La césarienne, une intervention chirurgicale consistant en l'extraction d'un ou plusieurs bébés par une incision des parois abdominale et utérine, est souvent perçue comme une pratique moderne. Pourtant, ses racines plongent profondément dans l'histoire de l'humanité, avec des références dans le folklore hindou, égyptien, grec, romain et européen. Cet article explore l'histoire fascinante de la césarienne, de ses origines antiques à son évolution grâce aux progrès de la médecine.
Qu'est-ce que la césarienne ?
La césarienne est une opération chirurgicale qui consiste à pratiquer une incision à travers la paroi abdominale et l'utérus d'une femme enceinte afin d'extraire un ou plusieurs bébés. Cette intervention est généralement réalisée lorsque des complications rendent l'accouchement vaginal risqué pour la mère ou l'enfant. Avec des origines documentées remontant à l'antiquité, la pratique a été affinée au fil des siècles. Aujourd'hui, grâce aux avancées en anesthésie et en techniques chirurgicales, la césarienne est devenue une procédure relativement sûre, pratiquée fréquemment dans les cas où l'accouchement naturel présenterait des risques.
Origine du nom "césarienne"
L'origine du terme "césarienne" est sujette à débat. Une légende populaire l'attribue à Jules César, qui serait né de cette manière. Cependant, cette histoire est considérée comme un mythe, car les lois romaines de l'époque interdisaient de pratiquer une césarienne sur des femmes vivantes, sauf pour sauver l'enfant après le décès de la mère. En réalité, le nom pourrait dériver du latin "caedere", signifiant "couper", ce qui reflète plus directement la nature de l'intervention.
Une encyclopédie historique byzantine-grecque du Xe siècle appelée La Souda est l'un des premiers documents venant appuyer les arguments de la légende urbaine. On peut y lire: «Quand sa mère est morte au neuvième mois, ils l'ont ouverte, l'ont fait sortir et l'ont nommé ainsi; car dans la langue romaine, la dissection est appelée “César”.» Cependant, la probabilité que cette théorie soit exacte est mince. Au moment de la naissance de Jules César en 100 avant J.-C, les césariennes n'étaient pratiquées que lorsqu'une mère était morte ou mourante, pour tenter de sauver l'enfant. La mère de César, Aurelia, est réputée pour avoir vécu l'invasion de la Grande-Bretagne par son fils, ce qui rend hautement improbable qu'elle ait accouché par cette opération. De plus, la pratique des césariennes faisait partie d'une loi mise en place avant la naissance de Jules César.
L'auteur romain Pline l'Ancien a exploré l'origine des césariennes dans son livre Historia Naturalis, suggérant que Jules César a été nommé d'après un ancêtre né par césarienne. Mais avec le temps, cette conclusion peut avoir été mal interprétée.
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La césarienne dans l'Antiquité
L'idée de pratiquer une incision pour extraire un enfant de l'utérus n'est pas exclusivement moderne. Des textes anciens suggèrent que des interventions similaires étaient déjà connues dans plusieurs cultures anciennes, y compris en Égypte. Des papyrus médicaux, tels que le Papyrus Ebers (environ 1550 avant J.C.), ne mentionnent pas explicitement la césarienne, mais détaillent une connaissance approfondie de l'anatomie et des traitements obstétricaux, suggérant que les Égyptiens pourraient avoir eu la capacité de réaliser des opérations semblables. Cependant, les preuves directes de césariennes pratiquées dans l'Égypte ancienne restent sujettes à interprétation et débat parmi les historiens.
Dans l'Antiquité, la césarienne était principalement pratiquée post-mortem, dans l'espoir de sauver l'enfant si celui-ci était encore en vie. La mythologie romaine raconte que la césarienne a permis la survie de Scipion l'Africain, général et homme d'état romain.
Réflexions religieuses et philosophiques
La césarienne est également l'enjeu de réflexions religieuses et philosophiques. Une grande question théologique est de déterminer le moment où le fœtus est digne de recevoir le baptême. Pour l'église catholique, les âmes des enfants ayant reçu le baptême rejoignent celles de Dieu. Cela explique la volonté de baptiser le plus grand nombre de personnes possible.
