Entre 2 et 5 % des femmes sont confrontées à la douloureuse réalité de fausses couches à répétition. Cet article vise à explorer en profondeur les causes potentielles de ces avortements spontanés successifs, les solutions disponibles pour les couples concernés et les différentes prises en charge possibles.
Définition et Épidémiologie
Les fausses couches à répétition (FCSR), également appelées avortements spontanés à répétition, sont définies comme la perte de deux grossesses ou plus avant un certain stade de la grossesse. La définition varie selon les sociétés savantes. Le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) définit les FCSR comme l’expulsion spontanée d’au moins trois grossesses intra-utérines avant 14 semaines d’aménorrhée (SA). L’International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technologies (ICMART) parle, quant à lui, de deux pertes fœtales avant 22 SA. On estime que 1 à 5 % des couples sont concernés par les FCSR.
Il est important de souligner que la survenue de deux fausses couches spontanées successives est souvent considérée comme un effet du hasard. Le risque de fausse couche étant estimé à 15 %, le risque d'en subir trois consécutives est théoriquement de 0,34 %.
Causes Possibles des Fausses Couches à Répétition
Identifier les causes des FCSR est essentiel pour proposer une prise en charge adaptée. Cependant, dans environ 50 % des cas, les causes restent inexpliquées. Voici les principales causes identifiées :
Anomalies Chromosomiques
La moitié des fausses couches répétées sont liées à des anomalies chromosomiques. Ces anomalies peuvent survenir accidentellement lors de la fécondation ou être portées par l’un des membres du couple. Elles entraînent la formation répétée d’œufs anormaux. Une consultation génétique est alors recommandée pour établir le caryotype sanguin des deux partenaires. L’analyse consiste en une simple prise de sang pour vérifier le nombre et la composition des chromosomes. Les aneuploïdies embryonnaires, ou anomalies du nombre de chromosomes, sont des facteurs de risque majeurs de FCS.
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Anomalies Utérines
Des anomalies au niveau de l’utérus peuvent gêner l’implantation de l’œuf et entraîner un avortement spontané. Ces anomalies peuvent être congénitales (utérus cloisonné, bicorne, unicorne) ou acquises (synéchies, myomes intra-cavitaires, polypes, endométriose). Des examens d'imagerie, comme l'échographie ou l'IRM pelvienne, permettent de détecter ce type de problème.
- Utérus cloisonné : Utérus séparé par une cloison.
- Utérus bicorne : Utérus en deux parties.
- Synéchies : Accolement des parois internes de l'utérus.
- Endométriose : Présence de tissu endométrial en dehors de la cavité utérine.
Dérèglements Hormonaux
De nombreux dérèglements hormonaux peuvent provoquer des fausses couches répétitives, notamment une augmentation de la prolactine, un déficit en œstrogènes ou en progestérone, ou un problème de thyroïde. Un bilan hormonal réalisé au 3e jour du cycle permet de détecter ces anomalies. Les pathologies thyroïdiennes, et surtout l’hypothyroïdie ou la présence d’auto-anticorps, sont des facteurs de risque reconnus. Près de 15 % des avortements spontanés sont liés à une insuffisance ovarienne. Le syndrome de l’ovaire polykystique peut également être une cause.
Causes Immunologiques
Dans certains cas, le système immunitaire de la mère produit des anticorps qui rejettent l’embryon. Le syndrome des antiphospholipides est une cause connue de FCSR.
Autres Facteurs de Risque
- Âge maternel avancé : L’âge maternel est le facteur de risque majeur de perte de grossesse et de pertes de grossesses à répétition. La qualité ovocytaire diminue avec l’âge, ce qui augmente le risque d’anomalies chromosomiques embryonnaires.
- Antécédents de fausses couches spontanées : L’impact du nombre de FCS antérieures sur le risque de fausse couche spontanée lors de la grossesse suivante a été confirmé par différentes études.
- Âge paternel avancé : L’impact de l’âge paternel sur le risque de perte de grossesse est plus controversé.
- Tabagisme : Le tabac est fortement associé à des issues obstétricales et néonatales défavorables.
- Consommation d’alcool : La consommation d’alcool est un facteur de risque de perte de grossesse.
- Troubles de la coagulation:
- Syphilis:
Bilan Diagnostique
En se fondant sur les définitions émises par les différentes sociétés savantes concernant les FCSR, il semble légitime de proposer un bilan complémentaire à toute patiente ayant un antécédent d’au moins deux pertes de grossesse. Ce bilan vient en complément d’un interrogatoire complet, centré notamment sur le mode de vie des couples. Il vise à dépister les facteurs potentiellement impliqués dans les pertes de grossesse afin, d’une part, d’apporter une information aux couples et, d’autre part, de mettre en place un traitement adapté. Le premier bilan systématique peut être réalisé en ville sur prescription du médecin traitant, dès la perte de deux grossesses.
