Les tumeurs trophoblastiques gestationnelles (TTG) sont des maladies rares qui se développent dans le placenta pendant la grossesse. Cet article explore en détail les symptômes, les causes, les diagnostics et les traitements disponibles pour ces tumeurs, en mettant en lumière les avancées récentes dans ce domaine.
Introduction aux Tumeurs Trophoblastiques Gestationnelles
Les tumeurs trophoblastiques gestationnelles (TTG) sont un groupe de maladies qui peuvent évoluer de manière très variable. Ces tumeurs rares se développent à l'intérieur du placenta lors d'une grossesse et touchent moins de 200 femmes par an en France. Elles se manifestent par des saignements au cours de la grossesse et un taux d'hCG (hormone chorionique gonadotrope humaine) anormalement élevé chez les patientes.
Comprendre le Placenta et son Rôle
Le placenta est l’unique moyen d’échange entre la mère et le futur enfant dès la 5eme semaine de grossesse. Il joue un rôle essentiel dans le bon développement de la grossesse et du fœtus. Implanté dans la muqueuse de l’utérus d’un côté et relié au fœtus par le cordon ombilical de l’autre, le placenta gorgé de sang et de tissus constitue l’unique moyen d’échange materno-fœtal.
Normalement, le placenta s’insère dans la partie haute de l’utérus. Un placenta mal formé ou mal positionné caractérise une anomalie placentaire. Quand les médecins qualifient le placenta de placenta antérieur ou de placenta postérieur, il n’y a pas d’inquiétude à avoir. Parfois, il s’insère trop bas dans l’utérus, il peut être au bord du col de l’utérus (placenta marginal) ou couvrir partiellement ou totalement le col utérin (placenta recouvrant). Cette anomalie d’insertion visible lors de l’échographie du premier trimestre est parfois accompagnée de saignements à ne pas négliger. À ce jour, aucune intervention médicale ne permet de modifier l’insertion du placenta praevia. La plupart du temps, le placenta accreta est asymptomatique. La plupart du temps, l’hématome rétroplacentaire survient en fin de grossesse, voire parfois pendant le travail.
Symptômes des Tumeurs Trophoblastiques Gestationnelles
Les signes révélateurs des tumeurs trophoblastiques gestationnelles sont principalement :
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- L’absence de normalisation ou la réascension des taux d’hCG après évacuation d’une môle.
- Des métrorragies persistantes inexpliquées à distance d’un avortement spontané ou après une IVG.
- Très occasionnellement, le diagnostic est suspecté devant des métrorragies inexpliquées dans les semaines ou dans les mois suivant un accouchement normal ou une grossesse ectopique.
Sur le plan clinique, on peut observer des signes généraux tels qu’un amaigrissement, une anorexie et une asthénie (fatigue extrême). Dans le cas de choriocarcinome, on trouvera également régulièrement des kystes ovariens bilatéraux et des vomissements incoercibles. La symptomatologie est donc extrêmement variable en fonction des patientes.
Causes et Facteurs de Risque
Les causes exactes des tumeurs trophoblastiques gestationnelles ne sont pas entièrement connues, mais elles sont liées à des anomalies dans la fécondation de l’ovule par le spermatozoïde. Une môle hydatiforme, par exemple, est une tumeur bénigne formée par la dégénérescence des villosités du placenta. Elle peut être complète (sans embryon identifiable) ou partielle (avec un embryon anormal qui ne peut survivre).
Le risque de tumeur trophoblastique est de 8 à 15 % après une môle hydatiforme complète et de l’ordre de 1 à 6 % après une môle hydatiforme partielle. La môle hydatiforme augmente le risque de choriocarcinome avec un risque relatif de 2500 après par rapport à grossesse normale. Il existe 10-20 % de tumeurs trophoblastiques après évacuation d’une mole complète, contre seulement 0,5 % après une mole partielle.
L'incidence du choriocarcinome est plus élevée en Asie, en Afrique et en Amérique latine. Elle peut se développer chez toutes les femmes en période d’activité génitale, mais surtout au-delà de 40 ans.
Diagnostic des Tumeurs Trophoblastiques Gestationnelles
Le diagnostic de tumeur trophoblastique repose sur :
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- Dosage d’hCG totale sérique : Une hypersécrétion de l’hormone hCG est un indicateur clé.
- Échographie pelvienne : Elle permet de visualiser l’amas de flocons ou de kystes hémorragiques caractéristiques de la môle hydatiforme.
- Examens d'imagerie médicale : Des examens d'imagerie médicale seront demandés dans le cadre du bilan initial et d'extension. Les extensions locorégionales à distance sont mises en évidence par un scanner cérébral et thoraco-abdominal.
Tout diagnostic de tumeur trophoblastique gestationnelle déclenche un bilan d’imagerie complet (Scanner TAP + IRM pelvienne et cérébrale) afin de déterminer l’extension de la maladie. Ce bilan diagnostic permet l’établissement du stade FIGO 2000 et le classement en haut ou bas risque.
