Le prolapsus rectal, caractérisé par l'extériorisation de la paroi rectale à travers l'anus, peut être pris en charge par différentes approches chirurgicales. Le choix entre la voie haute (abdominale) et la voie basse (périnéale) dépend de plusieurs facteurs, notamment l'âge du patient, son état général, la présence de constipation et l'importance de la descente périnéale. Cet article explore en détail les techniques de bandelette de rectopexie par voie basse, leurs indications, ainsi que les alternatives chirurgicales disponibles.
Prolapsus Rectal : Un Aperçu
Le prolapsus rectal se définit comme l'extériorisation de la paroi du rectum par l'anus. Il survient principalement lors de la défécation ou lors d'efforts physiques, et plus rarement de façon quasi permanente. Le prolapsus interne, ou procidence interne, correspond à une invagination de la paroi du rectum qui reste interne et ne sort pas par l'anus.
Causes et facteurs de risque
Les facteurs à l'origine de l'apparition d'un prolapsus peuvent être multiples et intriqués. Ce sont les mêmes que pour le prolapsus vaginal, notamment :
- Traumatismes obstétricaux (gros fœtus, manœuvres instrumentales, travail prolongé, expression utérine, épisiotomie médiane, déchirure périnéale)
- Âge
- Carence hormonale
- Facteurs d'augmentation de la pression abdominale (constipation chronique, toux chronique, obésité, activités sportives de haut niveau)
Le prolapsus rectal peut également survenir chez l'homme, ou les personnes jeunes sans aucun de ces facteurs de risque.
Symptômes
Le symptôme le plus courant est la gêne voire la douleur générée par l'extériorisation du prolapsus, qui peut mesurer plusieurs centimètres, et se réintégrer tout seul après la défécation ou nécessiter qu'on le repousse manuellement pour rentrer.
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Diagnostic
L'examen clinique est le plus souvent suffisant pour mettre en évidence et à quantifier le prolapsus rectal. Au repos, l'anus est hypotonique et parfois béant. Néanmoins, des examens complémentaires peuvent s'avérer nécessaires, comme la manométrie, la coloscopie, le temps de transit colique, la colpo-cysto-défécographie et/ou l'imagerie par résonance magnétique pelvienne dynamique.
Options Chirurgicales : Voie Haute vs. Voie Basse
En cas de prolapsus rectal, plusieurs options chirurgicales sont possibles, chacune ayant ses propres indications et avantages.
Voie Haute (Abdominale)
La voie haute, ou abdominale, implique une intervention chirurgicale réalisée à travers l'abdomen. La technique la plus couramment utilisée est la rectopexie ventrale, souvent réalisée par cœlioscopie.
Rectopexie ventrale de D'Hoore: Cette technique consiste à fixer le bas rectum à une prothèse d'une quinzaine de centimètres agrafée au sacrum. L'opération est faite en coelioscopie sans aucune dissection postérieure du rectum. Elle est déconseillée en cas de constipation terminale avérée sévère. En cas de continence normale préopératoire, des incontinences partielles peuvent survenir. Cette intervention n'agit qu'incomplètement sur les atteintes périnéales associées.
Technique de Lechaux: Elle consiste à réaliser une rectopexie prothétique au plancher pelvien associée à une résection de la boucle sigmoïdienne. Elle diffère de la technique de Fryckmann et Golberg par l'utilisation d'une prothèse pour la rectopexie et par une réfection du plancher pelvien. Elle est indiquée en cas de constipation de transit avérée en particulier lorsque le patient a un dolichocolon. La rectopexie prothétique est associée à une fixation sur le plancher pelvien ce qui traite les "périnés descendants" souvent associés.
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Voie Basse (Périnéale)
La voie basse, ou périnéale, implique une intervention chirurgicale réalisée à travers l'anus. Cette approche est généralement privilégiée chez les patients âgés et fragiles, ne pouvant supporter une anesthésie générale prolongée.
Technique de Delorme: L'opération consiste en une résection de la muqueuse du rectum prolabé et en une plicature de la musculeuse. Des modifications ont été apportées à cette technique pour en faire une réfection périnéale complète. Elle est réalisable sous rachianesthésie voire simple anesthésie locale. Pour les sujets âgés et fragiles ne pouvant supporter une anesthésie générale prolongée, cette technique apporte un bon confort avec un taux de récidive malgré tout assez élevé.
