Le cancer colorectal est un problème de santé publique majeur en France, se classant au troisième rang des cancers les plus fréquents et au deuxième rang des plus meurtriers. Avec près de 45 000 nouveaux cas et 18 000 décès par an, il est crucial de comprendre les enjeux du diagnostic et du traitement du cancer colique métastatique. Heureusement, des progrès décisifs ont été accomplis ces dernières années dans le traitement chirurgical et la chimiothérapie des métastases de cancer colorectal, allongeant significativement la survie globale des patients métastatiques.
Développement du Cancer Colorectal et Facteurs de Risque
Le cancer colorectal se développe sur plusieurs années, en grande majorité à partir de polypes (tumeurs bénignes) se développant sur la paroi intérieure du côlon et du rectum. Les cellules épithéliales se multiplient de façon anormale et forment un polype. Le cancer colorectal peut aussi survenir sur un terrain inflammatoire comme dans les maladies chroniques inflammatoires de l’intestin (MICI). Rare avant 50 ans, la fréquence du cancer colorectal augmente par la suite. Cependant, des études confirment l’accroissement de la fréquence des cancers colorectaux ces dernières décennies, y compris chez les moins de 50 ans.
Trois niveaux de risque de développer un cancer colorectal existent : moyen, élevé ou très élevé. Sans symptôme ni antécédent personnel ou familial de cancer colorectal ou d’adénome colique avancé ni de maladie inflammatoire du côlon, le risque est qualifié de « moyen », c’est-à-dire un risque de 4 % de développer ce type de cancer. Environ 15 à 20 % des cancers colorectaux surviennent chez des personnes à risque « élevé » et 5 % chez celles à risque « très élevé ». Le risque est qualifié d’« élevé » en cas d’antécédents familiaux avant l’âge de 65 ans et/ou personnels de polype ou de cancer colorectal.
Dépistage et Diagnostic
Le dépistage est le maître-mot dans le cancer colorectal. 16,5 millions d’hommes et de femmes, assurés de 50 à 74 ans sont conviés tous les deux ans au dépistage du cancer colorectal. Chaque intéressé reçoit par courrier une invitation au dépistage, pris en charge à 100 % par l'Assurance Maladie. Les sujets à risque élevé ou très élevé doivent avoir une coloscopie. Les sujets à risque moyen se voient proposer une recherche de sang microscopique dans les selles, et une coloscopie si cette recherche est positive.
Le diagnostic du cancer du côlon permet à la fois d’identifier la maladie et de déterminer ses caractéristiques, et notamment son stade (degré d’évolution) et son grade (agressivité). Habituellement, le diagnostic débute à la suite d’un test de dépistage anormal et/ou de la présence de symptômes motivant le patient à consulter, comme les saignements rectaux, les difficultés et/ou douleurs au moment d’aller à la selle, l’inconfort ou les douleurs dans le bas-ventre, une fatigue généralisée, une perte de poids, une alternance diarrhées / constipation etc.
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Au cours de la consultation de diagnostic, le médecin recueille des informations sur les symptômes, ainsi que sur les antécédents médicaux et familiaux du patient. Il peut ensuite procéder à un examen clinique incluant un toucher rectal afin de rechercher la présence d’une masse. Lorsque l’anamnèse et l’examen clinique laissent envisager une pathologie cancéreuse, d’autres examens sont effectués pour confirmer ou infirmer le diagnostic et, le cas échéant, recueillir davantage d’informations sur le type de cancer en cause, son étendue et son pronostic. Un bilan sanguin peut permettre de rechercher la présence de marqueurs tumoraux (ACE et CA19-9), substances produites par certaines cellules cancéreuses. Des examens d’imagerie médicale font également partie du diagnostic, comme un scanner thoraco-abdomino-pelvien et/ou un TEP scanner et une coloscopie. Enfin, une biopsie est pratiquée pour prélever des cellules tumorales et les analyser en laboratoire.
Prise en Charge du Cancer Colique Métastatique
La prise en charge du cancer du côlon est pluridisciplinaire. Elle débute dès le diagnostic de la maladie et se poursuit tout au long du traitement curatif ou palliatif mis en œuvre, ainsi que dans la surveillance des éventuelles récidives et le traitement des potentiels effets secondaires à long terme.
Chirurgie des Métastases
L'exérèse chirurgicale des métastases localisées dans le foie est le seul traitement susceptible d'offrir une survie à long terme. Actuellement, la survie à 5 ans après chirurgie varie entre 37% et 58%, avec une survie à 10 ans de l'ordre de 20% à 25%. Les traitements de destruction locale de type radiofréquence ou cryothérapie peuvent être efficaces sur des métastases isolées de petite taille et offrir une rémission prolongée.
