérotopique. Une croissance folliculaire peut ensuite survenir, soit spontanément, soit après stimulation ovarienne, et l’ovocyte est prélevé. Après FIV, l’embryon obtenu est réimplanté dans l’utérus de la patiente.
Autres Causes d'Infertilité Féminine
Outre la réserve ovarienne, d'autres facteurs peuvent contribuer à l'infertilité féminine.
Syndrome des Ovaires Polykystiques (SOPK)
Première cause d'infertilité chez la jeune femme, le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) est une maladie hormonale très fréquente. Elle se caractérise par un dérèglement hormonal, pouvant entraîner des troubles de l’ovulation. Chez certaines patientes, il existe une augmentation du taux de testostérone, normalement produit en petite quantité chez la femme, à l’origine de symptômes d’hyperandrogénie (pilosité anormale, alopécie, acné). Autrefois confondus avec des kystes sur les ovaires, d'où son appellation, il s'agit en réalité d'une multitude de follicules ovariens dont le développement est inachevée. Cette maladie entraîne une rareté, voire une absence d'ovulation.
Endométriose
L'endométriose est l'une des causes d'infertilité chez la femme. Des fragments de tissus similaires à l'endomètre (muqueuse utérine) s'implantent sur les ovaires et dans la cavité péritonéale. Il n'est pas rare que les patientes découvrent la pathologie lors d'un bilan de fertilité. L'endométriose peut affecter chaque étape de la reproduction, à cause de l'adhérence des tissus cicatriciels, d'où les difficultés de grossesse.
Anomalies de l'Utérus ou du Col de l'Utérus
Les anomalies de l'utérus ou du col de l'utérus représentent certains cas d'infertilité féminine. Il peut s'agir de malformation congénitale, de polypes de l'endomètre ou de certains types de fibromes utérins. Ces anomalies peuvent impacter le passage des spermatozoïdes ou l’implantation de l’embryon.
Sténose Tubaire Bilatérale
La sténose tubaire bilatérale est l'une des origines de l'infertilité chez la femme. Elle se traduit par une diminution de la perméabilité des trompes utérines, empêchant les spermatozoïdes de rejoindre l'ovule. Dans la plupart des cas, une infection sexuellement transmissible (causée par la bactérie Chlamydia) est responsable de cette pathologie. L’endométriose peut aussi être à l’origine d’une sténose tubaire.
Facteurs Environnementaux et Style de Vie
Certains cas d'infertilité sont influencés par un bon nombre de problèmes environnementaux, qui ont un impact sur les capacités reproductives des deux sexes. Pour citer quelques chiffres, un stress élevé chez la femme, au moment de la fécondation, pourrait diminuer les chances de fécondation de près de 40 %. D'autres facteurs ont un impact sur la fertilité, comme le tabagisme (altération des étapes de reproduction chez la femme et de la qualité du sperme au niveau des testicules chez l'homme).
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