Hypoglycémie en Pédiatrie : Guide Ultime pour Comprendre, Diagnostiquer et Traiter Rapidement

Introduction

L'hypoglycémie, définie par une glycémie veineuse inférieure ou égale à 0,50 g/L (2,75 mmol/L), représente une urgence métabolique chez l'enfant, nécessitant une prise en charge rapide pour prévenir d'éventuelles séquelles neurologiques. Le glucose étant le principal substrat énergétique, notamment pour le cerveau, une glycémie trop basse peut entraîner des dysfonctionnements neurologiques. Cet article explore les causes de l'hypoglycémie en pédiatrie, les démarches diagnostiques et les stratégies de prise en charge.

Physiopathologie de l'Hypoglycémie

Le maintien d'une glycémie stable repose sur un équilibre délicat entre les apports de glucose, sa consommation par les tissus et sa production endogène. Cette régulation implique :

L'intégrité du système hormonal, notamment l'insuline (seule hormone hypoglycémiante) et les hormones hyperglycémiantes (glucagon, cortisol, hormone de croissance).
L'intégrité des voies métaboliques essentielles, telles que la glycogénogenèse (synthèse du glycogène), la glycogénolyse (dégradation du glycogène), et la néoglucogenèse (synthèse de glucose à partir de précurseurs non glucidiques).
La disponibilité des substrats énergétiques nécessaires à la production de glucose, tels que les acides gras et les acides aminés.

Un dysfonctionnement à l'un de ces niveaux peut entraîner une hypoglycémie. Lors d'un jeûne prolongé, la néoglucogenèse, alimentée par la protéolyse et la lipolyse, devient essentielle pour maintenir la glycémie. La production de corps cétoniques (acétoacétate et bêta-hydroxybutyrate) témoigne d'une activation efficace de la bêta-oxydation des acides gras, un processus crucial en période de jeûne.

Hypoglycémie Néonatale Transitionnelle

Chez le nouveau-né, une attention particulière est accordée à l'hypoglycémie néonatale transitionnelle, survenant généralement dans les 48 à 72 premières heures de vie. Plusieurs situations à risque ont été identifiées :

Prématurité (naissance avant 37 semaines d'aménorrhée).
Petit poids pour l'âge gestationnel (PAG), avec un poids de naissance inférieur au 10e percentile.
Macrosomie (poids de naissance supérieur au 90e percentile).
Nouveau-nés de mères diabétiques traitées par insuline ou présentant un diabète mal équilibré.

Pour ces nouveau-nés, des mesures préventives sont essentielles dès la naissance, notamment le maintien de l'homéostasie thermique (séchage, réchauffement, bonnet, peau à peau).

Prise en charge du nouveau-né asymptomatique

Le nouveau-né asymptomatique est surveillé en suites de couches ou en unité mère-enfant. Il faut soutenir et favoriser l’allaitement maternel fréquent, au moins toutes les 3 heures. En l’absence d’allaitement maternel, un biberon de lait artificiel sera proposé toutes les 3 heures, avec, en 1re intention, une formule pour prématuré pour les prématurés et ceux < 10e p et une formule 1er âge pour les autres.