L’intervention débute par l’exploration complète de la cavité abdominale puis l’exploration visuelle et manuelle du foie complétée par une échographie per-opératoire. Tout ganglion suspect doit être prélevé. La chirurgie d’exérèse des métastases hépatiques doit enlever de manière radicale toutes les métastases individualisées sur le bilan morphologique préopératoire, complété par l’échographie per-opératoire. La résection est indiquée seulement si une exérèse complète (R0) ou R1 "de nécessité" est possible (en 1 ou 2 temps). Le nombre des métastases n’est pas en soi un facteur limitant. L’exérèse doit se faire si possible : avec une marge de sécurité de foie sain au mieux d’1cm et d’au moins 5mm. Une marge de moins d’1cm ou possiblement R1 n’est pas une contre-indication à la résection.
En cas de résécabilité de classe I et si la tumeur primitive est non compliquée et l’état général du patient conservé et sans comorbidité sévère, la possibilité d’une résection en un temps avec anastomose digestive avant l’hépatectomie pourra être envisagé. En cas de tumeur du rectum nécessitant une radio-chimiothérapie pré-opératoire celle-ci doit être réalisée au mieux selon la stratégie PRODIGE 23. Si résécabilité de classe II on privilégiera une stratégie d’exérèse différée.
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La stratégie inversée (chirurgie hépatique première éventuellement précédée de CT, et colectomie secondaire) peut être envisagée notamment lorsque la tumeur primitive n’est pas symptomatique. La progression sous CT est un critère pronostic défavorable qui limite l’indication de résection. La résection pourra cependant être discutée notamment en cas de métastase unique progressive après 1 ou 2 lignes de chimiothérapie car elle semble améliorer le pronostic.
L’exérèse par voie mini-invasive (cœlioscopique ou robot-assistée) est possible dans des centres experts en chirurgie hépatique et mini-invasive avec une diminution de la morbidité et de la durée de séjour et avec un pronostic oncologique similaire à la laparotomie.
Pour les métastases pulmonaires, les indications sont les mêmes que pour les métastases hépatiques : chirurgie seulement si exérèse complète possible (métastasectomie de type wedge ou lobectomie sous thoracotomie ou thoracoscopie ou sternotomie.
Pour les carcinoses péritonéales, une résection complète des lésions est recommandée lorsque la carcinose est isolée et d’extension modérée (PCI < 15) chez un malade en bon état général et sans insuffisance viscérale. La cytoréduction sans chimiothérapie intra-péritonéale doit être réalisée par laparotomie xypho-pubienne avec exploration complète de la cavité péritonéale et en centre expert. La CHIP après cytoréduction doit être discuté au cas par cas et réalisée au mieux à la mitomicyne C (MMC) à la dose de 35 mg/m2, en 3 fractions en 90 minutes à 41°. La CHIP avec oxaliplatine et notamment à forte dose sur 30 minutes n’est pas recommandée.
Chimiothérapie
La chimiothérapie complète habituellement la chirurgie en cas de cancer du côlon invasif. Ce traitement médicamenteux consiste à administrer par voie orale ou intraveineuse un cocktail de substances antitumorales qui détruisent les cellules cancéreuses. La chimiothérapie devient le traitement de première ligne en cas de cancers colorectaux métastasés.
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FOLFOX 4 simplifié périopératoire : 6 cures préopératoires et 6 cures postopératoires sauf si le patient a déjà reçu 6 mois de FOLFOX ou 3 mois de CAPOX en adjuvant de la résection de la tumeur primitive terminée depuis moins de 6 mois ou si résections itératives de métastases avec plusieurs séquences de chimiothérapie. Discuter une CT péri-opératoire par FOLFOX 4 simplifié.
FOLFOX 4 post opératoire : 12 cycles. Un essai Japonnais a en effet objectivé une amélioration de la SSR avec un traitement exclusivement post-opératoire. Chimiothérapie post-opératoire à discuter par LV5FU2 ou FOLFOX 4 simplifié pendant 6 mois si pas de CT préopératoire ou par la CT d’induction ayant permis la résécabilité pendant une durée conduisant à un total de 6 mois péri-opératoires. Lorsqu’un patient a reçu 6 mois ou plus de traitement préopératoire (> 12 cycles) la chimiothérapie adjuvante sera discutée au cas par cas pour un maximum de 3 mois. Cette CT postopératoire doit débuter au maximum dans les 4 à 6 semaines suivant l’intervention.
En cas de disparition de la métastase sous CT et si le site de la lésion disparue ne peut être réséqué, une CT intra artérielle hépatique adjuvante sera discutée en option car elle pourrait réduire le risque de récidive dans les séries rétrospectives. CT intra-artérielle hépatique post-opératoire associée à une CT systémique dans les centres experts.
Pour les métastases pouvant devenir résécables en cas de réponse majeure, il est recommandé de privilégier, un protocole de CT donnant un taux de réponse élevé (réponses objectives selon les RECIST1.1) dans l'optique d'une résécabilité secondaire : tri-CT ou bi-CT plus biothérapie.