Types de Tumeurs Trophoblastiques Gestationnelles
Cliniquement, les tumeurs trophoblastiques gestationnelles incluent les môles invasives, les choriocarcinomes, les tumeurs trophoblastiques du site d’implantation (TSI) et les tumeurs trophoblastiques épithélioïdes (TTE). Elles font toujours suite à une grossesse.
- Môle Invasive : La tumeur la plus fréquemment retrouvée dans le cas de tumeurs malignes gestationnelles.
- Choriocarcinome : Une tumeur germinale maligne avec différenciation trophoblastique qui peut mener fréquemment à l’apparition de métastases secondaires. La majorité des métastases secondaires ont été retrouvées dans le tube digestif, le cerveau, la rate ou le foie.
- Tumeurs Trophoblastiques du Site d’Implantation (TSI) et Tumeurs Trophoblastiques Épithélioïdes (TTE) : Ces tumeurs sont très rares et peu chimiosensibles.
Traitements Disponibles
Le type de traitement choisi dépend de l'étendue du cancer, de l'âge de la patiente et de son état de santé général. Les options de traitement incluent :
- Chimiothérapie : Le traitement de référence, utilisant des agents comme le méthotrexate et l'actinomycine D. Les môles invasives et les choriocarcinomes sont traités par mono ou polychimiothérapie selon le score FIGO obtenu. Un score ≤ 6 est une indication de traitement par monochimiothérapie alors qu’un score ≥ 7 est une indication de polychimiothérapie.
- Chirurgie : La chirurgie n’a qu’une place limitée dans le traitement et ne concerne que les femmes de plus de 40 ans sans désir de grossesse. On peut alors vous proposer une hystérectomie ce qui ne dispense, en aucun cas, de la surveillance des hCG. Les tumeurs trophoblastiques du site d’implantation (TSI) et les tumeurs trophoblastiques épithélioïdes (TTE) sont traitées par chirurgie seule ou associée à une chimiothérapie en présence de métastases.
- Immunothérapie : L'immunothérapie pourrait constituer une nouvelle arme thérapeutique. Une nouvelle combinaison thérapeutique alliant chimiothérapie et immunothérapie permettrait de guérir 96% des patientes. L’avélumab, un anticorps monoclonal humain, bloque l’interaction entre le PD-L1 et ses récepteurs, PD-1 et B7.1.
Le méthotrexate en monothérapie est l'option habituelle à la dose de 1 mg/kg à J1, J3, J5, J7 en IM. Il est associé à l'acide folinique 10 mg par voie orale à J2, J4, J6, J8. Dans ce schéma, le J1 revient tous les 14 jours. Ce traitement n'est pas associé à une alopécie mais la mucite fréquente et est prévenue par l’acide folinique. L'actinomycine D représente une option en cas d’échec du méthotrexate, si les taux d'hCG sont faibles (< 500 UI/l).
Avancées Récentes dans le Traitement
Une étude lyonnaise récente a montré qu'une nouvelle combinaison thérapeutique alliant chimiothérapie et immunothérapie permettrait de guérir 96% des patientes atteintes de tumeurs trophoblastiques gestationnelles. Cette étude a utilisé l’avélumab, un anticorps monoclonal humain qui bloque l’interaction entre le PD-L1 et ses récepteurs, PD-1 et B7.1.
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Les chercheurs se félicitent par ailleurs d’avoir pu travailler de concert sur cet essai clinique complexe nécessitant un essai de phase 1 pour vérifier la tolérance, puis de phase 2 pour tester l’efficacité. La publication de ces résultats prometteurs est prévue pour début 2025. Les auteurs comptent ensuite les exploiter dans le cadre d’une demande d’autorisation de mise sur le marché et d’un remboursement du traitement à l’avélumab dans cette indication.
Surveillance et Suivi
Chez une patiente ayant présenté une môle hydatiforme, le délai moyen de survenue d’une tumeur trophoblastique est de 6 mois bien que certaines tumeurs peuvent se développer tardivement, même dans les suites d’une nouvelle grossesse normale. Au cours du suivi, chaque participante a ensuite bénéficié d’un contrôle de son taux d’hCG chaque semaine. S’il était anormalement élevé, cela signifie que la maladie était encore active.
La contraception est obligatoire pour toutes les patientes jusqu’à 12 mois après normalisation des hCG, afin de ne pas confondre une nouvelle grossesse avec une récidive.
Importance d'un Deuxième Avis
Une tumeur trophoblastique étant extrêmement rare, un deuxième avis permet de confirmer avec certitude le diagnostic et éliminer les diagnostics différentiels. De plus, un deuxième avis permet d’éclairer sur les différentes prises en charge thérapeutiques, et les avantages ou inconvénients de chacune.
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