L’enfant de Perrine Goupil a été baptisé sous condition. C’est une mention que nous rencontrons régulièrement dans les registres. Quand on baptise quelque enfant à la maison, les personnes qui sont présentes doivent regarder attentivement celle qui baptise, pour voir si elle ne manque à rien, ensuite dire au Prêtre tout ce qui s’est passé, et la personne qui a baptisé doit être la première à avertir si elle a manqué à quelque chose, ou si elle en doute, afin que si l’enfant vit encore, on puisse réparer la faute en le baptisant sous condition. (François-Yves & Moye, s. d., p. La question du baptême sous condition est débattue depuis longtemps. Selon Saint Thomas d’Aquin, “les enfants, dans le sein de leur mère, n’étant pas nés, ne peuvent être comptés parmi les autres hommes”. Par conséquent, l’Église considère qu’ils ne peuvent bénéficier d’actions extérieures comme le baptême. Dans certains cas, les Docteurs de la Sorbonne considèrent qu’il faut donner la priorité à la survie de la mère ; dans d’autres, ils estiment qu’il vaut mieux sauver l’enfant, notamment pour lui conférer le baptême et ainsi préserver son âme. Cette doctrine suggère même l’utilisation d’une canule pour injecter l’eau bénite sur un membre de l’enfant tiré partiellement en dehors du corps de la mère (Histoire de Deux Opérations Césariennes Faites Avec Succès, par M. Guenin, s. d., p.
En 1764, Jean-Martin Moye, vicaire de Saint-Croix à Metz, souligne l’importance du baptême pour le salut des âmes. Il rappelle qu’il est de la responsabilité de tous - prêtres, sages-femmes, parents, amis - de veiller à ce que chaque enfant reçoive le baptême. Moye déplore que de nombreux enfants, notamment ceux issus de fausses-couches ou de mères décédées en couches, meurent sans avoir été baptisés faute d’intervention rapide. Pour Jean-Martin Moye, il est essentiel de ne pas présumer de la mort de l’enfant même en l’absence de signes de vie, et, dans le doute, de le baptiser sous condition. Le Rituel Romain, recueil officiel de l’Église, stipule qu’en cas de décès d’une femme enceinte, une césarienne doit être pratiquée immédiatement, même en cas de grossesse incertaine. Si la famille s’oppose, un magistrat peut ordonner l’intervention.
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Premières césariennes sur des femmes vivantes
La première césarienne sur une femme vivante qui a survécu avec son enfant est largement documentée en 1826, pratiquée par le Dr James Barry, un chirurgien militaire britannique, en Afrique du Sud. Cependant, il est important de noter que des interventions semblables avaient déjà été réalisées, mais sans témoignages de survie durable pour la mère et l'enfant.
Avant l'an 1500, les médecins et « ventrières » (sages-femmes) consultés jugent impossible l'accouchement par voie naturelle. Une femme fut césarisée dans l'espoir de sauver l'enfant s'il était encore en vie, mais elle accoucha plus tard à plusieurs reprises. Au XVIe siècle, les chirurgiens Ambroise Paré exprime son inquiétude quant à la capacité d'effectuer les sutures nécessaires à une telle intervention. Il déclare que « ce n'est chose ni de l'un ny de l'autre, ny empescher la faecondité maternelle par après ». Au XVIIIe siècle, le chirurgien Samson Guenin réalise l’opération en 20 minutes, assisté d’une sage-femme et d’une voisine paysanne. La patiente, couchée sur le dos et légèrement penchée à l’opposé de la césarienne, est préparée avec une demi-chemise ouverte à l’avant, le col et le sein bien couverts. À noter que l’anesthésie par chloroforme ne fut appliquée pour la première fois qu’en 1847, et Guenin ne mentionne aucune aide pour soulager la douleur durant l’incision, l’extraction et la fermeture. Le vin tiède sert à nettoyer les parties opérées, tandis que l’eau-de-vie et le vin restant nettoient la plaie de la suture. Après l’opération, la mère suit un régime strict à base de bouillon et de tisane. Pour soulager les douleurs abdominales, un cataplasme est appliqué, composé de feuilles et fleurs de mauves, de guimauve, de mercuriale, de camomille, et d’huiles de lys, d’olive et de millepertuis. Cependant, l’opération entraîne des complications comme des abcès et des fièvres, qui semblent se résorber au bout de 12 jours, moment où la suture est retirée.
