L'obésité infantile et juvénile est une préoccupation de santé publique croissante. Cet article aborde les aspects essentiels de l'obésité pédiatrique, y compris le bilan diagnostique, les complications potentielles et les stratégies de prise en charge.
Importance du Bilan Initial
Face à un enfant ou un adolescent obèse, le médecin doit évaluer la nécessité d'examens complémentaires. En l'absence de signes cliniques alarmants, ces examens ne sont pas systématiquement nécessaires. Cependant, ils deviennent indispensables en cas de suspicion de troubles endocriniens, de comorbidités spécifiques ou d'obésités syndromiques ou génétiques.
Il est crucial de surveiller la vitesse de croissance staturale. L'obésité commune s'accompagne généralement d'une accélération de la croissance, et non d'un ralentissement. Un ralentissement doit donc alerter sur une possible autre cause.
Examens Complémentaires Spécifiques
Bilan Thyroïdien
En cas de suspicion d'hypothyroïdie, un bilan thyroïdien complet est recommandé. Il comprend le dosage de la TSH (thyroid stimulating hormone), de la T3L (tri-iodothyronine libre) et de la T4L (thyroxine libre), associé à la recherche d'auto-anticorps spécifiques pour confirmer une origine acquise.
Exploration du Métabolisme Glucidique
Bien que la plupart des enfants obèses soient insulinorésistants sans hyperglycémie, il est important d'évaluer le risque de diabète de type 2 (DT2), surtout en présence de facteurs de risque tels qu'une histoire familiale de DT2, un acanthosis nigricans à l'examen clinique ou une origine géographique à risque. Dans ce cas, une glycémie à jeun (depuis au moins huit heures) associée au dosage de l'insulinémie et de l'hémoglobine glyquée (HbA1c) est un bon point de départ. L'indice HOMA-IR peut être utilisé pour évaluer l'insulinorésistance.
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Surveillance de la Pression Artérielle
L'augmentation de l'incidence de l'hypertension artérielle chez les enfants est corrélée à l'épidémie d'obésité. L'hypertension artérielle est souvent asymptomatique, mais peut déjà avoir un impact sur les organes. La mesure auscultatoire est recommandée, avec un brassard adapté à la taille de l'enfant. Une mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) peut être nécessaire pour éliminer un "effet blouse blanche". L'hypertension artérielle chez l'enfant est définie par une pression artérielle systolique et/ou diastolique moyenne supérieure ou égale au 95e percentile, calculée sur au moins trois mesures. Si l'hypertension est confirmée, un bilan est indiqué pour exclure une forme secondaire.
Bilan Lipidique
L'insulinorésistance est un élément clé des anomalies métaboliques associées à l'obésité, entraînant souvent une "dyslipidémie métabolique" : augmentation des triglycérides et diminution du cholestérol HDL. Les concentrations de cholestérol LDL sont normales ou modérément augmentées, contrairement à la dyslipidémie familiale. Une augmentation significative du cholestérol LDL doit faire rechercher une histoire familiale d'hypercholestérolémie LDL.
Évaluation Hépatique
La stéatose non alcoolique est la manifestation hépatique de l'insulinorésistance et est considérée comme la maladie chronique du foie la plus courante chez l'enfant. Une augmentation des transaminases inexpliquée dans un contexte d'obésité, associée à une image échographique suggestive, est souvent suffisante pour diagnostiquer une stéatose non alcoolique. Il est important d'évaluer la présence d'une fibrose hépatique, témoin d'une stéatohépatite de plus mauvais pronostic.
Impact sur la Puberté et le Sommeil
L'obésité peut influencer le développement pubertaire. Chez les filles, elle peut donner l'impression d'une anticipation pubertaire en raison de la difficulté à différencier une adipomastie d'une thélarche. L'obésité peut également entraîner des troubles du sommeil, notamment le syndrome d'apnées obstructives du sommeil (SAOS), caractérisé par des épisodes d'obstruction respiratoire pendant le sommeil. Le dépistage des troubles du sommeil peut se faire grâce à des questionnaires adaptés à l'âge, avant d'envisager des examens plus spécifiques comme la polysomnographie.
Complications Orthopédiques et Neurologiques
Des complications orthopédiques, telles que l'épiphysiolyse de hanche, doivent être recherchées, surtout lors de la poussée de croissance pubertaire. L'hypertension intracrânienne (pseudotumor cerebri) est une autre complication rare mais grave, touchant plus particulièrement les adolescentes obèses. Elle se manifeste par des céphalées, parfois accompagnées de vomissements et de troubles visuels.
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Prise en Charge de l'Obésité Pédiatrique
Aspects Généraux
L'obésité de l'enfant est une maladie complexe, influencée par des facteurs génétiques et environnementaux. Elle est souvent associée à une programmation génétique qui maintient la corpulence à un niveau supérieur aux normes, augmentant l'appétit et réduisant l'activité physique. L'obésité infantile est une véritable maladie dont l'enfant n'est pas responsable.
Le diagnostic d'obésité repose sur le calcul de l'indice de masse corporelle (IMC) et son report sur les courbes de corpulence spécifiques à l'âge et au sexe. Le rebond d'adiposité précoce (avant six ans) est un indicateur de risque d'obésité ultérieure.
Différentes Approches de Prise en Charge
La prise en charge dépend du degré d'obésité. En cas de simple surpoids, une prise en charge de proximité dans un réseau de ville (REPOP) peut être suffisante. En cas d'obésité, une prise en charge hospitalière peut être proposée, incluant des consultations, des bilans en hôpital de jour ou des hospitalisations de semaine.
Chirurgie Bariatrique
Dans les cas d'obésité sévère, une chirurgie bariatrique peut être envisagée après une préparation multidisciplinaire. Différentes techniques existent, comme l'anneau gastrique ajustable, la sleeve gastrectomie et le bypass gastrique.
- Anneau gastrique ajustable: Un anneau en silicone est placé autour de la partie supérieure de l'estomac pour créer une petite poche.
- Sleeve gastrectomie: Une partie de l'estomac est retirée, réduisant sa taille et diminuant la production de l'hormone stimulant l'appétit (ghréline).
- Bypass gastrique: La taille de l'estomac est réduite et une partie de l'intestin est court-circuitée, diminuant à la fois la quantité d'aliments ingérés et leur assimilation.
Éducation Thérapeutique du Patient
L'éducation thérapeutique du patient est une composante essentielle de la prise en charge de l'obésité. Elle comprend un "bilan éducatif partagé" réalisé par une équipe pluridisciplinaire (médecin, diététicien, psychologue) pour identifier les besoins du patient et définir un plan d'accompagnement personnalisé.
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Parcours de Soins Spécifiques (NPO)
Les enfants en situation de surpoids ou d'obésité peuvent être orientés vers des parcours de soins spécifiques (NPO), impliquant un médecin référent de proximité et un bilan diététique. Un Plan Global d'Accompagnement (PGA) est proposé, définissant les objectifs à atteindre et signé par le professionnel, l'enfant et sa famille.
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