L'Assistance Médicale à la Procréation (AMP), également connue sous le nom de Procréation Médicalement Assistée (PMA), offre une solution précieuse pour les couples hétérosexuels confrontés à des problèmes d'infertilité ou de stérilité. Cette approche englobe diverses techniques impliquant la manipulation en laboratoire des cellules sexuelles, qu'il s'agisse des spermatozoïdes seuls ou des spermatozoïdes et des ovocytes.
Définition et Objectifs de l'AMP
L'AMP vise à aider les couples en âge de procréer qui rencontrent des difficultés ou une impossibilité à concevoir un enfant de manière naturelle. Elle permet de pallier certaines difficultés à concevoir, sans nécessairement traiter la cause de l’infertilité. En France, en 2015, 3,1% des enfants sont nés grâce à une AMP, soit environ une naissance sur 32.
Formalités Indispensables
Pour accéder à l'AMP, certaines formalités administratives et biologiques sont nécessaires :
Au niveau administratif :
- Demande d'assistance médicale à la procréation signée par les deux membres du couple.
- Consentement à la technique d'assistance médicale à la procréation signé par les deux membres du couple.
- Photocopie de la pièce nationale d'identité pour chaque membre du couple.
- Une copie du certificat de mariage, du PACS, du livret de famille ou une attestation de vie commune.
Au niveau biologique :
- Sérologies (HIV, Hépatite B, Hépatite C et Syphilis) pour les deux membres du couple.
Techniques d'AMP
L'AMP englobe plusieurs techniques, allant de l'insémination artificielle à la fécondation in vitro, chacune adaptée à des situations spécifiques.
L'Insémination Intra-Utérine (IIU)
L'insémination intra-utérine (IIU) est une technique simple et peu invasive qui consiste à faciliter la rencontre entre l'ovocyte et le spermatozoïde directement dans l'utérus de la femme. Elle est pratiquée dans les cas suivants :
Lire aussi: Prévention complications péridurales
- Anomalie du col de l'utérus ou de la glaire cervicale.
- Anomalie de la qualité du sperme.
- Échecs répétés de stimulation simple de l'ovulation.
L'IIU peut être réalisée avec le sperme du conjoint ou d'un donneur. La patiente reçoit un traitement de stimulation de l'ovulation, suivi d'un monitorage par prises de sang et échographies. L'insémination est programmée au moment de la maturation folliculaire. Le sperme, recueilli par masturbation ou par ponction dans les voies génitales masculines, est préparé en laboratoire pour sélectionner les spermatozoïdes les plus mobiles. Un cathéter approprié est utilisé pour déposer les spermatozoïdes directement dans la cavité utérine, où la fécondation a lieu naturellement.
Bien que 6 cycles d’inséminations intra-utérines soient remboursés, il n’est pas toujours approprié d’aller jusqu’à 6 inséminations. La poursuite des IIU après 4 inséminations réalisées dans de bonnes conditions sans grossesse dépend de l’âge de la patiente, de la réserve ovarienne et du type d’infertilité.
La Fécondation In Vitro (FIV)
La fécondation in vitro (FIV) vise à faciliter la fécondation de l'ovocyte par le spermatozoïde en dehors de l'organisme. Les embryons ainsi obtenus sont ensuite réimplantés dans l'utérus de la femme pour poursuivre leur développement.
Après stimulation hormonale de l'ovulation, une ponction folliculaire est effectuée pour recueillir les ovocytes. Le sperme est également préparé en laboratoire. Les gamètes sont placés dans un milieu de culture nutritif dans un incubateur, où la fécondation se déroule. Les embryons obtenus sont transférés dans l'utérus, généralement deux à trois jours après la ponction, à l'aide d'un cathéter.
Les embryons surnuméraires peuvent être congelés pour une utilisation ultérieure.
Lire aussi: Approche innovante en FIV
La Fécondation In Vitro avec Micro-Injection (ICSI)
Dans certains cas d'infertilité, la fécondation in vitro avec micro-injection (ICSI) est utilisée. Cette technique consiste à injecter directement un spermatozoïde dans l'ovocyte in vitro en laboratoire. Les embryons ainsi obtenus sont ensuite réimplantés dans l'utérus pour poursuivre leur développement.
Cette technique nécessite une préparation spéciale des ovocytes et des spermatozoïdes. La FIV-ICSI (fécondation in vitro avec micro-injection) représente désormais 67% des FIV.
L'Accueil d'Embryon
Un couple stérile ou à risque de transmission de maladie génétique peut demander à recevoir un embryon congelé issu d’un autre couple. Le don d’embryon repose sur l’anonymat, le volontariat et la gratuité.
Risques et Complications de l'AMP
Bien que les complications soient rares, il est important d'être conscient des risques potentiels associés aux traitements d'AMP.
