L'accouchement imminent (AI), défini comme une naissance non programmée en dehors d'une structure hospitalière, exige une préparation rigoureuse des services de secours préhospitaliers. Parmi les complications potentielles, la circulaire du cordon ombilical suscite des interrogations. Cet article explore les risques associés à cette condition et les stratégies de gestion pendant l'accouchement.
Accouchement imminent : Préparation et défis
Un accouchement imminent (AI) est défini par une naissance non programmée en dehors d'une maternité, d'une structure hospitalière ou d'un établissement de santé. Il survient par conséquent n’importe où et n’importe quand. Les difficultés sur le terrain conduisent les services de secours préhospitaliers (pompiers, SAMU) à être très préparés pour diminuer les risques avant, pendant et après l’accouchement. D’une part, les difficultés sont dues à une prise en charge simultanée du couple mère-enfant. L’accouchement est un évènement naturel pour la femme enceinte. Les complications sont rares. Lorsqu’un requérant appelle le 18, 15, 112 - pour lui ou pour un tiers - en cas de perte des eaux, de contractions utérines persistantes, de sensation de « descente » du bébé, les premiers secours sont envoyés sur les lieux. Les protocoles de soins du référentiel de formation (dénommé BSP 200.2) sont directement issus des recommandations internationales. Le règlement opérationnel permet aux premiers secours d’identifier l’imminence de l’accouchement. Des gestes techniques sont également anticipés. Ainsi, trois zones de travail sont préparées pour l’AI : une zone de prise en charge pour l’accouchement de la mère, une zone pour l’accueil du nouveau-né et une zone de réanimation éventuelle du nouveau-né. En 2022, plus de 300 AI ont été réalisés par la BSPP. Une naissance avant la fin du 8e mois de grossesse définit un nouveau-né prématuré.
Qu'est-ce que la circulaire du cordon ombilical ?
La circulaire du cordon ombilical, aussi appelée nuchal cord, désigne l'enroulement du cordon autour du cou du fœtus. Le cordon ombilical est relié au placenta. Il fournit au bébé l’oxygène et les nutriments nécessaires à sa bonne évolution in utero. Dans certains cas, il arrive que ce cordon s’enroule à 360° autour du cou du bébé. Ce cordon est long, aussi, quand le bébé bouge dans le ventre de la mère, il peut lui arriver de s’entortiller dedans. Un bras, une jambe, son tronc, son cou peuvent donc se retrouver enroulés dans le cordon. Quand le cordon n’effectue qu’un seul tour autour du cou, on parle de circulaire unique. Sinon, de circulaire multiple. Selon les cas, l’enroulement peut être serré ou lâche (on peut passer le cordon au-dessus de la tête du bébé à l’accouchement). Ce phénomène ne présente pas de risque pour le développement du bébé, dans la très grande majorité des cas. Seule une vigilance accrue lors de l’accouchement est nécessaire si le circulaire du cordon demeure. Mais il disparaît spontanément au cours de la grossesse dans un quart à la moitié des cas. Ces enroulements sont beaucoup plus fréquents sur des cordons longs et chacun de ces enroulements raccourcissent la longueur fonctionnelle du cordon de 15 à 20 %, entraînant paradoxalement des cordons trop courts pour 62 % des cas.
Selon une étude de l’université Claude Bernard de Lyon 1, la prévalence de l’enroulement du cordon ombilical autour du cou du fœtus oscillerait entre 5,5 % et 39,8 % des naissances.
Il a été remarqué une augmentation de la fréquence d’apparition de circulaire du cordon avec l’âge gestationnel. À cela deux explications. Plus le bébé se développe, plus il bouge dans le ventre de la maman et risque un enroulement du cordon. Par ailleurs, la quantité de liquide amniotique diminue à partir de la 38e semaine de grossesse. Or, moins il y a de liquide amniotique, plus le fœtus dispose de place pour se mouvoir. Cela augmente donc le risque qu’il s’entortille dans le cordon.
