La cholestase gravidique est une affection hépatique spécifique à la grossesse qui se manifeste généralement au troisième trimestre. Caractérisée par une élévation du taux d'acides biliaires dans le sang, elle est habituellement sans danger pour la mère mais peut présenter des risques significatifs pour le fœtus si elle n'est pas correctement gérée.
Qu'est-ce que la Cholestase Gravidique ?
La cholestase gravidique, également appelée cholestase intra-hépatique de la grossesse (CIG), est une maladie du foie qui touche les femmes enceintes, particulièrement durant le troisième trimestre. Elle se caractérise par une augmentation significative du taux d'acides biliaires dans le sang, due à une rétention de la bile dans le foie. Cette condition est la plus fréquente des hépatopathies spécifiques à la grossesse, et bien qu'elle soit souvent l'une des moins sévères, elle nécessite une attention particulière en raison de ses potentielles complications fœtales.
Prévalence et Facteurs de Risque
La cholestase gravidique affecte environ 1 % des grossesses dans le monde. Cependant, sa prévalence varie considérablement selon les régions géographiques, étant plus fréquente en Amérique du Sud (notamment au Chili) et en Scandinavie. Cette variation, combinée à l'existence de formes familiales (15 %) et au taux élevé de récidive chez une même patiente (40 % à 60 %), suggère fortement l'implication de facteurs génétiques.
Facteurs Génétiques
Des études ont identifié des variations nucléotidiques rares, le plus souvent hétérozygotes et faux-sens, dans la séquence du gène ABCB4. Ce gène code le transporteur canaliculaire des phospholipides MDR3, également impliqué dans la cholestase intra-hépatique familiale progressive de type 3 (PFIC3) chez l'enfant et la lithiase intra-hépatique de cholestérol (LPAC) chez l'adulte. Ces variations sont observées dans près de 15 % des cas de cholestase gravidique.
Facteurs Non Génétiques
Outre les facteurs génétiques, des facteurs non génétiques pourraient également jouer un rôle. Les variations saisonnières de l'incidence de la maladie, avec un pic en hiver, suggèrent une possible influence environnementale. De plus, la cholestase gravidique est plus fréquente en cas de grossesses gémellaires et, dans une moindre mesure, après une procréation médicalement assistée (PMA).
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Symptômes et Diagnostic
Le symptôme principal de la cholestase gravidique est un prurit (démangeaisons) qui apparaît typiquement au troisième trimestre de la grossesse (après la 30e semaine de gestation dans 80 % des cas), mais qui peut survenir plus rarement au deuxième trimestre, et exceptionnellement au premier. Ce prurit est généralisé, sans lésions cutanées initiales, et prédomine aux extrémités (mains et pieds). Dans environ 10 % des cas, un ictère (jaunisse) peut apparaître, généralement après le début du prurit.
Examens Diagnostiques
Le diagnostic de la cholestase gravidique repose sur un ensemble de critères :
- Prurit sans dermatose évidente.
- Augmentation des acides biliaires sériques à jeun > 10 µmoles/L, généralement associée à une élévation concomitante des transaminases. Un taux sérique > 14 µmoles/L est considéré comme pathologique. Un taux à jeun > 40 µmoles/L est considéré comme un facteur de risque de complications fœtales.
- Exclusion d'autres causes de prurit, de cytolyse ou de cholestase.
- Disparition complète des symptômes après l'accouchement.
Il est important de noter que l'augmentation isolée des acides biliaires sans autre signe de cholestase peut suggérer une hypercholanémie gravidique.
L'activité sérique des transaminases est souvent augmentée (2 à 10 fois la valeur seuil du laboratoire), mais peut être normale. La normalité de la gamma-glutamyltranspeptidase (GGT) est caractéristique de la cholestase gravidique, bien qu'une augmentation puisse être observée dans certains cas, notamment en cas de mutation du gène ABCB4.
Diagnostic Différentiel
La cholestase gravidique est un diagnostic d'élimination. Le diagnostic différentiel doit tenir compte du terme de la grossesse, des antécédents de la patiente, de la présence de symptômes ou signes évocateurs d'une affection gravidique spécifique, et d'un ensemble d'examens complémentaires visant à exclure des causes non liées à la grossesse, qu'elles soient préexistantes ou concomitantes. Il est essentiel de vérifier la disparition des anomalies cliniques et biologiques après l'accouchement pour écarter une maladie chronique du foie sous-jacente.
