L'asthénie, l'aménorrhée et la carence en fer sont des problèmes de santé interconnectés qui peuvent affecter les femmes à différents stades de leur vie. Cet article explore les causes potentielles de ces conditions, les méthodes de diagnostic et les approches de prise en charge, en mettant l'accent sur l'importance d'une évaluation complète et d'une prise en charge individualisée.
Carence en Fer sans Anémie : Un Problème Fréquent
La carence en fer sans anémie est une condition souvent négligée, mais qui peut avoir un impact significatif sur la qualité de vie des femmes. Elle se caractérise par une ferritinémie basse (reflétant des réserves de fer épuisées) avec un taux d'hémoglobine normal.
Diagnostic de la Carence en Fer sans Anémie
Il est intéressant de rechercher une carence en fer sans anémie chez les femmes réglées présentant des symptômes potentiellement liés, tels que l'asthénie, les troubles mnésiques ou intellectuels, la chute des cheveux ou le syndrome des jambes sans repos.
La carence en fer sans anémie est définie par une ferritinémie basse associée à un taux d’hémoglobine (Hb) normal : Hb ≥ 12 g/dL chez les femmes. Les dosages de ferritine sérique sont fiables, et la normale basse est à interpréter en fonction de l'âge, du sexe et des comorbidités. Un coefficient de saturation de la transferrine (CST) inférieur à 20 % peut aider au diagnostic.
Il est important de noter que la présence d’une thrombocytose (plaquettes ≥ 400 giga/L) ou d’une splénomégalie nécessite un avis hématologique avant tout traitement d’une carence en fer sans anémie.
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Prévalence et Conduite à Tenir
L’existence d’un taux d'Hb normal avec une ferritinémie basse est extrêmement fréquente chez les femmes réglées, avec une prévalence estimée entre 10 et 25 % selon les études européennes. En l’absence de signe fonctionnel ou général ou de grossesse programmée, il n’est pas toujours nécessaire de prescrire un traitement par fer. La ferritinémie basse reflète des réserves en fer épuisées, mais si l’alimentation est équilibrée, les besoins en fer peuvent être couverts.
Les régimes végétariens, qui excluent le fer héminique, peuvent favoriser les carences en fer chez les femmes réglées, mais pas de façon très significative si la diététique reste équilibrée. Il faut être prudent avant de recommander une alimentation riche en viande en raison du risque associé de cancers colorectaux.
Quand Prescrire une Supplémentation en Fer ?
Une supplémentation en fer peut être envisagée en cas de diminution des capacités physiques, particulièrement chez les femmes sportives. On prescrit en première intention un traitement par fer oral, de préférence un jour sur deux, car une prise quotidienne augmente les taux d’hepcidine, inhibant l’absorption du fer. La prise un jour sur deux (2 comprimés à la fois pour atteindre au moins 100 mg) peut ainsi être tout aussi efficace et mieux tolérée.
Carence en Fer et Grossesse
Dans les pays à faible niveau de revenu, l’anémie ferriprive est présente chez plus de 50 % des femmes enceintes au troisième trimestre. Dans les pays « riches », l’anémie ferriprive est plus rare en fin de grossesse (22 % des cas dans une étude récente en France). Il est sans doute plus efficient de cibler les femmes à supplémenter en début de grossesse : la présence d’une ferritinémie basse est une indication de supplémentation en fer orale. On pourrait se contenter d’effectuer une simple numération globulaire au premier trimestre et de prescrire du fer à toutes les femmes avec un taux d'Hb < à 12 g/dL, même en l'absence d'anémie.
Exploration des Carences en Fer chez l'Homme et la Femme Ménopausée
Une anémie ferriprive chez l’homme adulte ou la femme ménopausée nécessite obligatoirement de rechercher un saignement digestif occulte par la pratique rapide d’une colonoscopie et d’une fibroscopie gastrique. La question de la pratique de ces endoscopies digestives pour une carence en fer sans anémie est débattue.