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Diagnostic et surveillance
Il est parfois possible de détecter un circulaire cervical de cordon ombilical in utero. En effet, il apparaît parfois lors de l’échographie 3D de contrôle de la maman. Ce phénomène ne nécessite pas d’intervention particulière, même s’il occasionne une légère pression sur la gorge du bébé. En effet, le fœtus se pourvoit en oxygène par le cordon, et non par le nez ou par la bouche. Si le cordon ombilical ne forme pas de nœud et que la circulation sanguine, et donc le transport en oxygène, se fait correctement par son intermédiaire, le fœtus n’est pas en souffrance.
En revanche, une surveillance particulière doit être effectuée pendant l’accouchement si le circulaire du cordon ombilical perdure. Pendant l’accouchement, le fœtus et la maman sont placés sous monitoring. Cela permet de surveiller leur rythme cardiaque respectif, et de détecter les problèmes (comme la souffrance fœtale).
Risques potentiels et complications
Pendant la grossesse, le fait que le cordon ombilical soit enroulé autour du cou du bébé n’est pas problématique, sauf en de très rares cas. La pression du cordon autour du cou n’entrave pas la respiration du fœtus. En effet, il respire par le biais du cordon et non par les voies aériennes (nez, bouche). Il n’y a donc pas à intervenir, d’autant que, par ses mouvements, le bébé peut permettre au circulaire ombilical de se défaire avant le terme.
En revanche, une surveillance particulière doit être effectuée pendant l’accouchement si le circulaire du cordon ombilical perdure. Lors du travail, quand les épaules et la tête du bébé sortent, une tension peut s’effectuer sur le cordon ombilical. L’apport en sang et en oxygène peut être réduit transitoirement. La sage-femme procède alors immédiatement au clampage (section) du cordon ou à son déroulement, dès le bébé sorti.
Il peut présenter une tête très rouge, voire violacée, de façon temporaire, mais cela n’a aucune incidence sur son état de santé. Il faut prévoir, si nécessaire, une assistance en oxygène pour le bébé à la naissance. Il faut veiller également à ne pas clamper le cordon trop tôt, autrement dit à ne pas priver trop tôt le bébé d’un apport en oxygène lors de l’accouchement.
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En revanche, si, au cours du travail, une souffrance fœtale est détectée (baisse du rythme cardiaque), associée à un circulaire du cordon, une césarienne doit être pratiquée en urgence.
Dans de très rares situations, il peut arriver que le cordon ombilical passe au-devant de la tête du bébé au moment de l'accouchement. C'est ce qu'on appelle une procidence du cordon. Une urgence obstétricale qui nécessite une césarienne rapide. Durant toute la grossesse, le cordon ombilical, rattaché au placenta, oxygène le bébé et lui apporte tous les nutriments dont il a besoin pour bien se développer in utero. Dans le cadre d'un accouchement classique par voie basse, le cordon est placé devant son ventre. « Exceptionnellement, pour à peu près 1 grossesse sur 1 000, il arrive que le cordon se place devant la tête du bébé une fois que les membranes sont ouvertes, c'est-à-dire que la poche des eaux est rompue.
Lorsque le bébé est placé très haut dans l'utérus, il arrive que le cordon ombilical se mette devant sa tête et donc, au moment où s'ouvre la poche des eaux, qu'il glisse dans le vagin et s'extériorise avant la tête du bébé. « L'autre situation à risque, c'est lorsque le liquide amniotique est très abondant. Les grossesses gémellaires sont également considérées à risque pour la procidence du cordon. Ces deux complications liées au cordon présentent elles aussi des risques élevés pour le bébé, dus à la diminution du débit sanguin et au manque d'oxygène de l'enfant.
