Introduction
Le cerclage cervical est une intervention chirurgicale destinée à renforcer le col de l'utérus pendant la grossesse. Il est envisagé dans les cas d'incompétence cervicale, de béance cervico-isthmique ou d'antécédents de fausses couches tardives ou d'accouchements prématurés. Le cerclage de Benson est une technique spécifique réalisée par voie abdominale, tandis que la césarienne est le mode d'accouchement obligatoire après un cerclage définitif. Cet article explore les indications, les techniques et les considérations relatives au cerclage de Benson et à la césarienne.
Indications du Cerclage Cervical
Le cerclage cervical est préconisé dans les situations suivantes :
- Béance cervico-isthmique : Il s'agit d'une faiblesse du col de l'utérus qui peut entraîner une dilatation prématurée et une perte de grossesse.
- Incompétence cervicale : C'est une condition similaire à la béance cervico-isthmique, où le col de l'utérus s'ouvre prématurément sans contractions utérines.
- Antécédents de fausses couches tardives ou d'accouchements prématurés : Un cerclage peut être envisagé par précaution chez les femmes ayant déjà vécu des pertes de grossesse au-delà du premier trimestre ou des naissances avant terme.
- Massif cervical extrêmement réduit après conisation : Dans les cas où une partie importante du col a été retirée suite à une conisation, un cerclage peut être nécessaire pour renforcer le col restant.
Techniques de Cerclage Cervical
Il existe plusieurs techniques de cerclage cervical, chacune ayant ses propres indications et modalités :
Cerclage par voie vaginale
C'est la méthode la plus courante. La technique de Mac Donald est souvent utilisée pour maintenir le col fermé jusqu’à la fin de la grossesse. Cet exercice de "couture" est réalisé par voie vaginale et dure une quinzaine de minutes. La future maman doit, ensuite, rester quelques heures en observation. La technique de Fernandez utilise elle, une bandelette de polypropylène et est réalisée par voie vaginale entre 13 et 14 SA. Le col de l’utérus est saisi entre deux pinces de Pozzi qui sont placées sur les berges antérieure et postérieure. La colpotomie est réalisée de façon semi-circulaire en avant et en arrière à la jonction cervico-vaginale. La vessie est disséquée, puis réclinée de la face antérieure du col grâce à une valve vaginale. Cette dissection vésicale est poursuivie sur toute la hauteur de la ligne médiane jusqu’à ce que la jonction cervico-isthmique soit exposée. En arrière, après une brève dissection, le cul-de-sac de Douglas est ouvert aux ciseaux, ce qui expose les ligaments utérosacrés et la face postérieure de la jonction cervico-isthmique. Toutefois, il est aussi possible de ne pas ouvrir le cul-de-sac de Douglas. La bandelette est ensuite mise en place de part et d’autre de la jonction cervico- isthmique, au-dessus de l’insertion des ligaments utérosacrés et en dessous du niveau de la crosse de l’artère utérine. La bandelette est mise en place autour de l’isthme, elle est serrée et fixée sur l’isthme par un fil non résorbable de polypropylène.
Cerclage de Benson (par voie abdominale)
Cette intervention est réservée aux cas où un cerclage par voie vaginale est impossible ou contre-indiqué par des déchirures importantes du col utérin, des amputations excessives ou des échecs répétés de cerclages réalisés par voie vaginale. Elle nécessite une laparotomie, un isolement de l'isthme utérin des gros vaisseaux et des uretères, puis le faufilage d'un fil de mersilène qui encercle l'isthme utérin en dedans des gros vaisseaux. La technique de Benson consiste en une canulation utérine première à la bougie de Hégar n°6. L’abord intra-abdominal et sa fermeture sont sans particularité, la voie d’abord (laparotomie par Pfannenstiel, Mouchel ou coelioscopie) est indifférente. L’abord de l’isthme nécessite une dissection en regard de l’orifice interne, ce qui correspond au taurus de l’utérus en arrière. L’ouverture du péritoine vésico-utérin et son décollement sont réalisé transversalement en restant très médians. L’aide facilite la dissection au dissecteur mousse de l’espace compris entre les branches ascendantes et descendantes de l’artère utérine à la jonction cervico-corporéale en tractant l’utérus vers le haut pour exposer la région et mettre les vaisseaux en tension. Cet espace est tunnélisé sous les vaisseaux latéralement vers le conjonctif de l’isthme. L’aiguille pénètre ensuite le feuillet postérieur du ligament large sous contrôle de la vue, sous le feuillet péritonéal postérieur au niveau de la jonction des artères utérosacrées et ressort dans l’espace disséquée opposé. La bandelette est nouée par un seul nœud antérieur dont les chefs sont suturés à la bandelette par un fil non résorbable. La principale variante de cette technique a été décrite par Mahran, réalisable pendant les grossesses puisqu’elle ne nécessite aucune mobilisation de l’utérus et ne dissèque pas l’espace intervasculaire, mais repousse les branches artérielles latéralement au doigt pour passer une bandelette montée sur aiguille mousse. Différentes voies d’abord ont successivement été décrites. Initialement cette technique était réalisée par laparotomie, puis de plus en plus par voie coelioscopique.
