La fièvre est un symptôme courant chez l'enfant, source fréquente d'inquiétude parentale et de consultations médicales, notamment aux urgences. Si la plupart des épisodes fébriles sont de courte durée et d'origine virale bénigne, la fièvre prolongée, elle, pose un véritable défi diagnostique et thérapeutique. Cet article vise à fournir une vue d'ensemble des causes, du diagnostic et de la prise en charge de la fièvre prolongée en pédiatrie, en s'appuyant sur les données scientifiques actuelles et les recommandations cliniques.
Définition et Importance de la Fièvre Prolongée
La fièvre est définie comme une élévation de la température centrale au-dessus de 38°C, mesurée en l'absence d'activité physique intense et dans un environnement tempéré. On parle de fièvre aiguë lorsque sa durée est inférieure à 5 jours chez le nourrisson et à une semaine chez l'enfant plus âgé. Au-delà de cette période, la fièvre est dite prolongée.
Les fièvres prolongées en pédiatrie posent la difficulté de la définition tant par la durée que par la température minimale. Elles posent aussi un problème de diagnostic et de prise en charge.
La distinction entre fièvre aiguë et prolongée est cruciale, car les causes et la prise en charge diffèrent significativement. Une fièvre prolongée nécessite une investigation approfondie pour identifier son origine et mettre en place un traitement adapté.
Physiopathologie de la Fièvre
La fièvre est une réaction physiologique complexe impliquant le système immunitaire et le centre thermorégulateur hypothalamique. Des substances pyrogènes, exogènes (toxines bactériennes, endotoxines) ou endogènes (cytokines telles que l'interleukine-1, le TNF-alpha), perturbent le fonctionnement de l'hypothalamus, entraînant une augmentation du point d'équilibre thermique. Il en résulte une vasoconstriction, des frissons et une augmentation du métabolisme pour élever la température corporelle.
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Il est important de noter qu'il n'existe pas de corrélation directe entre l'intensité de la fièvre et la gravité de l'infection sous-jacente.
Etiologies de la Fièvre Prolongée en Pédiatrie
Les causes de fièvre prolongée chez l'enfant sont vastes et variées. Une étude multicentrique observationnelle rétrospective menée en région Occitanie a inclus tous les patients de 3 mois a 16 ans consultant pour de la fièvre supérieure à 38°C de plus de 7 jours aux urgences pédiatriques et hospitalisés dans les CHU de Montpellier entre mai 2022 et mai 2023, CHU de Toulouse et CH de Perpignan.
Causes Infectieuses
Les infections représentent la principale cause de fièvre prolongée chez l'enfant.
Dans l'étude menée en Occitanie, les premières causes de fièvre prolongée étaient infectieuses chez 43 patients (67.19%).
- Infections bactériennes: Elles peuvent être localisées (pneumonie, infection urinaire, ostéomyélite, sinusite) ou systémiques (septicémie, endocardite). Certaines infections bactériennes intracellulaires (tuberculose, brucellose, maladie des griffes du chat) peuvent également être responsables de fièvre prolongée.
- Infections virales: Bien que les infections virales soient plus souvent associées à des fièvres aiguës, certaines peuvent persister et provoquer une fièvre prolongée (Epstein-Barr virus (EBV), cytomégalovirus (CMV), adénovirus, VIH).
- Infections fongiques: Les infections fongiques invasives (candidose, aspergillose) sont plus fréquentes chez les enfants immunodéprimés.
- Infections parasitaires: Certaines parasitoses (paludisme, toxoplasmose, leishmaniose) peuvent être responsables de fièvre prolongée, notamment chez les enfants ayant voyagé dans des zones d'endémie.
Causes Inflammatoires et Auto-Immunes
Les maladies inflammatoires et auto-immunes constituent une autre catégorie importante de causes de fièvre prolongée.
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Dans l'étude menée en Occitanie, les causes inflammatoires étaient retrouvées chez 7 patients (10.94%).
- Maladie de Kawasaki: Cette vascularite infantile est caractérisée par une fièvre durant au moins 5 jours, associée à d'autres signes cliniques (conjonctivite, éruption cutanée, atteinte des muqueuses buccales, adénopathies cervicales).
- Arthrite juvénile idiopathique: Cette maladie inflammatoire chronique peut se manifester par une fièvre prolongée, associée à des douleurs et une inflammation articulaires.
- Lupus érythémateux disséminé: Cette maladie auto-immune peut provoquer une fièvre prolongée, ainsi que d'autres symptômes (éruption cutanée, douleurs articulaires, atteinte rénale).
- Fièvres périodiques: Certaines maladies génétiques rares, telles que le syndrome PFAPA (fièvre périodique, aphtes, pharyngite, adénite cervicale), peuvent provoquer des épisodes récurrents de fièvre.