Si la glycémie capillaire est > 2 mmol/L : une alimentation régulière sera assurée en surveillant la qualité des prises alimentaires, sans modification du régime. Si 3 valeurs de glycémies consécutives sont > 2,5 mmol/L, la surveillance sera espacée toutes les 6 heures et arrêtée après 24 heures si toutes les valeurs sont restées > 2,5 mmol/L.
Si la glycémie capillaire est <=2mmol/L et confirmée sur une mesure 1 heure après la prise alimentaire habituelle : en cas d’allaitement maternel, un complément de lait artificiel sera proposé et enrichi si besoin ; en cas d’allaitement artificiel, l’alimentation sera enrichie progressivement avec des nutriments apportant du glucose et des triglycérides à chaîne moyenne (ex. : Dextrine Maltose®, Liquigen®, Duocal®). La surveillance sera maintenue toutes les 3 heures. On reviendra à l’étape antérieure de prise en charge lors que la glycémie >=3 mmol/L pendant 12 heures avec une surveillance 3 heures après chaque changement de régime.
Si la glycémie capillaire est <=1mmol/L on réalisera si possible un dosage de la glycémie sur plasma (tube fluoré) mais les mesures thérapeutiques seront débutées sans attendre le résultat. On fera un bolus de glucosé à 10 % de 2 à 3 mL/kg en intraveineuse lente (IVL) sur 5 minutes relayé par une perfusion de soluté glucosé à 10 % sur la base de 80 mL/ kg/j qui pourra être modulée en fonction de la part d’alimentation entérale qui sera maintenue. Toute mesure thérapeutique doit être contrôlée 30 minutes après sa mise en place. Si l’accès veineux n’est pas possible en urgence, on administrera le bolus en intra gastrique à l’aide d’une sonde. Il est important de maintenir une part d’alimentation entérale éventuellement enrichie, si possible par voie orale. Dans cette situation, l’objectif thérapeutique est une glycémie > 2,5 mmol/L ou > 3,3 mmol/L en cas d’hyper insulinisme. Lorsque la perfusion et l’alimentation orale ne permettent pas d’obtenir ces objectifs, on augmentera la perfusion et/ou on utilisera une alimentation sur sonde gastrique à débit continu.

Prise en charge du nouveau-né symptomatique

Lorsqu’un nouveau-né présente des symptômes, on considère qu'il faut intervenir en cas de glycémie <=2,5mol/L, et la correction de la glycémie doit être concomitante de la disparition des symptômes. Le diagnostic d’hypoglycémie sur la constatation simultanée de signes cliniques et d’une glycémie basse suivi de la correction des symptômes lors de la normalisation de la glycémie constituent la triade de Whipple. Les signes cliniques sont variés et non spécifiques et leur apparition n’est pas corrélée à la profondeur de l’hypoglycémie. Les signes modérés sont : les trémulations, une léthargie avec mauvaise prise des biberons, une irritabilité ou une hypothermie. Les signes plus sévères sont les apnées ou les bradycardies répétées, les signes de détresse respiratoire, les convulsions, voire un coma.

On réalisera si possible un dosage de la glycémie sur plasma mais les mesures thérapeutiques seront débutées sans attendre le résultat. Comme précédemment, on réalisera un bolus de glucosé à 10 % de 2 à 3 mL/kg en IVL sur 5 minutes, relayé par une perfusion de soluté glucosé à 10 % sur la base de 80 mL/kg/j. Dès que possible, on introduira une alimentation orale ou sur sonde gastrique qui pourra être enrichie. L’objectif thérapeutique est de maintenir la glycémie > 2,5 mmol/L ou > 3,3 mmol/L en cas de suspicion d’hyperinsulinisme.

Bilan Etiologique

Lorsque le nouveau-né a eu une hypoglycémie symptomatique ou plus de 2 épisodes d'hypoglycémie profonde (<= 1 mmol/L) ou d'hypoglycémie (<= 2 mmol/L) ou que les hypoglycémies persistent au-delà des premières 48-72 heures, un bilan spécifique sera réalisé : dosages hormonaux (insuline, peptide C, cortisol, ACTH, GH), gaz du sang, lactate, et en 2e intention selon la clinique, un dosage de β-hydroxybutyrate et d’acylcarnitines. Il sera obligatoirement accompagné d’un dosage plasmatique de la glycémie. Il s’agit dans ces cas de rechercher une autre cause qu’un trouble de l’adaptation à la vie extra-utérine à l’origine des hypoglycémies. Les critères diagnostiques de l’hyperinsulinisme sont des hypoglycémies sans horaire, à la fois pré- et postprandiales, nécessitant des apports en glucose supérieurs à la production hépatique (>= 10 mg/kg/min) pour correger l'hypoglycémie et une réponse positive au test au glucagon (normalisation de l’hypoglycémie après l’injection sous-cutanée de 1 mg de glucagon).