Le cordon ombilical est composé de deux artères et d'une veine entourées d'une sorte de gelée. On ne peut pas passer à côté d'une procidence du cordon car celui-ci s'extériorise à la vulve et pulse. Et même s'il ne s'extériorise pas, on ressent une pulsation rapide à l'intérieur du vagin, au moment de l'accouchement », relate Willy Belhassen. « Avant l'ouverture des membranes, c'est-à-dire lorsque la poche des eaux est rompue, il n'y a aucun moyen de diagnostiquer précisément une procidence du cordon. À l'échographie, on pourra simplement observer un excès de liquide, et il est tout à fait possible que le bébé, avec les contractions au moment de l'accouchement, se positionne convenablement et que cela n'ait aucune incidence sur sa venue au monde en bonne santé. « En effet, le pronostic vital du bébé est engagé, avec un taux de mortalité inférieur à 10 % lorsque l'issue par césarienne n'est pas favorable, puisque l'apport en oxygène n'est plus assuré.
Si cela se produit, la maman doit être attentive aux éventuels signaux d'une procidence du cordon, comme cette fameuse pulsation que l'on ressent à l'intérieur du vagin. Il faut immédiatement appeler le 15 en expliquant que le cordon est sorti mais que le bébé est à l'intérieur. En attendant l'intervention de l'équipe médicale, la maman devra rester allongée en surélevant légèrement son bassin afin que le bébé n'appuie pas trop sur le cordon. C'est pourquoi il est important de bien se rendre aux séances de préparation à l'accouchement qui vous sont proposées. « Les séances de préparation à la naissance permettent de faire circuler des informations importantes sur toutes les situations imprévisibles liées à l'accouchement.
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Gestion de l'accouchement en cas de circulaire du cordon
La présence du cordon autour du cou du bébé ne justifie pas un recours systématique à une césarienne. La maman peut accoucher par voie basse, même si le cordon est enroulé autour du cou de son enfant.
Lors du travail, quand les épaules et la tête du bébé sortent, une tension peut s’effectuer sur le cordon ombilical. L’apport en sang et en oxygène peut être réduit transitoirement. La sage-femme procède alors immédiatement au clampage (section) du cordon ou à son déroulement, dès le bébé sorti.
Il peut présenter une tête très rouge, voire violacée, de façon temporaire, mais cela n’a aucune incidence sur son état de santé. Il faut prévoir, si nécessaire, une assistance en oxygène pour le bébé à la naissance. Il faut veiller également à ne pas clamper le cordon trop tôt, autrement dit à ne pas priver trop tôt le bébé d’un apport en oxygène lors de l’accouchement.
En revanche, si, au cours du travail, une souffrance fœtale est détectée (baisse du rythme cardiaque), associée à un circulaire du cordon, une césarienne doit être pratiquée en urgence.
Mythes et réalités
Il existe plusieurs mythes sur l’enroulement cervical du cordon ombilical. On entend dire que le cordon peut étouffer le bébé, qu’il faut intervenir en urgence dès l’enroulement ombilical décelé. Ou encore qu’une césarienne est incontournable dans pareil cas. Or, le fœtus respire par le cordon et non par la bouche ou le nez, il ne risque donc pas d’étouffer. En cas d’enroulement du cordon, on n’intervient pas pendant la grossesse. Quand le cordon ombilical est enroulé autour du cou du bébé, on parle de circulaire du cordon ombilical. Cela inquiète beaucoup de parents, mais c’est en réalité un fait assez commun et souvent sans conséquence pour la santé du fœtus. Dans le ventre de sa maman, il arrive que le bébé joue avec son cordon ombilical, et que celui-ci se retrouve enroulé autour d’un bras, d’une jambe, ou même du cou. Cela peut aussi se produire avec les mouvements du fœtus dans l’utérus. Le fait que le cordon ombilical soit entouré autour du cou de bébé ne signifie pas que la césarienne devient obligatoire. Au contraire, souvent la naissance peut se dérouler par voie basse, sans complication, car le gynécologue le déroulera dès que possible. Il peut arriver que le cordon se resserre autour de la gorge pendant l’accouchement et, en particulier durant le passage de la tête ou des épaules.