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Carence en Fer et Insuffisance Cardiaque
Dans l’insuffisance cardiaque, les taux d’hepcidine sont élevés, conduisant à une diminution de l’absorption intestinale du fer et à sa séquestration dans les macrophages. Des recommandations internationales de supplémentation en fer par perfusions intraveineuses ont été émises pour tous les patients avec fraction d’éjection du ventricule gauche diminuée et répondant aux critères de carence en fer.
Troubles des Règles : Aménorrhée, Saignements Anormaux et Dysménorrhée
Les troubles des règles, tels que les saignements anormaux, l'aménorrhée et la dysménorrhée, sont des motifs de consultation fréquents chez les adolescentes et les femmes en âge de procréer.
Saignements Anormaux chez l'Adolescente
Les saignements anormaux survenant dans les 2 premières années après le début des règles concernent 2 à 5 % des adolescentes. Pathologiques par leur abondance (> 80 mL/cycle) et/ou leur durée (> 7 jours) ou fréquence (cycles < 21 jours), ils sont fonctionnels dans 80 % des cas, secondaires à une dysovulation ou une absence d’ovulation. Toutefois, l’origine fonctionnelle est un diagnostic d’élimination.
Trois situations sont à évoquer immédiatement et à prendre en charge en urgence : grossesse extra-utérine, hémorragie cataclysmique et infection pelvienne aiguë. Certains signes cliniques associés aux saignements doivent alerter. Une grossesse doit être systématiquement évoquée, même si la patiente nie avoir une activité sexuelle.
Dans 10 à 20 % des cas, les anomalies de l’hémostase révélées à la puberté sont plus volontiers d’intensité modérée. La maladie de Willebrand est la plus fréquente.
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Bilan Diagnostique des Saignements Anormaux
L’interrogatoire doit recueillir les antécédents médicaux et chirurgicaux, les antécédents familiaux de ménométrorragies et l’activité sexuelle. Il est important d’évaluer le retentissement des saignements : asthénie, pâleur, dyspnée, tachycardie, hypotension.
L’examen gynécologique est indispensable si suspicion de cause organique : métrorragies avec cycle conservé et règles normales, douleurs pelviennes associées, activité sexuelle ou contraception.
Il est nécessaire d’établir un calendrier menstruel et de rechercher des troubles de la coagulation. Un bilan d’hémostase plus complet est demandé par l’hématologue selon le contexte.
Un bilan hormonal s’impose si irrégularité du cycle : TSH, prolactine, testostérone totale et libre, déhydroépiandrostérone. L’échographie pelvienne est indiquée pour évaluer l’épaisseur de l’endomètre et rechercher une anomalie ou une masse ovarienne. L’IRM doit être envisagée lorsqu’il y a une forte suspicion d’anomalies, de tumeurs, ou si l’échographie est douteuse.
Aménorrhée Primaire et Secondaire
Si durant les 2 à 3 premières années suivant le début des règles, environ 50 % des adolescentes ont des cycles irréguliers, l’aménorrhée primaire - absence de règles après l’âge de 15 ans - peut révéler une pathologie sous-jacente.
Elle peut être liée à un hypogonadisme périphérique (FSH élevée) ou central (FSH normale ou basse). Associée à un développement pubertaire normal, l’aménorrhée peut être liée à une hyperandrogénie, une hyperprolactinémie ou une dysthyroïdie.
Il est important de préciser l’âge du début du développement pubertaire, le stade pubertaire et les antécédents familiaux. Il faut évaluer la croissance staturopondérale, les apports nutritionnels et l’activité physique.
Dysménorrhée
Les dysménorrhées peuvent être fonctionnelles : l’immaturité de l’axe gonadotrope pouvant entraîner une carence en progestérone à l’origine d’une production de prostaglandines. L’interrogatoire précise l’âge de début du développement pubertaire et de la ménarche, la régularité des cycles et l’abondance du saignement. Il faut caractériser la douleur et rechercher des antécédents familiaux.
L’échographie pelvienne permet de rechercher une malformation utérovaginale, un kyste ovarien ou des lésions d’endométriose.
Prise en Charge des Troubles des Règles
Les causes organiques ou générales sont dans la plupart des cas traitées par le spécialiste.