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Risques et Complications
Risques Maternels
La cholestase gravidique n'est généralement pas dangereuse pour la mère, sauf en cas de maladie hépatique préexistante. Les principaux désagréments sont liés au prurit intense, qui peut entraîner insomnie et fatigue. Dans de rares cas, une hémorragie du post-partum peut survenir, en particulier en cas de cholestase ictérique prolongée compliquée de carence en vitamine K.
Cependant, des études récentes ont montré que la cholestase gravidique peut être associée à un risque accru de pré-éclampsie et de diabète gestationnel. À long terme, elle pourrait également être liée à un risque accru de lithiase biliaire, d'hépatite C, de cirrhose, de cancer primitif du foie et de maladies auto-immunes.
Risques Fœtaux
Les complications fœtales sont la principale préoccupation de la cholestase gravidique. Elles incluent :
- Mort fœtale in utero (MFIU) : C'est la complication la plus grave, survenant dans 1 à 2 % des cas. Le risque est corrélé à la sévérité de la cholestase maternelle et augmente significativement pour des concentrations d'acides biliaires maternelles > 40 µmoles/L.
- Accouchement prématuré : Le risque est augmenté, avec une fréquence allant de 19 à 60 %.
- Autres complications : Contamination du liquide amniotique par le méconium, détresse fœtale, bradycardie fœtale.
Le mécanisme précis de la détresse fœtale reste mal connu, mais pourrait être lié à la toxicité des acides biliaires pour le myocarde fœtal ou à une vasoconstriction veineuse.
Traitement
Les objectifs du traitement de la cholestase gravidique sont de soulager les symptômes maternels et de diminuer le risque de complications fœtales.
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Traitement Médicamenteux
Le traitement de première intention repose sur l'administration d'acide ursodésoxycholique (AUDC) à une dose de 10 à 20 mg/kg/jour. L'AUDC est un acide biliaire naturel qui favorise le transfert de la bile vers le système digestif plutôt que vers le sang. Il a démontré son efficacité pour réduire le prurit et améliorer les tests biologiques hépatiques, et il est considéré comme sûr pour la mère et le fœtus.
L'effet de l'AUDC sur le prurit et la biologie hépatique peut être incomplet, et les patientes doivent en être informées. L'administration d'antihistaminiques H1 (par exemple, hydroxyzine) peut aider à améliorer la tolérance au prurit, en particulier nocturne.
Accouchement Prématuré
Le déclenchement prématuré de l'accouchement à la 37e-38e semaine de gestation est une pratique courante, bien que controversée. Elle repose sur l'observation d'un risque accru de mort fœtale in utero au-delà de ce terme. La décision de déclencher l'accouchement doit être individualisée, en tenant compte des risques de mortalité in utero et de morbidité liée à la prématurité.
À partir de 38 semaines, la maturité pulmonaire fœtale étant généralement acquise, le déclenchement systématique est souvent préconisé.
Suivi Post-Partum
Après l'accouchement, les symptômes de la cholestase gravidique disparaissent généralement en quelques jours. Il est important de réaliser de nouveaux tests sanguins pendant le post-partum pour vérifier que le bilan hépatique est revenu à la normale et pour écarter une maladie chronique du foie sous-jacente.
En raison du risque élevé de récidive lors d'une future grossesse, un suivi étroit est recommandé. De plus, certains contraceptifs (œstro-progestatifs et progestatifs purs) sont déconseillés en cas d'antécédents de cholestase gravidique.
Cholestase et Grossesse Gémellaire
La grossesse gémellaire est un facteur de risque connu pour la cholestase gravidique. Les taux de cholestase gravidique sont plus élevés dans les grossesses gémellaires (environ 20-22%). La raison exacte de cette association n'est pas entièrement comprise, mais elle pourrait être liée à une production hormonale plus élevée dans les grossesses multiples, ce qui pourrait exacerber les effets cholestatiques sur le foie.
En cas de grossesse gémellaire compliquée par une cholestase gravidique, une surveillance accrue est nécessaire en raison du risque potentiellement plus élevé de complications fœtales. Les protocoles de traitement et de surveillance sont similaires à ceux des grossesses uniques, mais une attention particulière est accordée au bien-être fœtal en raison du risque accru associé aux grossesses multiples.
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