En cas de tumeur RAS/BRAF WT colique gauche, un essai de phase III ayant comparé un doublet (FOLFOX) versus un triplet de chimiothérapie (FOLFOXIRI) associé à un antiEGFR (panitumumab) pour des cancers RAS/BRAF WT colique gauches, a objectivé des taux de réponse RECIST1.1 et une résécabilité secondaire et une SSP similaires. Il n’est donc pas necessaire d’intensifier la chimiothérapie avec un triplet dans cette situation favorable aux antiEGFR.
En cas de mutation BRAF V600E, les antiEGFR ne sont pas l’option à privilégier. Dans cette situation (et en l’absence de statut dMMR/MSI, présent dans 20 à 40 % des cas de tumeur BRAF muté), l’association encorafenib + cetuximab + FOLFOX est recommandée en 1ère intention.
En cas de tumeur dMMR et MSI (y compris BRAF muté) et compte tenu des résultats très favorables en termes de SSP et de contrôle prolongé de la maladie par le pembrolizumab en monothérapie, ce traitement devra être proposé et la résection chirurgicale des métastases ne devra pas être systématique lorsqu’elle devient possible (notamment lorsque le risque opératoire est élevé : patients âgés avec comorbidités). En effet, des réponse complète (10 %) et des réponses partielles (30 %) prolongées de nombreuses années sont possibles. En cas de contrôle prolongé de la maladie le pembrolizumab doit être arrêté à 35 cycles.
En cas de métastases non résécables traitées par CT avec une réponse permettant d'envisager secondairement une résection, la morbidité de l'hépatectomie est majorée après 6 cycles.
Autres Approches Thérapeutiques
- Thérapies ciblées: Les thérapies ciblées sont utilisées lorsque certaines mutations sont retrouvées sur la tumeur.
- Radiothérapie: La radiothérapie est plus volontiers utilisée dans la prise en charge des métastases du cancer du côlon. Administrée après une chirurgie, elle permet de détruire les éventuelles cellules cancéreuses restantes pour réduire les risques de récidive. On utilise également ce traitement en amont d’une chirurgie oncologique pour réduire la taille d’une tumeur cancéreuse et faciliter son ablation. Une radiothérapie postopératoire en condition stéréotaxique du lit opératoire est recommandée après résection de métastase cérébrale.
- Immunothérapie: L’immunothérapie peut être administrée aux patients présentant un cancer du côlon métastatique lorsque certaines mutations sont retrouvées sur la tumeur. Ce traitement novateur consiste à stimuler le système immunitaire afin de pousser l’organisme à se défendre lui-même contre le cancer.
- Embolisation portale préopératoire: Embolisation portale préopératoire (+/- ligature de la branche portale droite) +/- embolisation sus-hépatique si hépatectomie droite avec volume du foie gauche restant < 25 % (si entre 25 % et 40 %, à discuter au cas par cas) et/ou ratio volume de foie restant/poids du corps <0,5 et/ou hépatopathie sous-jacente. En cas de métastases dans le foie controlatéral et compte tenu du risque de croissance tumorale dans le foie non embolisé, une exérèse chirurgicale (chirurgie en 2 temps) ou un traitement par radiofréquence/micro-onde des lésions du futur foie restant est conseillé avant l’embolisation portale. Un intervalle libre d'au moins 5 à 6 semaines (2 demi-vies) est nécessaire entre la dernière administration de bévacizumab ou autre molécule anti-angiogénique et la chirurgie (en pratique pas de bévacizumab associé à la dernière cure de chimiothérapie préopératoire).
Suivi Post-Traitement
Après le traitement d’un cancer du côlon, lorsque la maladie est en rémission, chaque patient bénéficie d’un suivi adapté aux thérapies reçues, à son état de santé, à son pronostic, à ses éventuels risques de récidive et, bien sûr, à ses volontés. Au cours du suivi, le médecin peut réaliser différents examens médicaux pour s’assurer de l’absence de récidive, contrôler la cicatrisation des tissus lorsqu’une intervention chirurgicale a eu lieu et surveiller les potentiels effets secondaires des traitements et de la maladie.
Lors du suivi du cancer du côlon, votre médecin peut planifier des examens médicaux visant à évaluer la bonne cicatrisation de vos tissus et à surveiller tout signe annonciateur d’une éventuelle rechute. L’examen clinique consiste habituellement en une palpation des ganglions et de l’abdomen. Une coloscopie peut également être pratiquée pour visualiser les tissus du côlon et du rectum afin d’en évaluer la cicatrisation lorsqu’une intervention chirurgicale a été pratiquée au cours du traitement. Typiquement, le suivi post cancer du côlon inclut une formule sanguine au cours de laquelle le laboratoire réalise un dosage de l’Antigène CarcinoEmbryonnaire (ACE) tous les 3 à 6 mois durant 5 ans. Le protocole de surveillance des récidives comprend aussi habituellement un scanner réalisé chaque année pour surveiller l’apparition de métastases au foie ou aux poumons, ainsi que d’éventuelles atteintes ganglionnaires.
En moyenne, les consultations de suivi et de surveillance sont programmées tous les 3 à 6 mois durant les 2 premières années, puis tous les 6 mois durant 3 ans.
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