Complications de la Pose d’un Cathéter Péridural : Comment Prévenir et Gérer Efficacement

La péridurale est une technique d'anesthésie loco-régionale largement utilisée pour soulager la douleur pendant le travail et l'accouchement. Bien qu'elle soit considérée comme sûre, il est essentiel d'être informé des complications potentielles, de leur prévention et de leur gestion. Cet article vise à fournir une information claire et complète sur les complications liées à la pose d'un cathéter péridural, en abordant les aspects techniques, les risques, les effets secondaires, ainsi que les mesures de prévention et de traitement.

Qu'est-ce que l'anesthésie péridurale ?

L’anesthésie péridurale est une technique d’anesthésie loco-régionale consistant à bloquer les nerfs rachidiens (nerfs sortant de la moelle épinière, responsables de la sensibilité et de la motricité). Le geste consiste à mettre en place un fin tuyau (cathéter) dans l’espace péridural afin d’y injecter, par l’intermédiaire d’une pompe, des anesthésiques locaux qui vont bloquer temporairement les nerfs rachidiens et du coup supprimer la douleur. Pour se faire, vous serez installée en position assise au bord du lit et il vous sera demandé de faire un dos « rond vers l’arrière ».

Indications et Contre-indications de la Péridurale

La péridurale est reconnue comme la méthode d’analgésie du travail la plus efficace, et comme méthode d’anesthésie à but de soulagement ayant le moins d’effets sur le bébé. Elle sert avant tout de solution de confort face à la douleur, permettant à la patiente d'être davantage concentrée sur les efforts d'expulsion. Cependant, elle peut également être décidée pour des raisons médicales et donc pour votre santé, afin de faciliter l’accouchement. Dans certains cas, la péridurale est fortement recommandée, voire nécessaire, notamment en cas d’antécédent de césarienne, de bébé en siège ou de jumeaux.

Il existe cependant des contre-indications à la péridurale. La présence d’une forte fièvre, d’une infection située en bas du dos (en cas d’herpès ou d’acné, par exemple) et surtout de troubles de la coagulation sanguine représentent les principales contre-indications. La prise de médicaments tel que l’aspirine, les anti-vitamine K ou tout autre médicament fluidifiant le sang doit être signalée à votre médecin. Le risque est le même que celui des maladies de la coagulation.

Déroulement de la Pose d'une Péridurale

La péridurale peut être posée dès que le travail a commencé : la sage-femme doit donc vous examiner en amont pour le confirmer. En revanche, la péridurale ne peut plus être posée si le bébé est déjà engagé dans votre bassin. Au moment de réaliser la péridurale, vous êtes en position assise ou couchée sur le côté. Vous devez rester calme et immobile afin que la pose puisse se faire dans les meilleures conditions possibles. Le geste de l’anesthésiste doit être net et précis : il repère l’espace péridural situé entre les deux vertèbres lombaires, puis il désinfecte soigneusement la zone avant d’y insérer une longue mais très fine aiguille, ce qui rend la pose encore moins douloureuse. Une fois l’aiguille en place, le médecin installe le cathéter le long du dos et injecte le produit anesthésique.

Une dose unique d’anesthésiant est efficace durant 45 à 70 minutes, en fonction des femmes. Dans tous les cas, la péridurale est modulable et ne doit pas empêcher de ressentir l’effet des contractions, la douleur en moins. La péridurale agit localement grâce à l’administration et à l’action de produits analgésiques, dont le dosage est adapté tout au long de l’accouchement. Vous êtes la plus à même d’estimer votre douleur et de définir ce qui est supportable pour vous et ce qui ne l’est pas. Vous gérerez donc vous-même le nombre et la fréquence des injections d’anesthésiques locaux que vous recevrez dans la péridurale. En appuyant sur un bouton si la douleur est trop importante, vous déclencherez une injection d’anesthésiques locaux. Le but est de vous administrer la « juste » dose, c’est-à-dire ce qui est nécessaire et suffisant pour vous soulager, cette dose variant forcément d’une patiente à une autre. Cette analgésie permet de conserver une motricité des jambes et certaines sensations (toucher, contractions, descente du fœtus). Sachez cependant que de par son mécanisme d’action, la péridurale affecte tout de même partiellement la motricité des jambes.