Ménorragies fonctionnelles
Il faut considérer l’éventuel besoin (ou demande) de contraception. Pour les formes graves avec un taux d’hémoglobine < 8 g/dL : hospitalisation, traitement antifibrinolytique et une estrogénothérapie forte dose à visée hémostatique. Un traitement par pilule estroprogestative ou progestative en continue est ensuite proposé + supplémentation martiale.
En cas de formes modérées avec un taux d’hémoglobine > 8 g/dL : traitement antifibrinolytique pendant les saignements à associer à un progestatif séquentiel ou bien une pilule estroprogestative de 2e génération de façon séquentielle ou continue.
La surveillance est importante, une forme mineure ou modérée pouvant devenir grave si les saignements se prolongent.
Dysménorrhées
En 1re intention : AINS en l’absence de CI, associés au paracétamol, à débuter précocement. Un traitement par progestatif peut être associé en deuxième partie de cycle pour régulariser les cycles, diminuer l’abondance des règles et l’inflammation. En cas d’inefficacité ou de besoin contraceptif : contraception œstroprogestative ou progestative, qui peut être proposée en schéma continu.
Aménorrhée
Si l’aménorrhée primaire est associée à un impubérisme : induction pubertaire progressive (17-bêta-estradiol par voie percutanée) ensuite associée à un progestatif. En cas d’hyperandrogénie, un traitement hormonal œstroprogestatif peut être initié en l’absence de CI, associé éventuellement à un traitement cosmétique.
Hypogonadisme Hypogonadotrope
L’axe hypothalamo-hypophysaire contrôle les sécrétions hormonales dans le corps. Lorsque les stéroïdes sexuels sont produits en quantité insuffisante, on parle d’hypogonadisme. La cause congénitale la plus fréquente est le syndrome de Kallman et Morsier.
Symptômes de l'Hypogonadisme Hypogonadotrope
Les symptômes cliniques observés dans l’hypogonadisme hypogonadotrope sont secondaires à cette carence hormonale en oestrogènes chez la femme ou en testostérone chez l’homme. Une diminution de la libido et des troubles de la fertilité peuvent être retrouvés. Chez la femme, cela se traduit par une aménorrhée.
Diagnostic et Traitement de l'Hypogonadisme Hypogonadotrope
Un bilan d’imagerie, généralement une IRM cérébrale centrée sur l’hypophyse, est nécessaire. Un bilan des complications est aussi essentiel. Chez l’homme, une supplémentation en hormones sexuelles par gonadotrophines (LH et FSH) sera envisagée, notamment en cas de désir de paternité. Chez la femme, un traitement hormonal substitutif à base d’oestrogènes pourra aussi être proposé. Le traitement de la cause reste le meilleur traitement, mais un traitement étiologique n’est pas toujours disponible et efficace.
Aménorrhée d'Origine Utérine
L'aménorrhée peut également être causée par des problèmes au niveau de l'utérus.
Sténose Cicatricielle du Col Utérin
Secondaire à une électrocoagulation du col trop appliquée ou à une intervention chirurgicale, la sténose cicatricielle du col utérin peut entraîner une aménorrhée souvent accompagnée de douleur menstruelle par rétention. Le traitement consiste à cathétériser le canal endocervical et à agrandir l'orifice sténosé (trachéloplastie).
Synéchie Isthmique Étendue
Une synéchie isthmique étendue, consécutive à un épisode de la vie génitale (IVG, curetage, hémorragie des suites de couches), peut entraîner une aménorrhée. Le diagnostic repose sur l'hystéroscopie. Le traitement est chirurgical et consiste à effondrer la synéchie sous hystéroscopie.
Insuffisance Ovarienne Prématurée
L'insuffisance ovarienne prématurée (IOP) est définie comme l'arrêt des règles avant l'âge de 40 ans.
Diagnostic de l'Insuffisance Ovarienne Prématurée
L'aménorrhée s'accompagne de bouffées de chaleur dans 50 % des cas. Le test aux progestatifs est négatif. Le diagnostic est affirmé par un taux de FSH très élevé confirmé par 2 dosages faits à un mois d'intervalle.