Évolution des techniques chirurgicales
L'histoire de la césarienne est marquée par un lent mais constant progrès, grâce à des innovations techniques, d'anesthésie et d'asepsie. En 1769, Lebas est le premier à expérimenter une suture de l'utérus au fil de soie. En 1874, un chirurgien du nom de Sylvestrini utilise pour la première fois du fil élastique. En 1882, les allemands Kehrer et Sanger pratiquent la suture systématique de l'utérus, une technique qui a permis de réduire considérablement la mortalité maternelle.
En 1876, le docteur Porro réalise une hystérectomie après la césarienne, suivie d’une hystérectomie (il est également le premier chirurgien à utiliser des gants en caoutchouc ). Dans un cas où la voie basse semblait impossible, le docteur recourt à l’hystérectomie en raison de l'hémorragie massive de la mère. La patiente a des problèmes post-opératoires (suppuration de la plaie, infection urinaire) mais est vivante. Cette méthode extrême est utilisée jusqu'à la seconde guerre mondiale dans les cas gravement infectés.
Au début du XXe siècle, Munro Kerr met au point une technique de recouvrement (suture musculaire totale profonde). Cette pratique systématique de suture de l’utérus offre des résultats de l’ordre de 90% de survie. Pfannenstiel développe l'incision segmentaire inférieure de l’utérus, mais celle-ci n'est pratiquée à travers le monde qu'à partir de 1920.
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L'ère moderne de la césarienne
Au cours du XXe siècle, la césarienne est devenue une intervention de plus en plus courante, en particulier dans les pays développés. L'amélioration des techniques chirurgicales, de l'anesthésie et des soins post-opératoires a permis de réduire considérablement les risques associés à cette intervention.
Cependant, la pratique de la césarienne itérative (« once a cesarian, always a cesarian ») a conduit à des taux de rupture utérine assez élevés lors des grossesses suivantes. Aujourd'hui, les anesthésies se font par péridurale ou rachianesthésie, écartant presque tout risque anesthésique aux patientes. La césarienne, restant une chirurgie lourde, n’est plus synonyme de décès comme au temps des premières tentatives.
Le nombre de césariennes qu'une femme peut pratiquer
Le nombre de césariennes qu'une femme peut subir n'est pas strictement limité par une règle ou une loi, mais est déterminé au cas par cas par des considérations médicales spécifiques à chaque patiente. La décision de pratiquer une césarienne, qu'elle soit la première ou une intervention ultérieure, repose sur divers facteurs de santé et de risque pour la mère et l'enfant.
Traditionnellement, les médecins étaient prudents avec le nombre de césariennes qu'une femme pouvait subir, souvent en raison des risques associés à des interventions répétées, tels que le risque accru d'adhérences, de complications au niveau de la cicatrice utérine, d'hémorragies, et de problèmes placentaires tels que le placenta accreta.
Les recommandations modernes, cependant, sont plus flexibles grâce aux améliorations des techniques chirurgicales et des soins post-opératoires. Il n'est pas rare que des femmes aient trois ou quatre césariennes, voire plus, sous surveillance médicale étroite. La Société Française de Gynécologie et d'Obstétrique (SFGO) et d'autres organismes professionnels ne fixent pas de limite absolue, mais soulignent l'importance d'une évaluation individuelle. Chaque césarienne supplémentaire est envisagée avec une attention particulière en raison des risques croissants liés à la multiplicité des cicatrices sur l'utérus.
L'approche des médecins est généralement prudente, avec une forte préférence pour le suivi des recommandations basées sur les preuves et les meilleures pratiques cliniques. Les discussions entre les médecins et leurs patientes concernant le nombre de césariennes possibles prennent en compte des facteurs tels que l'état de santé de la femme, l'histoire obstétricale, les résultats des précédentes césariennes et les souhaits personnels. En outre, les avancées en matière de surveillance et de techniques chirurgicales permettent aujourd'hui de gérer plus sûrement des situations qui auraient pu être considérées comme à haut risque dans le passé.
Enjeux contemporains autour de la césarienne
Aujourd’hui, en France, environ 20 % des accouchements se font par césarienne. Choisie ou non, prévue ou d’urgence, elle sauve des vies, protège des mamans, permet des naissances inespérées. La césarienne, ce n’est pas une "option facile". Ce n’est pas "moins courageux", ni "moins naturel".