Procidence du cordon
Dans de très rares situations, il peut arriver que le cordon ombilical passe au-devant de la tête du bébé au moment de l'accouchement. C'est ce qu'on appelle une procidence du cordon. Une urgence obstétricale qui nécessite une césarienne rapide. Durant toute la grossesse, le cordon ombilical, rattaché au placenta, oxygène le bébé et lui apporte tous les nutriments dont il a besoin pour bien se développer in utero. Dans le cadre d'un accouchement classique par voie basse, le cordon est placé devant son ventre. « Exceptionnellement, pour à peu près 1 grossesse sur 1 000, il arrive que le cordon se place devant la tête du bébé une fois que les membranes sont ouvertes, c'est-à-dire que la poche des eaux est rompue.
Lorsque le bébé est placé très haut dans l'utérus, il arrive que le cordon ombilical se mette devant sa tête et donc, au moment où s'ouvre la poche des eaux, qu'il glisse dans le vagin et s'extériorise avant la tête du bébé. « L'autre situation à risque, c'est lorsque le liquide amniotique est très abondant. Les grossesses gémellaires sont également considérées à risque pour la procidence du cordon. Ces deux complications liées au cordon présentent elles aussi des risques élevés pour le bébé, dus à la diminution du débit sanguin et au manque d'oxygène de l'enfant.
Le cordon ombilical est composé de deux artères et d'une veine entourées d'une sorte de gelée. On ne peut pas passer à côté d'une procidence du cordon car celui-ci s'extériorise à la vulve et pulse. Et même s'il ne s'extériorise pas, on ressent une pulsation rapide à l'intérieur du vagin, au moment de l'accouchement », relate Willy Belhassen. « Avant l'ouverture des membranes, c'est-à-dire lorsque la poche des eaux est rompue, il n'y a aucun moyen de diagnostiquer précisément une procidence du cordon. À l'échographie, on pourra simplement observer un excès de liquide, et il est tout à fait possible que le bébé, avec les contractions au moment de l'accouchement, se positionne convenablement et que cela n'ait aucune incidence sur sa venue au monde en bonne santé. « En effet, le pronostic vital du bébé est engagé, avec un taux de mortalité inférieur à 10 % lorsque l'issue par césarienne n'est pas favorable, puisque l'apport en oxygène n'est plus assuré.
Si cela se produit, la maman doit être attentive aux éventuels signaux d'une procidence du cordon, comme cette fameuse pulsation que l'on ressent à l'intérieur du vagin. Il faut immédiatement appeler le 15 en expliquant que le cordon est sorti mais que le bébé est à l'intérieur. En attendant l'intervention de l'équipe médicale, la maman devra rester allongée en surélevant légèrement son bassin afin que le bébé n'appuie pas trop sur le cordon. C'est pourquoi il est important de bien se rendre aux séances de préparation à l'accouchement qui vous sont proposées. « Les séances de préparation à la naissance permettent de faire circuler des informations importantes sur toutes les situations imprévisibles liées à l'accouchement.
Formation des professionnels de santé
Aujourd’hui, tout pompier prétendant à devenir chef d’agrès doit réaliser une formation approfondie théorique et pratique, lors d’un stage de 5 semaines dénommé PECCH (Peloton des élèves caporaux-chefs). L’encadrement est réalisé par des médecins urgentistes, des infirmiers diplômés d’État et des formateurs spécialisés en secourisme. Lors de cette formation, ils apprennent à réaliser un accouchement, à anticiper les complications, et à faire face aux éventuelles complications. « Lors de leur formation, les futurs chefs d’agrès bénéficient d’une formation théorique et pratique sur les accouchements, explique par le Dr LEBRUN, (médecin urgentiste de la BSPP depuis cinq ans, formatrice au PECCH). Répartis en petits groupes avec un binôme médecin - sous-officier formateur, tous les futurs chefs d’agrès passent en simulation. Ils manœuvrent en temps réel, le but étant de se rapprocher le plus possible de la réalité. Nous en profitons également pour travailler les situations particulières type circulaire du cordon et les manœuvres d’accouchement par le siège.
On se pose toujours beaucoup de questions lors d’un accouchement, parce que ce sont des interventions particulières. Notre formation permet de dédramatiser l’intervention, nous ne sommes pas médecin ni sage-femme, mais les gestes qui nous sont enseignés sont simples, clairs, efficaces et permettent de réaliser des accouchements hors milieu hospitalier.
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