Causes de l'Insuffisance Ovarienne Prématurée
Plusieurs causes sont invoquées : chirurgicales (ovariectomie), toxiques (chimiothérapie, radiothérapie, galactosémie). Un traitement substitutif œstroprogestatif est nécessaire pour éviter des troubles trophiques, une involution des organes génitaux, des troubles sexuels et une ostéoporose.
Syndrome des Ovaires Polykystiques (SOPK)
Une aménorrhée secondaire succédant à une spanioménorrhée peut être le signe d'un SOPK. Les androgènes sont élevés, et les gonadotrophines sont normales ou basses.
Atteintes Hypothalamo-Hypophysaires
Les atteintes hypothalamo-hypophysaires peuvent également entraîner une aménorrhée.
Syndrome de Sheehan
Dans sa forme complète, le syndrome de Sheehan réalise une insuffisance hypophysaire globale par nécrose ischémique du lobe antérieur, secondaire à un accouchement hémorragique. Cliniquement : absence de montée laiteuse et de retour de couches, puis altération de l'état général avec asthénie. Le traitement est substitutif.
Hypophysite
L'hypophysite réalise un tableau voisin et se caractérise par la positivité des auto-anticorps antihypophyse.
Tumeurs Hypophysaires
Les tumeurs hypophysaires entraînent une aménorrhée par compression ou par destruction des cellules hypophysaires. En cas d'adénome vrai ou macroadénome, l'aménorrhée est souvent associée à une galactorrhée, des céphalées et des troubles visuels. Le traitement des adénomes à prolactine vrais est chirurgical. Le plus souvent il s'agit d'un microadénome, et le traitement est médical.
Hyperprolactinémie Iatrogène
L'hyperprolactinémie iatrogène peut entraîner une aménorrhée-galactorrhée isolée.
Fatigue et Grossesse
La fatigue est un symptôme fréquent pendant la grossesse, en particulier au premier trimestre.
Causes de la Fatigue Pendant la Grossesse
Les modifications hormonales, les nausées et vomissements, les insomnies, l'euphorie ou l'inquiétude, et une anémie liée à une carence en fer peuvent contribuer à la fatigue pendant la grossesse.
Prise en Charge de la Fatigue Pendant la Grossesse
Il est important d'être à l'écoute de son corps et de s'octroyer plus de moments de repos. Une activité physique adaptée, une alimentation équilibrée et une hydratation régulière peuvent également aider à surmonter la fatigue. En cas de fatigue intense, il est important d'en parler au professionnel de santé qui suit la grossesse.
Aménorrhée : Quand S'Inquiéter ?
L'absence de règles peut être naturelle (grossesse, ménopause) ou pathologique. Une sécrétion anormale de prolactine, l'arrêt d'une pilule contraceptive, ou une maladie grave peuvent être en cause. Si vous n’avez pas eu vos règles 1 ou 2 mois, il n’y a pas encore de raison de s’inquiéter outre-mesure. Après avoir constaté l’absence de vos règles, vous devez faire un test de grossesse et s’il est négatif, le médecin pourra alors se diriger vers un autre diagnostic. Au bout de 3 mois sans avoir vos règles (et si vous n’êtes pas enceinte) ou si l’aménorrhée est trop fréquente, le médecin pourra être amené à vous prescrire des examens pour en rechercher la cause. La meilleure solution reste toujours de consulter un gynécologue.
Autres Causes Possibles
- Troubles du comportement alimentaire : L'anorexie mentale peut entraîner un hypogonadisme hypogonadotrope fonctionnel.
- Exercice physique excessif : Le sport de haut niveau peut perturber l'axe hypothalamo-hypophysaire.
- Causes congénitales : Certaines malformations génitales peuvent entraîner une aménorrhée primaire.
- Causes psychologiques : Le stress, les traumatismes affectifs peuvent perturber le cycle menstruel.
- Médicaments : Certains médicaments peuvent entraîner une aménorrhée.
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