La médicalisation des processus reproductifs s’est intensifiée avec la généralisation des accouchements hospitaliers au cours de la seconde moitié du xxe siècle dans les pays des Nords et quelques décennies plus tard dans ceux des Suds. Cette progressive médicalisation et technicisation des accouchements, qui est allée de pair avec les avancées de la biomédecine, s’est traduite par une augmentation exponentielle des naissances par césarienne à partir des années 1970 en Amérique du Nord et en Europe (Savage, 2000). L’« épidémie de césariennes » (Savage, 2000) a amené l’Organisation mondiale de la santé (OMS) à prendre position pour la première fois en 1985, en recommandant de ne pas dépasser un taux de césarienne de 10 à 15 %, seuil au-delà duquel non seulement aucun bénéfice n’est enregistré, mais une aggravation de la morbidité et de la mortalité maternelle et infantile est même constatée (Sandall et al., 2018).
La césarienne reste une intervention à haut risque malgré les progrès des procédures chirurgicales, des techniques d’anesthésie, des banques de sang et de l’antibiothérapie. L’intervention peut avoir des effets à court et à long terme sur la santé des femmes et des enfants. La cicatrice de la césarienne génère fréquemment des anomalies dans la placentation (placenta accreta et placenta prævia) lors des grossesses suivantes, qui sont à l’origine d’hémorragies intrapartum pouvant mener au décès de la mère ou personne qui a donné naissance et de l’enfant, ou au développement de pathologies importantes (Antoine & Young, 2021 : 7). Les hospitalisations en néonatologie ont aussi beaucoup augmenté avec la hausse des taux de césariennes en raison des naissances prématurées, de la détresse respiratoire ou d’autres pathologies liées à l’opération comme des blessures causées au fœtus. Des effets à long terme pour les mères et les personnes qui donnent naissance comme pour les enfants, ont aussi été documentés. Pour les premières, il s’agit « d’adhérences chirurgicales, douleurs, infertilité ou subfertilité, saignements irréguliers, rapports sexuels douloureux, règles douloureuses et endométriose » (Antoine & Young, 2021 : 8), tandis que pour les enfants, il peut s’agir de « développement immunitaire altéré, microbiome intestinal réduit, obésité infantile tardive et asthme » (Antoine & Young, 2021 : 9).
À cette augmentation de la mortalité et de la morbidité maternelle et infantile en lien avec des taux de césariennes élevés, il faut ajouter que certaines catégories de la population dans les pays à haut revenu et les femmes en général dans les pays les plus pauvres courent des risques encore plus importants soit en raison des discriminations et des violences raciales qu’elles subissent, soit à cause d’une prise en charge inadéquate. Aux États-Unis, selon Dána-Ain Davis, dans l’année qui suit la naissance, les mères noires meurent trois à quatre fois plus souvent que les mères blanches (Davis, 2020 : 59) et leur taux de mortalité est aussi lié à la césarienne (Antoine & Young, 2021 : 11). En France, en 2008, les mères d’origine africaine étaient plus nombreuses à avoir subi une césarienne que les mères blanches (35 % versus 19,9 %) et avaient cinq fois plus de probabilité de décéder au cours de la grossesse et de l’accouchement que ces dernières (Sauvegrain, 2013 : 120). Dans des pays comme le Brésil où plus de la moitié des femmes donnent naissance par césarienne, les femmes afrodescendantes et leurs enfants présentent également des taux de mortalité beaucoup plus élevés que les femmes blanches et leurs enfants à cause du racisme médical auquel elles et ils sont sujet·te·s (Williamson, 2021).
Dans les pays à très bas revenus, où le personnel médical qualifié et les technologies nécessaires ne sont pas disponibles ou ne le sont que dans certaines zones urbaines, les taux de césariennes sont au contraire trop faibles. Ici, la mortalité maternelle et infantile élevée est à mettre en relation avec un accès réduit aux soins obstétricaux et à l’impossibilité d’obtenir une prise en charge adéquate en cas de nécessité pendant la grossesse, l’accouchement et le post-partum.