Manifestations Cliniques de l'Hypoglycémie

Les symptômes de l'hypoglycémie varient en fonction de la rapidité d'installation, de la profondeur de la baisse glycémique et de l'âge de l'enfant. On distingue les signes de réaction neuroglucopénique, traduisant la privation cérébrale en glucose : céphalées, troubles de la concentration, troubles visuels, troubles d’élocution, hallucinations, confusion, troubles du comportement, vertiges, lipothymie ou malaise, déficit neurologique, convulsions, signes pyramidaux, dysesthésie, somnolence, hypothermie et coma.

Lire aussi: Bilan Fin de Période Maternelle

Chez le nourrisson, les signes cliniques sont fréquemment aspécifiques, pouvant faire évoquer d’autres pathologies (sepsis, pathologies cardiorespiratoires) : cyanose, détresse respiratoire, difficultés d’alimentation, irritabilité, léthargie, hypothermie.

Diagnostic de l'Hypoglycémie

Une glycémie capillaire doit être pratiquée en urgence devant tout signe évocateur d’hypoglycémie. La mesure de la glycémie capillaire à l’aide de bandelettes et de lecteur est facile, rapide et peu consommatrice de sang. Mais elle a été développée avant tout pour l’autocontrôle des sujets diabétiques, et sa fiabilité est relative chez les nouveau-nés. Ainsi, une hypoglycémie détectée à la bandelette devrait être contrôlée par une technique standardisée au laboratoire.

La correction d’une hypoglycémie constitue une urgence thérapeutique. L’enquête étiologique (bilan sanguin et urinaire) doit être faite au plus proche de l’hypoglycémie, idéalement avant resucrage, sauf en cas d'urgence vitale ou d’enfant inconscient.

Etiologies de l'Hypoglycémie

Les causes d'hypoglycémie sont extrêmement variées et diffèrent selon l’âge. La cause peut être également diagnostiquée à la suite du prélèvement percritique. À ce stade, en l’absence de diagnostic au terme des premiers résultats, ou si les prélèvements en hypoglycémie n’ont pas pu être réalisés, des explorations complémentaires peuvent être conduites dans des services spécialisés (service d’endocrinologie ou de maladies métaboliques pédiatriques), en particulier quand les hypoglycémies sont suspectes.

Hypoglycémies du jeûne court

Les hypoglycémies du jeûne court sont par définition anormales, et nécessitent des explorations complémentaires : un cycle de glycémie-lactatémie avant et après un repas (prélevé sur une voie veineuse périphérique juste avant le repas, et 1 heure après le prélèvement préprandial) pendant 24 heures, et/ou une hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) avec mesure de la glycémie et de l’insuline pendant 2 à 4 heures.

En cas d’hypoglycémie décelée : un bilan sanguin et urinaire percritique et un test au glucagon devront être réalisés. Les diagnostics à évoquer sont l’hyperinsulinisme (hypoglycémies sans horaire, quelle que soit la durée du jeûne, y compris en post-prandial, absence de cétose, nécessité d’apports supraphysiologiques en glucose), une glycogénose (présence d’une hépatomégalie), un panhypopituitarisme avec déficit en GH et éventuellement en cortisol (anomalie de la ligne médiane, retard de croissance, micropénis, ectopie testiculaire, ictère prolongé, déficit thyréotrope associé avec T4 basse).

Hypoglycémies au cours d'une gastroentérite

Au cours d’une gastroentérite, entre la diminution de l’alimentation, la malabsorption, et les vomissements, toute hypoglycémie doit être considérée comme étant de jeûne long et confirmée biologiquement par la présence dans ce contexte d’une forte cétose. L’enfant sera alors perfusé jusqu’à la disparition complète de la cétose et un retour à une alimentation normale.