Complications et Effets Secondaires Possibles

Bien que la péridurale soit une technique sûre, elle n'est pas sans risque. Il est important de distinguer les effets secondaires, qui sont des conséquences transitoires et généralement bénignes, des complications, qui sont plus rares mais potentiellement graves.

Effets Secondaires Fréquents

Baisse de tension artérielle : Une baisse de la tension artérielle peut survenir dans les minutes qui suivent la pose de la péridurale.
Tremblements et démangeaisons : Vous pouvez également subir des tremblements incontrôlés ou des démangeaisons.
Engourdissements, fourmillements, lourdeur ou faiblesse au niveau des jambes : Autres effets secondaires possibles : des engourdissements, des fourmillements, une lourdeur ou une faiblesse au niveau des jambes.
Difficultés à uriner : Des difficultés à uriner peuvent aussi survenir. Sous péridurale, la sensation d’envie d’uriner disparait, et la vessie se remplit sans perception du besoin.
Maux de tête : Dans les heures ou les jours qui suivent votre accouchement, vous pouvez ressentir des maux de tête, le plus souvent lorsque vous êtes en position verticale. Ces céphalées peuvent être causées par une brèche des méninges survenue lors de la pose du cathéter.
Douleurs lombaires : Des douleurs lombaires peuvent apparaître en suite de naissance. Elles sont transitoires et disparaissent généralement naturellement. Il est également possible de ressentir une gêne lors du mouvement pendant une quinzaine de jours après l’accouchement. Cela s’explique par le passage de l’aiguille de l’anesthésie à travers le ligament intervertébral.
Inefficacité ou efficacité insuffisante : Le plus souvent il s’agit d’une absence (ou insuffisance) d’efficacité d’emblée ou dans un deuxième temps. En cas d’inefficacité d’emblée une nouvelle pose de cathéter peut être proposée. En cas de réapparition de la douleur un réajustement du cathéter et des doses peut être proposé avant d’envisager une nouvelle pose.
Bloc moteur : Après une certaine durée d’utilisation ou après plusieurs injections, il peut apparaitre une difficulté à bouger les jambes (immobilité).

Complications Rares Mais Graves

Brèche méningée : La brèche méningée est liée à une ponction un peu trop profonde qui entraine une fuite de liquide céphalorachidien (liquide entourant les méninges et la moelle épinière). Elle est responsable d’importantes céphalées réfractaires au traitement médical classique. Il est nécessaire de réaliser un blood-patch afin de les traiter correctement. Ce geste consiste à refaire une péridurale et d’injecter votre propre sang dans l’espace péridural afin de bloquer la fuite de liquide céphalo-rachidien.
Hématome péri-médullaire, infection profonde, traumatisme médullaire ou radiculaire : De façon tout à fait exceptionnelle après la pose d’une péridurale peuvent survenir un hématome péri-médullaire, une infection profonde, un traumatisme médullaire ou radiculaire.
Réactions allergiques : Les allergies aux anesthésiques locaux sont rares. Le risque est la survenue d’une manifestation allergique grave allant de la chute de tension aux difficultés respiratoires.
Complications neurologiques : Les neuropathies sont des atteintes des nerfs responsables de différentes manifestations allant des paresthésies (« fourmis ») à la perte de force dans un territoire des jambes ou des cuisses. La lésion peut être secondaire à des techniques au cours du geste ou être complètement indépendante de la péridurale. En effet, ces complications nerveuses peuvent être dues à des phénomènes de compression lors du passage du bébé ou lors de la position prolongée des jambes dans les étriers lors d’un accouchement difficile. Ces complications sont dites effets indésirables car elles disparaissent généralement dans les 6 mois.
Bloc étendu (sous-dural et rachianesthésie totale) : Rarement, lorsque la tolérance fœtale ne permet plus d’attendre, l’obstétricien doit pouvoir réaliser une césarienne en extrême urgence pour extraire l’enfant afin que le pédiatre lui procure les soins nécessaires. La rachianesthésie totale est un événement brutal, survenant dans les quelques secondes ou minutes après l'injection. Le bloc sous-dural possède des caractéristiques différentes et évocatrices : bloc sensitif très étendu, volontiers inhomogène ou en damier, contrastant avec une hypotension modérée, un bloc moteur et une dépression respiratoire moins marqués qu'en cas de rachianesthésie totale.
Arrêt cardio-respiratoire : Oui, il existe un risque minime mais non nul d’arrêt cardiaque dans les suites d’une péridurale. Ceci reste exceptionnel mais possible. Les seuls cas décrit ne sont pas des femmes enceintes mais des sujets opéré sous péridurale pour des interventions lourdes.