Dans la plupart des États, les taux de césariennes diffèrent fortement entre le secteur public et le secteur privé : ils sont beaucoup plus élevés dans le second que dans le premier. Parmi les facteurs qui contribuent à déterminer le recours différencié à la césarienne figurent les cultures biomédicales spécifiques, des représentations socioculturelles situées, les intérêts économiques variables des secteurs privé et public, les politiques étatiques de financement de la santé, des pertes de savoir-faire obstétricaux, l’organisation des soins hospitaliers, les caractéristiques du système judiciaire, la disponibilité de personnel formé et de technologies, ainsi que l’accès aux structures sanitaires. Sans vouloir minimiser les autres éléments susmentionnés dans le recours croissant à la césarienne, un rôle crucial incombe à la culture biomédicale renforcée par les progrès technologiques qui ont rendu possible un interventionnisme croissant dans les processus de la naissance.
Conséquence de l’évolution historique de l’obstétrique, et plus largement des technologies biomédicales, la césarienne a été normalisée dans de nombreux pays, et ainsi transformée en un mode de naissance ordinaire et parfois majoritaire. Les progrès technologiques et la technophilie des sociétés contemporaines couplés à une conception du corps féminin considéré comme défaillant et désordonné ont fondamentalement contribué à ce processus qui présuppose que la naissance nécessite de multiples interventions médicales pour bien se passer. La rationalité anticipatrice qui caractérise aujourd’hui de nombreuses sociétés et la volonté de contrôler les processus et les corps reproductifs rendent la césarienne attrayante car elle permet d’appréhender la naissance comme un moment programmable et contrôlable tant par les professionnel·le·s de santé que par les futurs parents, puisque les pères et coparents sont également impliqué·e·s dans les processus décisionnels autour du mode d’accouchement. Le fait que la césarienne est une opération majeure est souvent négligé, et les risques qu’elle comporte sont mis de côté au nom d’une vision positive de la technologie, de la volonté de dépasser l’archaïsme de la naissance par voie basse et de tenter de maîtriser l’incertitude de la naissance en minimisant les risques. Cette normalisation est possible surtout dans les pays à haut et moyen revenu où les services de santé sont largement accessibles et les technologies biomédicales comme le personnel formé disponibles, comme déjà évoqué.
La notion de contrôle appliquée à la naissance, chère à la culture obstétricale, est intériorisée et réappropriée par de nombreux parents qui peuvent aujourd’hui demander des césariennes en l’absence d’indications médicales. Des arguments féministes sur le droit de contrôler son corps et des justifications consuméristes propres à l’économie néolibérale dans laquelle s’inscrit le concept de choix sont alors mobilisés dans plusieurs contextes nationaux. On assiste aujourd’hui à une normalisation de la césarienne non seulement pour des raisons médicales, mais aussi sur demande parentale. De manière plus large, la marchandisation de la naissance (à toutes ses étapes) et son inscription dans l’économie néolibérale sont aujourd’hui un phénomène globalisé. À différents degrés en fonction des moyens économiques disponibles, les femmes et leurs familles achètent des services dans divers domaines relatifs à la naissance.
Le recours à la césarienne est aussi lié à des modèles genrés et hétéronormatifs de l’identité féminine selon lesquels l’opération préserverait la fonctionnalité des organes génitaux pour la vie sexuelle et le plaisir du conjoint. C’est la même logique à l’œuvre dans la pratique, dénoncée en France il y a quelques années, appelée point du mari « qui consiste à faire un point en plus lors de la suture d’une épisiotomie, dans le but d’accroître le plaisir sexuel du compagnon de la femme, au détriment de celle-ci » (Garcia, 2020 : 33).
D’autre part, la prise en charge hospitalière dans plusieurs pays, dont la Suisse, contribue à perpétuer et renforcer des rôles genrés au sein des familles, en positionnant la mère comme principale responsable du bien-être de l’enfant et le père comme figure complémentaire. La maternité en tant qu’institution « matrifocalisée » délimite des espaces et des temporalités dans et pendant lesquels les pères et les coparents sont exclu·e·s. Par exemple, le père ou coparent doit quitter la maternité le soir lorsque le temps réservé aux visites prend fin. Lors d’une naissance par césarienne, cette absence est d’autant plus problématique que la césarienne est envisagée comme un mode de naissance et non pas comme une opération majeure par le personnel de soin du service du post-partum. Les mères doivent rapidement récupérer de la césarienne et accomplir un travail de care envers leur nouveau-né, malgré une mobilité réduite et les douleurs post-opératoires. Cette expérience physique du post-opératoire engendre un sentiment de frustration lié à l’impossibilité de s’occuper pleinement de son nouveau-né et influence l’expérience de la naissance.
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