Technique d'Altemeier: Privilégiée aux Etats Unis, cette opération a l'inconvénient de supprimer complètement le rectum et de le remplacer par du colon souvent diverticulaire. La continence en est souvent altérée. La résection rectale est effectuée par voie basse en emportant le mésorectum. Le colon en excès est abaissé au maximum suivi d'une anastomose colo-anale manuelle ou mécanique selon les équipes. Cette procédure est plutôt réalisée en seconde intention chez un patient âgé, après échec d'autres techniques, sans espoir de restauration de la continence.
Bandelette de Rectopexie par Voie Basse : Focus sur la Technique de Delorme
La technique de Delorme est une intervention par voie basse qui consiste à retirer la muqueuse du rectum prolabé et à plicaturer la musculeuse. Cette approche est particulièrement adaptée aux patients âgés ou fragiles, car elle peut être réalisée sous anesthésie locale ou rachianesthésie.
Procédure
- Résection de la muqueuse: La muqueuse rectale prolabée est soigneusement réséquée.
- Plicature de la musculeuse: La musculeuse (couche musculaire) du rectum est ensuite plicaturée, c'est-à-dire repliée et suturée, afin de réduire le prolapsus.
- Réfection périnéale complète (modifications): Des modifications ont été apportées à cette technique pour en faire une refection périnéale complète.
Avantages
- Moins invasive que la voie haute
- Réalisable sous anesthésie locale ou rachianesthésie
- Récupération rapide
Inconvénients
- Taux de récidive plus élevé que la voie haute
Indications des Différentes Techniques
Le choix de la technique chirurgicale dépend de plusieurs facteurs, notamment l'âge du patient, son état de santé général, la présence de constipation et l'importance de la descente périnéale. Le tableau suivant résume les indications des différentes techniques :
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| Technique | Patient | Continence | Constipation | Descente périnéale | Récidive après voie haute | Récidive après voie basse |
|---|---|---|---|---|---|---|
| D'Hoore | Jeune | Normale | Absente | + | + | + |
| Lechaux | Jeune | Normale | Présente | + | + | + |
| Altemeier | Âgé | Altérée | Indifférente | + | + | - |
| Delorme | Âgé | Altérée | Indifférente | - | + | + |
Alternatives Chirurgicales
Outre les techniques mentionnées ci-dessus, d'autres alternatives chirurgicales existent pour traiter le prolapsus rectal et la rectocèle.
Rectopexie Ventrale par Coelioscopie
La rectopexie ventrale par voie d’abord abdominale par cœlioscopie consiste à réaliser une promontofixation ventrale du rectum à l’aide d’une prothèse synthétique non résorbable. Cette intervention permet de traiter entérocèle, élytrocèle et d’autres troubles de la statique pelvienne éventuellement associés en rajoutant une bandelette antérieure pour traiter cystocèle ou prolapsus génital.
STARR (Stapled Transanal Rectal Resection)
La technique dite de STARR (Stapled Transanal Rectal Resection) consiste à réséquer la paroi rectale antérieure avec une pince agrafeuse courbée permettant une suture mécanique. Des complications parfois gravissimes ont été rapportées avec cette technique.
Réparation de la Rectocèle
En cas de rectocèle isolée, on pourra proposer une prise en charge par voie basse, périnéale. Cette intervention consiste soit à ouvrir le vagin, soit à ouvrir la paroi entre le rectum et le vagin pour aller réparer et solidifier cette zone. L’avantage de cette intervention est la récupération rapide car il n’y a pas d’ouverture abdominale.
Prise en Charge Non Chirurgicale
Avant d'envisager la chirurgie, une prise en charge médicale est souvent proposée, notamment en cas de rectocèle associée à une constipation importante. Cette prise en charge peut inclure :
- Traitement laxatif au long cours
- Règles hygiéno-diététiques (alimentation riche en fibres, hydratation suffisante)
- Rééducation du périnée (bio-feed back) en cas d'anisme associé
Complications Potentielles
Comme toute intervention chirurgicale, la bandelette de rectopexie par voie basse peut entraîner des complications, telles que :
- Infection
- Saignement
- Lésion des organes voisins
- Récidive du prolapsus
- Incontinence anale
- Constipation
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