Risques à court terme :
- Syndrome d'hyperstimulation ovarienne : gonflement et douleurs abdominales, nausées, vomissements, diarrhées, ovaires très gros, prise de poids brutale, gêne respiratoire.
- Hémorragie abdominale ou infection secondaire à la ponction ovarienne.
- Risques anesthésiques.
- Formation de caillots sanguins (embolie pulmonaire, phlébite, accident vasculaire cérébral).
- Torsion des ovaires et des trompes.
- Allergie aux produits.
- Grossesse extra-utérine.
- Grossesse multiple et ses complications comme la prématurité.
- Possibilité non exclue d’une altération du sperme, des ovocytes ou des embryons liée à la technique.
Risques à long terme :
- Aucune étude n'a montré actuellement une augmentation du risque de cancer de l'utérus, du sein et des ovaires après stimulation ovarienne.
Le Parcours en AMP
Le parcours en AMP est un processus complexe qui nécessite une approche personnalisée. Il débute généralement par une consultation avec un médecin traitant ou un gynécologue, qui oriente le couple vers un centre spécialisé.
Lire aussi: Tout savoir sur la Grossesse et l'IVG
Évaluation de l'Infertilité
Plusieurs examens sont prescrits pour comprendre la cause de l'infertilité :
- Chez la femme : Examen sanguin pour analyser le système endocrinien, évaluation du Compte de Follicules Antraux (CFA), hystérosalpingographie pour analyser l’utérus et les trompes.
- Chez l'homme : Spermogramme et spermocytogramme pour étudier la qualité du sperme, recherche d’infections bactériennes dans le sperme.
Réunion Pluridisciplinaire
Une réunion a lieu en l’absence des patients. Elle réunit l’ensemble de l’équipe médicale (gynécologues et médecins biologistes). Cette réunion est l’occasion de remplir le dossier administratif (pièces d’identité, acte de naissance, procédure de demande de remboursement des actes médicaux). C’est lors de cette réunion que sont signés les consentements. Le couple valide ainsi le parcours PMA choisi.
Stimulation Ovarienne
La stimulation ovarienne est une étape cruciale du parcours PMA. Elle a lieu entre le premier et le troisième jour des règles et vise à obtenir l’ordonnance donnant accès au traitement de stimulation ovarienne. Le bon déroulement de la stimulation ovarienne est crucial pour la suite du parcours PMA. Les chances de succès dépendent en grande partie de cette phase. Les erreurs de traitement sont fréquentes ! La phase de stimulation ovarienne a une durée moyenne de 2 à 3 semaines. Il n’y a pas de durée précise de traitement, cela dépend essentiellement de la réponse de la patiente aux hormones. Le bon déroulement de cette phase est contrôlé à partir du dixième jour, toutes les 48 heures par le gynécologue. L’échographie permet de quantifier le nombre de follicules en croissance dans l’ovaire. Chacun d’entre eux renferme un ovocyte pouvant être fécondé par un spermatozoïde. Les taux de LH sont mesurés afin de s’assurer que l’ovulation n’a pas eu lieu spontanément. Le 17β-œstradiol est également dosé : cette hormone ovarienne est le reflet de la maturation des follicules. En fonction des résultats du monitorage ovarien, votre traitement est adapté par le gynécologue. Lorsque les follicules ovariens ont atteint une taille suffisante et que les taux d’hormones sont jugés optimaux, l’ovulation est déclenchée. Une heure précise sera communiquée à la patiente par l’équipe médicale. Il est très important que vous respectiez précisément l’heure indiquée par votre médecin pour le déclenchement de l’ovulation. En effet, celle-ci aura lieu 36 à 40 heures suivant votre injection. L’insémination des spermatozoïdes (dans le cas d’un protocole d’insémination intra-utérine) ou la ponction ovocytaire (dans le cas d’un protocole de fécondation in vitro) sera réalisée 36 heures après le déclenchement.
Insémination Intra-Utérine ou Ponction Ovocytaire
Selon le protocole choisi, l'étape suivante consiste en l'insémination intra-utérine ou la ponction ovocytaire.
- Insémination Intra-Utérine (IIU) : Le jour de l’insémination intra-utérine, le recueil de sperme est réalisé par masturbation après 2 à 5 jours d’abstinence sexuelle. Le sperme est préparé au laboratoire et les spermatozoïdes les plus mobiles sont sélectionnés pour l’insémination artificielle. L’insémination intra-utérine avec le sperme du conjoint est recommandée dans les cas d’anomalies modérées du sperme (avec au moins un million de spermatozoïdes mobiles). Une insémination artificielle avec le sperme d’un donneur aura lieu dans le cas d’une infertilité d’origine masculine (azoospermie : absence totale de spermatozoïdes dans le sperme du conjoint ou teratospermie sévère : nombreuses anomalies des spermatozoïdes). Elle a lieu au centre de PMA 36 heures après le déclenchement de l’ovulation. Elle se déroule en position gynécologique: les spermatozoïdes sélectionnés sont placés dans un tube souple (un cathéter).