Hypoglycémies du jeûne long

En cas d’hypoglycémie du jeûne long, un déficit hormonal, un défaut de la néoglucogenèse, un déficit de la bêta-oxydation des acides gras doivent être évoqués. Une cétose doit toujours être recherchée : l’absence de cétose du jeûne long est anormale et oriente vers un déficit de la bêta-oxydation des acides gras. À l’inverse, les déficits de la néoglucogenèse s’accompagnent d’une forte cétose et d’une acidose sévère. La présence d’une hyperlactatémie au moment de l’hypoglycémie signe un dysfonctionnement de la néoglucogenèse.

En l’absence de diagnostic, il ne faut réaliser une épreuve de jeûne en milieu spécialisé (durée adaptée à l’âge de l’enfant, au maximum 24 heures) qu’après avoir exclu un déficit de la bêta-oxydation des acides gras et une insuffisance surrénalienne par les dosages correspondants (soit percritiques au moment de l’hypoglycémie, soit le matin à jeun). Au cours de l’épreuve de jeûne, des dosages hormonaux (insuline, peptide C, cortisol, GH) et métaboliques (profil des acylcarnitines plasmatiques, lactatémie, 3-bêta-hydroxybutyrate, chromatographie des acides organiques urinaires) sont prélevés régulièrement pendant l’épreuve et au cours de l’éventuelle hypoglycémie, afin de vérifier l’adaptation des sécrétions hormonales au jeûne prolongé et l’intégrité de la néoglucogenèse.

Hypoglycémie fonctionnelle avec cétose

L’hypoglycémie fonctionnelle avec cétose est une situation fréquemment observée mais qui doit rester un diagnostic d’élimination. Le diagnostic d’hypoglycémie fonctionnelle ou hypoglycémie hypercétonique idiopathique est un diagnostic d’élimination.

Hypoglycémies iatrogènes chez l'enfant diabétique

Chez les patients diabétiques (diabète de type 1 dans la majorité des cas chez l’enfant), la survenue d’une hypoglycémie est très généralement d’origine iatrogène et favorisée par la prise d’insuline (médicament le plus utilisé chez l’enfant diabétique) ou de sulfamides hypoglycémiants (utilisés dans certains cas de diabètes rares monogéniques). La prévention des hypoglycémies est essentielle chez l’enfant diabétique et repose sur une éducation du patient et de son entourage à la surveillance des glycémies (mesures capillaires ou interstitielles continues), la bonne technique d’injection (prévention des lipodystrophies), l’ajustement de l’insulinothérapie (en fonction de la glycémie, de la quantité de glucides du repas, d’une activité physique prévue), la reconnaissance des signes d’hypoglycémie et la conduite à tenir en cas de survenue. En l’absence de trouble de la conscience, l’enfant doit se resucrer par voie orale (5 g de sucre/20 kg, maximum 3 morceaux de sucre). En présence de trouble de la conscience ou en cas d’incapacité de prise de sucre par voie orale, l’injection de glucagon par voie intramusculaire ou sous-cutanée (et bientôt nasale) est la première mesure à réaliser au domicile par la famille. La répétition d’hypoglycémies ou la survenue d’hypoglycémies particulièrement sévères doit faire rechercher une maladie associée, en particulier une insuffisance surrénalienne auto-immune ou une malabsorption par maladie cœliaque, plus fréquentes dans ce contexte.

Hyperinsulinisme congénital

L’hyperinsulinisme congénital est un dysfonctionnement primaire de la cellule bêta du pancréas conduisant à une sécrétion inappropriée d’insuline, quelle que soit la glycémie. Il est d’origine génétique et peut soit impliquer uniquement la cellule bêta du pancréas (hyperinsulinisme congénital isolé) soit s’inscrire dans le cadre d’un syndrome (hyperinsulinisme syndromique). Chez le nouveau-né et le nourrisson, l’hyperinsulinisme congénital dans sa forme la plus sévère peut être responsable d’hypoglycémies sévères récidivantes dès les premières heures de vie, avec convulsions ou coma. L’élément orientant vers un hyperinsulinisme congénital est la nécessité de besoins d’apports très élevés de glucose pour éviter la récidive d’hypoglycémie. Chez l’enfant plus grand, l’hyperinsulinisme doit être évoqué devant des hypoglycémies récurrentes sans horaire fixe, sans cétose, avec insulinémie inadaptée au moment de l’hypoglycémie, et ponctuellement corrigées par le test au glucagon. Il est à distinguer de l’insulinome, qui est une tumeur neuroendocrine pancréatique exceptionnelle chez l’enfant.