Causes Néoplasiques
Les cancers, les lymphomes ou les leucémies aiguës peuvent être une cause de fièvre prolongée. Une prise en charge en oncologie sera alors nécessaire pour le traitement de cette fièvre prolongée.
Autres Causes
Dans certains cas, la fièvre prolongée peut être due à d'autres causes, telles que:
- Médicaments: Certains médicaments peuvent provoquer une fièvre d'origine médicamenteuse.
- Thrombophlébite: La thrombophlébite peut provoquer une fièvre prolongée.
- Fièvre factice: Dans de rares cas, la fièvre peut être simulée par l'enfant ou son entourage.
Fièvre d'Origine Indéterminée
Malgré des investigations approfondies, il arrive que la cause de la fièvre prolongée ne soit pas identifiée. On parle alors de fièvre d'origine indéterminée (FOI).
Dans l'étude menée en Occitanie, chez 14 patients, aucun diagnostic n’a été retrouvé (21.88%).
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Démarche Diagnostique Face à une Fièvre Prolongée
La démarche diagnostique face à une fièvre prolongée doit être méthodique et rigoureuse, basée sur une anamnèse détaillée, un examen clinique complet et des examens complémentaires ciblés.
Anamnèse
L'interrogatoire doit rechercher:
- La date de début, le mode d'installation (brutal ou progressif) et le profil de la fièvre (continue, intermittente, rémittente). Savoir si elle évolue en clochers (pics thermiques) ou de façon ondulante (jours avec et jours sans fièvre).
- Les signes associés (frissons, sueurs, perte de poids, fatigue, douleurs, éruption cutanée, troubles digestifs, symptômes respiratoires ou urinaires).
- Les antécédents médicaux (maladies chroniques, allergies, vaccinations, voyages, prises médicamenteuses).
- Le contexte épidémiologique (notion de contage, exposition à des animaux, consommation d'aliments à risque).
Examen Clinique
L'examen clinique doit être minutieux et complet, à la recherche de signes orientant vers une étiologie particulière:
- État général, poids, taille, courbe de croissance.
- Examen de la peau et des muqueuses (éruption, purpura, pétéchies, ulcérations).
- Palpation des aires ganglionnaires (taille, consistance, sensibilité).
- Examen ORL (otite, sinusite, pharyngite).
- Auscultation pulmonaire (recherche de râles).
- Examen abdominal (recherche d'hépatomégalie, de splénomégalie ou de masses).
- Examen ostéo-articulaire (recherche de douleurs ou d'inflammation).
- Examen neurologique (recherche de signes de méningite ou d'encéphalite).
Examens Complémentaires
Les examens complémentaires doivent être prescrits de manière ciblée, en fonction des hypothèses diagnostiques évoquées par l'anamnèse et l'examen clinique.
Une médiane de 17 examens complémentaire par patient était réalisée avec un taux de positivité médian de 33.33 (Q1-Q3 : 23.36-45.83). L’examen complémentaire le plus réalisé était la CRP chez 63 patients (98.43%) avec un taux de positivité de 76.19%.
- Examens biologiques:
- NFS (numération formule sanguine), VS (vitesse de sédimentation), CRP (protéine C-réactive), procalcitonine (PCT).
- Bilan hépatique, bilan rénal, ionogramme sanguin.
- Hémocultures (recherche de bactériémie ou d'endocardite).
- ECBU (examen cytobactériologique des urines).
- Sérologies virales (EBV, CMV, VIH).
- Sérologies bactériennes (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Bartonella henselae).
- Sérologies parasitaires (Toxoplasma gondii, Leishmania infantum).
- Tests immunologiques (anticorps antinucléaires, facteur rhumatoïde, complément).
- Examens d'imagerie:
- Radiographie pulmonaire.
- Échographie abdominale.
- Scanner thoraco-abdomino-pelvien.
- IRM (imagerie par résonance magnétique).
- Scintigraphie osseuse.
- Autres examens:
- Ponction lombaire (en cas de suspicion de méningite ou d'encéphalite).
- Biopsie (ganglionnaire, hépatique, osseuse, etc.).
- Myélogramme (en cas de suspicion d'hémopathie).
Prise en Charge de la Fièvre Prolongée
La prise en charge de la fièvre prolongée dépend de l'étiologie identifiée. Elle peut inclure:
- Traitement anti-infectieux: Antibiotiques, antiviraux, antifongiques ou antiparasitaires, en fonction de l'agent pathogène en cause.
- Traitement anti-inflammatoire: Corticostéroïdes, immunosuppresseurs, biothérapies, en fonction de la maladie inflammatoire ou auto-immune en cause.
- Traitement antalgique: Paracétamol ou ibuprofène pour soulager la douleur et l'inconfort liés à la fièvre.
- Traitement symptomatique: Hydratation, repos, mesures de confort.
Dans les cas de fièvre d'origine indéterminée, une surveillance attentive et une prise en charge symptomatique sont nécessaires.
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