Le bilan comprend généralement :
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- Un interrogatoire médical complet : Antécédents personnels et familiaux, mode de vie, habitudes alimentaires, consommation d'alcool et de tabac.
- Un examen clinique :
- Une échographie pelvienne avec reconstruction en trois dimensions de l’utérus : Pour rechercher une malformation, qu’elle soit congénitale ou acquise.
- Un bilan hormonal : Au 3e jour du cycle, pour évaluer les taux de prolactine, d'œstrogènes, de progestérone et les hormones thyroïdiennes.
- Une consultation en génétique : Pour établir le caryotype sanguin des deux partenaires.
- Des examens sanguins : Pour détecter des causes immunologiques (syndrome des antiphospholipides) et des troubles de la coagulation.
- Dépistage de la syphilis:
Selon les différentes recommandations, d’autres explorations peuvent être proposées. D’autres bilans simples sont recommandés par certaines sociétés savantes alors que la prise en charge n’a pas fait la preuve de son efficacité pour diminuer les risques de FCR ultérieure. Cependant, cela peut permettre d’identifier une cause possible de FCSR, et donc de rassurer les couples.
Traitements et Prise en Charge
En fonction des résultats des examens, plusieurs traitements sont possibles :
- Traitement des anomalies utérines : La chirurgie est appliquée dans le cas d’anomalies utérines.
- Traitement hormonal : Lorsqu’on décèle un dérèglement hormonal, un traitement à base d’hormones spécifiques prescrites à un certain moment du cycle permet bien souvent de régler le problème. Le traitement hormonal est viable si la cause est due au syndrome de l’ovaire polykystique.
- Fécondation in vitro (FIV) : En cas d’anomalies génétiques, chromosomiques ou utérines, une fécondation in vitro est parfois proposée.
- Thérapie immunologique : Une thérapie immunologique est envisagée si le problème est lié à une réaction adverse envers le fœtus.
- Anticoagulants : En l’absence de causes identifiées par les spécialistes (ce qui arrive souvent), on donne à certaines femmes de l’aspirine (75 mg par jour dès le début de la grossesse). Un anticoagulant, l’Héparine, est également prescrit.
- Conseil génétique : Un conseil génétique est requis si la cause est provoquée par des troubles génétiques.
Il est primordial de souligner que la prise en charge hygiénodiététique est un axe clé pour les couples ayant des FCSR. Une information et une éducation sur le mode de vie, les habitudes alimentaires et la consommation alcoolo-tabagique est fondamentale. Il existe par ailleurs de nombreux autres traitements qui ont été testés ou sont en cours d’étude. Ils peuvent être proposés dans un cadre hospitalier ou de protocoles de recherche. On peut citer, par exemple, l’aspirine, les héparines de bas poids moléculaire (HBPM), les corticoïdes, les immunothérapies… Cependant, ces derniers n’ont pas fait la preuve de leur efficacité et il n’est donc pas recommandé de les prescrire en routine.
Soutien Psychologique
Les fausses couches à répétition ont un impact émotionnel intense pour le couple, c’est pourquoi elles sont accompagnées d’angoisse, d’anxiété et de dépression. Cet évènement sans conséquence sur l'avenir reproductif est toujours dérangeant pour la femme. C'est pourquoi, le plus important après une fausse couche est le soutien psychologique. Il est nécessaire d'accompagner les patientes. Une nouvelle grossesse pourra débuter lorsque le couple se sentira prêt.
L’absence de cause identifiée dans la majorité des situations et le vécu traumatisant et répétitif de la grossesse arrêtée peuvent avoir un impact majeur sur le quotidien des couples ainsi que sur leur santé mentale. Lors d’une nouvelle grossesse, un protocole dit de « cocooning » ou « tender loving care » peut être proposé au couple. Il s’agit d’un suivi clinique régulier alternant avec des échographies rapprochées, une semaine sur deux par exemple, permettant une écoute, une réassurance et un accompagnement. En effet, il est très difficile pour ces couples de supporter les premières semaines de grossesse étant donné leur passé douloureux.
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Des associations comme Agapa et le collectif BAMP offrent un soutien précieux aux personnes confrontées à un deuil périnatal ou à des problèmes de fertilité.
Conclusion
Les fausses couches à répétition représentent une épreuve difficile pour les couples qui y sont confrontés. Bien que la recherche des causes puisse être complexe et parfois infructueuse, un bilan diagnostique complet et une prise en charge adaptée, incluant un soutien psychologique, sont essentiels. Il est important de ne pas désespérer, car de nombreuses grossesses menées à terme sont possibles après des fausses couches à répétition.
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