Conduite à tenir face à une Hypoglycémie

La prise en charge d'une hypoglycémie dépend de la présence ou non de symptômes, de la sévérité de l'hypoglycémie et de l'âge de l'enfant.

En cas d'hypoglycémie symptomatique: L'administration de sucre par voie orale (si l'enfant est conscient et capable d'avaler) ou de glucagon par voie intramusculaire ou sous-cutanée (si l'enfant est inconscient ou incapable d'avaler) est primordiale.
En milieu médical: L'administration intraveineuse de glucose est la méthode de choix pour corriger rapidement l'hypoglycémie.
Recherche étiologique: Une fois l'hypoglycémie corrigée, il est essentiel de rechercher la cause sous-jacente pour prévenir les récidives.

Conduite à tenir à l'école

L’hypoglycémie empêche l'élève d'être disponible pour les apprentissages. Elle perturbe ses capacités d'attention, de concentration et de mémorisation. Le meilleur traitement consiste à anticiper et éviter toute hypoglycémie. L'enfant sujet aux hypoglycémies ne doit pas être exclu des classes de découverte. Les modalités de son séjour devront être discutées avec le médecin traitant, anticipées et appliquées en collaboration avec la famille et le médecin scolaire. Lors du séjour, l’élève devra prendre avec lui le matériel nécessaire à son traitement. Les récréations sont un moment d’activité intense, surtout lorsque l’élève est jeune. A l’école maternelle et dans les petites classes primaires CP, CE1 et CE2, l’activité physique des élèves est variable. L’élève peut profiter des services de restauration collective tout en bénéficiant de son traitement et de son régime alimentaire. Les parents peuvent également fournir un repas, selon les modalités du PAI, qui sera alors consommé dans les lieux prévus à la restauration. Le travail d’information et de sensibilisation effectué par les parents et le service de santé scolaire auprès du personnel de cantine est primordial. Il est important de s’assurer qu’un adulte veillera à ce que l’élève ait le temps de faire ses contrôles de glycémie si besoin, et qu’il consomme le minimum nécessaire au cours du repas. L’enfant doit pratiquer les mêmes activités physiques que les autres. Tous les sports scolaires peuvent être pratiqués. Certains méritent plus d’attention (natation) car l’activité sportive importante augmente la consommation en glucose. Le professeur d’éducation physique doit être averti des risques d’hypoglycémies et des moyens d’y remédier. Si possible, il prévient l’enfant et les parents lorsqu’une activité plus intense (endurance) est prévue. Il faut être plus vigilant si l’activité n’était pas prévue ou plus intense que d’habitude. Dans ce cas, l’enfant prendra une collation supplémentaire. Le PAI intègre des dispositions sur la conduite à tenir en cas d’hypoglycémie, sur la nécessité des contrôles glycémiques, et sur l’importance des collations. Selon la pathologie, l’élève aura sur lui, dans la classe, sur le terrain de sport, ou en cas de sortie scolaire du matériel de surveillance et de prise en charge en urgence (« trousse d’urgence »), ainsi que les coordonnées du médecin référent. Selon la pathologie, l’élève aura sur lui, dans la classe, sur le terrain de sport, ou en cas de sortie scolaire du matériel de surveillance et de prise en charge en urgence (« trousse d’urgence »), ainsi que les coordonnées du médecin référent. Selon la maladie sous-jacente, et les soins qu'elle impose par ailleurs, un certain absentéisme est possible.

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Hypoglycémie en Pédiatrie: Causes, Diagnostic et Prise en Charge