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Cerclage cervico-isthmique
Le cerclage cervico-isthmique est réalisé en dehors de la grossesse et consiste à placer un cerclage entre les branches ascendantes et descendantes de l’artère utérine au niveau de la jonction cervico-corporéale. Ce type de cerclage est réservé aux patientes ayant présenté au moins une FCT ou un AP en dépit de la mise en place d’un cerclage prophylactique pour des antécédents du même type ou pour un massif cervical extrêmement réduit après conisation.
Contre-indications au Cerclage
Pour maximiser les chances de succès du cerclage, certaines précautions doivent être prises. Le cerclage est contre-indiqué dans les cas suivants :
- Présence d'une infection chez la mère.
- Saignements vaginaux.
- Rupture des membranes.
- Contractions utérines.
Surveillance et Précautions après Cerclage
Après un cerclage, une surveillance médicale accrue est nécessaire. Il est important de consulter rapidement en cas de :
- Douleurs abdominales ou lombaires.
- Pertes vaginales anormales.
- Signes d'infection.
Il est également conseillé de se ménager et d'éviter les efforts importants, les longs trajets et les activités potentiellement dangereuses.
Cerclage Définitif et Césarienne
Si le cerclage définitif n’a pas été posé avant la grossesse, il peut l’être pendant la grossesse. L’intervention a généralement lieu aux alentours des 12 SA. Le choix de la pose avant ou pendant la grossesse se fait par le chirurgien/obstétricien en fonction de la technique qu’il privilégie. Cela n’a aucun impact sur l’efficacité du cerclage.
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Grossesse avec cerclage définitif
Sur le plan physique, une grossesse avec cerclage définitif peut-être abordée sans obligation de repos, car le cerclage est généralement très fiable. En France, les obstétriciens invitent généralement les patientes à être prudentes notamment dans leurs déplacements, sans pour autant être alitées. L’activité professionnelle peut-être maintenue si la patiente le souhaite, en particulier lorsque le télétravail est possible. Nous observons aux Etats-Unis une approche plus engagée notamment du fait du système de soins, où de nombreuses femmes cerclées mènent une grossesse tout à fait normale : elle peut continuer de travailler, faire ses courses, s’occuper de leurs enfants. En tout état de cause, il est impératif de rester à l’écoute des recommandations du professionnel qui effectue le suivi de la grossesse, en fonction de son évolution : le repos peut-être évoqué notamment en cas de raccourcissement ou d’ouverture du col mais ces phénomènes sont fréquents dans les cas de béance sévère. Il n’y a souvent pas lieu de s’inquiéter, le cerclage faisant office de verrou. La plus grande difficulté reste le psychologique de la mère. Il arrive alors très régulièrement qu’elle décide d’un alitement de son plein gré.
Accouchement par césarienne programmée
L’accouchement se fait obligatoirement par césarienne. Comme son nom l’indique, le cerclage est définitif et n’est donc pas enlevé à l’accouchement. La date de la césarienne est discutée avec le praticien en fonction du bébé et de la maman.
Cerclage et Interruption de Grossesse
En cas d’indication d’interruption de grossesse au deuxième trimestre liée soit à la découverte d’une malformation fœtale, soit à l’existence d’une rupture prématurée des membranes, non compatibles avec une expectative pour la grossesse, il est toujours possible de ré- aborder la face antérieure du col, de disséquer la vessie de la face antérieure du col et de sectionner l’attache de la bandelette, permettant ainsi de procéder à une interruption médicale de grossesse par voie vaginale.
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