- Ponction Ovocytaire : Elle a lieu au bloc opératoire, sous anesthésie locale ou générale. La ponction est réalisée sous contrôle échographique par voie transvaginale. Le liquide folliculaire dans lequel baigne les ovocytes est prélevé par une sonde. Les ovocytes sont trop petits pour être visibles au cours de la ponction. Il faudra attendre l’analyse au laboratoire pour que vous puissiez prendre connaissance du nombre exact d’ovocytes recueillis. Il est fréquent que ce nombre ne corresponde pas exactement au nombre de follicules visibles à l’échographie. Alors que la patiente subit la ponction ovocytaire, son conjoint réalise le recueil de sperme. Celui-ci est réalisé par masturbation après 2 à 5 jours d’abstinence sexuelle.
Fécondation et Transfert d'Embryons
Dans le cadre d'une FIV ou d'une FIV-ICSI, la fécondation a lieu en laboratoire. Les embryons obtenus sont ensuite transférés dans l'utérus de la femme.
- FIV : Lors d’une FIV, 50 000 spermatozoïdes sont placés au contact d’un ovocyte : la fécondation est spontanée.
- FIV-ICSI : Un seul spermatozoïde est sélectionné et est directement inséré dans l’ovocyte féminin.
Au cours des cinq jours suivants, le développement des embryons issus de la fécondation est suivi. Un score est attribué à chacun d’eux en fonction de leur morphologie. Le transfert a lieu au centre de procréation médicalement assistée. Il se déroule en position gynécologique: le(s) embryon(s) sélectionnés pour le transfert sont placés dans un tube souple (un cathéter). Le transfert de(s) embryon(s) peut avoir lieu deux jours ou cinq jours après la fécondation. De plus en plus fréquemment, un seul embryon sera transféré afin de réduire le risque de grossesse multiple. Cependant, en fonction des caractéristiques du couple (âge, antécédents, pathologies…), il est possible que deux embryons soient transférés.
Transfert d'Embryons Congelés (TEC)
Les embryons à haut potentiel d’implantation non-sélectionnés pour le transfert embryonnaire sont congelés dans de l’azote liquide (-196°C). Lors de la décongélation, les agents cryoprotecteurs sont remplacés peu à peu par de l’eau. Les embryons sont ensuite placés à 37°C et observés au microscope.
Le transfert d’embryons congelés est un protocole moins lourd qu’un nouveau transfert d’embryons frais. En effet, le TEC permet d’éviter une nouvelle phase de stimulation ovarienne et de ponction ovocytaire à la patiente.
Suivi Post-Traitement et Test de Grossesse
Après l’insémination intra-utérine ou au transfert d’embryon congelé, le gynécologue prescrit un traitement hormonal pendant une dizaine de jours. Ce traitement à base de progestérone permet d’optimiser la phase lutéale et donc d’améliorer la qualité de l’endomètre.
Un test de grossesse est réalisé pour confirmer la réussite de l'implantation embryonnaire. En fonction du protocole, le dosage de ß-hCG peut avoir lieu plus ou moins tôt. Un résultat supérieur à 50 mUI/ml est signe d’une grossesse. Ce premier examen échographique permet de dater précisément la grossesse et d’exclure toute anormalité telles que les grossesses extra-utérines.
Taux de Succès de l'AMP
Les taux de succès de l'AMP varient en fonction de plusieurs facteurs, notamment l'âge de la femme, la cause de l'infertilité et la technique utilisée. En permettant de maximiser les chances de fécondation, la FIV et la FIV-ICSI affichent un taux de succès supérieur à l’insémination intra-utérine. En effet, 18% des tentatives se concrétisent par une naissance !
Aspects Financiers et Prise en Charge
L’assurance maladie prend en charge à 100 % les frais liés à une AMP, dans la limite de six inséminations artificielles et quatre fécondations in vitro, jusqu’à obtention d’une grossesse échographique, et à condition que l’âge de la femme ne dépasse pas 43 ans.
Enjeux et Perspectives de la Recherche
De gros progrès peuvent encore être faits pour améliorer l’efficacité de l’AMP. Afin d’y parvenir, plusieurs voies sont l’objet de recherche : Mieux sélectionner les gamètes à féconder Cette sélection passe par l’identification de marqueurs de qualité. L’IMSI (Intracytoplasmic Morphologically Selected sperm Injection) par exemple, consiste à « sélectionner » les spermatozoïdes destinés à être micro-injectés selon leur morphologie examinée à un fort grossissement.
tags: #catheter #pma #definition