Prévention des Complications

La prévention des complications liées à la péridurale repose sur plusieurs éléments clés :

Consultation pré-anesthésique : Dans tous les cas, y compris si vous n’envisagez pas de prendre la péridurale, une consultation avec un médecin anesthésiste au sein de la maternité où vous allez accoucher est prévue quelques semaines avant la date de votre terme. Le médecin anesthésiste est disponible pour répondre à toutes vos questions.
Évaluation rigoureuse des contre-indications : Il est important de rappeler qu’en raison des risques que comporte tout geste d’anesthésie, un certain nombre d’éléments cliniques et biologiques doivent être vérifiés avant de commencer.
Technique de pose rigoureuse : Au moment de réaliser la péridurale, vous êtes en position assise ou couchée sur le côté. Vous devez rester calme et immobile afin que la pose puisse se faire dans les meilleures conditions possibles. Le geste de l’anesthésiste doit être net et précis.
Surveillance attentive : La surveillance du bien-être fœtal se fait par monitoring en continu.
Dose test et administration fractionnée : Toute nouvelle administration ou réinjection d'anesthésique local devrait être fractionnée et donc constituer en elle-même une dose-test suivie d'une période d'observation de trois à cinq minutes ce qui devrait permettre de se prémunir de toute complication de ce type.

Gestion des Complications

La gestion des complications liées à la péridurale dépend de la nature et de la gravité de la complication.

Baisse de tension artérielle : La sage-femme positionne alors la patiente en décubitus latéral gauche et augmente le débit du Ringer-Lactate, ce qui améliore transitoirement la situation.
Brèche méningée : En cas d’échec, un colmatage de cette brèche peut être réalisé par l’équipe d’anesthésie. Cette technique particulière est appelée blood-patch.
Bloc étendu : Rapidement diagnostiqué et traité, un bloc étendu devrait guérir sans séquelle.
Arrêt circulatoire : L'ensemble de ces éléments justifie, si l'épisode ne répond pas rapidement au traitement (réanimation indirecte "in utéro" par oxygénation et correction hémodynamique maternelle), le recours à une césarienne immédiate.

Idées reçues sur la péridurale

Il est fréquent de penser que tout problème de lombalgie ou de sciatalgie après un accouchement est dû à la péridurale. Or, dans la plupart des cas cela provient du travail obstétrical et de l’accouchement par la pression continue du foetus dans le bassin et/ou d’une mauvaise position du dos ou des jambes pendant le travail. Il est également important de noter que :

Un tatouage n’est pas une contre-indication à l’analgésie péridurale.
Si vous êtes migraineuse vous pouvez au décours de l’accouchement déclencher une crise de migraine qui ne sera pas liée à votre péridurale.
Les crises d’épilepsie surviennent fréquemment lors de moments de stress et de dépenses énergétiques ou lorsque l’on interrompt le traitement. Lors d’un accouchement, l’analgésie péridurale limite le stress et la dépense énergétique. Elle est donc recommandée aux patientes épileptiques.

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Complications liées à la pose d'un cathéter péridural : Prévention, gestion et informations essentielles