Les infections urinaires (IU) sont parmi les infections bactériennes les plus courantes chez les enfants. Chez les nourrissons fébriles, on estime leur prévalence à environ 7 %. Il est essentiel de distinguer deux types d'infections urinaires, qui diffèrent considérablement en termes de gravité : la cystite simple et la pyélonéphrite. La pyélonéphrite peut potentiellement entraîner des cicatrices rénales. L'obtention d'un échantillon d'urine approprié est l'un des principaux défis, en particulier chez les nourrissons qui n'ont pas encore acquis la continence.
Types d'Infections Urinaires
Il est important de faire la distinction entre la cystite (infection urinaire basse) et la pyélonéphrite (infection urinaire fébrile).
Cystite
Les cystites sont plus fréquentes chez les filles de plus de 3 ans. Elles se manifestent par une combinaison de symptômes tels que des brûlures mictionnelles, une pollakiurie (envies fréquentes d'uriner), des douleurs sus-pubiennes et/ou des fuites urinaires involontaires inhabituelles, en l'absence de fièvre.
Pyélonéphrite
La pyélonéphrite se manifeste principalement par de la fièvre. Chez le nouveau-né, les signes d’infection sont souvent peu spécifiques, incluant anorexie, vomissements, diarrhée, mauvaise prise de poids ou ictère persistant ; la fièvre peut même être absente. Chez le nourrisson, la fièvre est souvent le seul signe clinique. Elle peut être mal tolérée, accompagnée de frissons, de marbrures ou de cyanose. Ces signes, qui indiquent une décharge bactériémique, sont particulièrement fréquents chez les nourrissons de moins de 3 mois. Chez les enfants plus âgés, la fièvre peut être associée à des douleurs abdominales ou lombaires.
Bactériurie Asymptomatique
Environ 1 % des enfants sont porteurs d'une bactériurie asymptomatique. Ces bactériuries sont souvent associées à des troubles mictionnels entraînant une vidange vésicale incomplète. Classiquement, la bactériurie asymptomatique n'est pas associée à une leucocyturie pathologique.
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Recueil d'Urine
L’objectif principal est de recueillir l’urine vésicale, qui est normalement stérile, tout en évitant la contamination par la flore commensale qui colonise l’urètre et la région périnéale. Avant de recueillir l'urine, il est essentiel de nettoyer la région périnéale avec de l'eau et du savon, suivi d'un rinçage à l'eau. Si l'enfant est capable d'uriner volontairement, un recueil de milieu de jet est préférable.
Chez le nouveau-né et le nourrisson, les urines peuvent être recueillies à l’aide de poches adhésives stériles. Chez le nouveau-né, le nourrisson de moins de 3 mois, l’enfant neutropénique ou en situation de sepsis, un examen cytobactériologique des urines (ECBU) est réalisé directement. Dans toutes les autres situations, l’ECBU ne devrait être demandé qu’en cas de positivité de la bandelette pour les leucocytes et/ou les nitrites. Il est impératif de documenter toute infection urinaire chez l'enfant avant de commencer un traitement antibiotique.
Procédure de Prélèvement d'Urine chez le Nourrisson (SYNLAB)
- Préparation du nourrisson :
- Effectuer le prélèvement de préférence le matin au réveil, en respectant un intervalle de 4 heures depuis la dernière miction.
- Se laver les mains avec de l'eau et du savon.
- Nettoyer la zone urogénitale du bébé avec de l'eau et du savon. Chez les filles, nettoyer de l'avant vers l'arrière, en écartant les lèvres pour nettoyer le méat urinaire. Chez les garçons, nettoyer le pénis, le prépuce, le gland et le méat urinaire.
- Sécher soigneusement la peau avec un linge propre.
- Désinfecter la zone avec une lingette antiseptique fournie dans le kit.
- Installation de la poche de recueil :
- Retirer délicatement la poche de son emballage sans toucher l'intérieur.
- Positionner la poche de manière à ce que la partie ouverte recouvre la zone urogénitale, en recouvrant bien le méat urinaire.
- Masser délicatement la partie adhésive pour assurer une bonne adhérence à la peau et éviter les fuites.
- Surveillance et recueil :
- Garder le bébé sans couche ou avec la couche ouverte sur les genoux.
- Donner à boire régulièrement au bébé pour favoriser la miction.
- Le délai de pose de la poche est de 30 minutes. Un bébé urine environ toutes les 20 à 30 minutes.
- Si l'enfant n'a pas uriné après 20 minutes, recommencer la procédure.
- Récupération de l'échantillon :
- Une fois la poche remplie, la retirer délicatement et la placer entièrement dans le pot stérile sans transvaser l'urine.
- Refermer le pot et coller l'étiquette d'identification.
- Remplir la fiche de renseignements à remettre au laboratoire avec le pot.
- Conservation et transport :
- Conserver le pot à température ambiante et le déposer au laboratoire dans les 2 heures suivant la collecte. Si ce n'est pas possible, il peut être conservé au réfrigérateur pendant 10 heures maximum.
Germes Responsables
Les entérobactéries, en particulier Escherichia coli, sont les principaux agents responsables des infections urinaires en pédiatrie, représentant plus de 80 % des cas. Les autres entérobactéries fréquemment rencontrées sont Proteus mirabilis, Klebsiella et Pseudomonas aeruginosa.
Bandelettes Urinaires : Dépistage Rapide
Les bandelettes urinaires sont des outils de dépistage simples et rapides, fournissant une analyse urinaire en quelques minutes. Elles sont utilisées aussi bien en laboratoire qu’à domicile, et offrent des informations précieuses sur l’état de santé général, pouvant orienter un diagnostic.
Fonctionnement
Une bandelette urinaire est une bande de papier recouverte de réactifs chimiques. Chaque zone réactive change de couleur au contact de l’urine, indiquant la présence ou l’absence de certains paramètres. La lecture se fait en comparant les couleurs avec une échelle fournie par le fabricant, dans un délai précis.
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Paramètres Mesurés
Une bandelette urinaire peut mesurer plusieurs éléments clés :
- Leucocytes et nitrites : Indicateurs d’une possible infection urinaire.
- Glucose : Surveillé chez les patients diabétiques pour détecter un déséquilibre glycémique (glycosurie).
- Protéines : Peut révéler une atteinte rénale (protéinurie).
- Cétones : Utile en cas de régime déséquilibré ou de diabète non contrôlé.
- Sang (hématurie) : Peut indiquer une infection, un calcul ou une pathologie plus sérieuse.
- pH urinaire : Indique l'acidité ou l'alcalinité de l'urine.
- Bilirubine : Substance issue de la dégradation des globules rouges.
- Acide ascorbique (vitamine C) : Peut interférer avec la détection du glucose et du sang.
Intérêt de la Bandelette Urinaire
- Dépistage des infections urinaires : Détecte la présence de leucocytes et de nitrites. Après 3 mois, ce test présente un intérêt évident en cas de fièvre isolée. Avant 3 mois, la valeur prédictive négative est insuffisante, un ECBU est nécessaire.
- Suivi des maladies chroniques : Surveille le glucose chez les diabétiques et les protéines en cas d’atteinte rénale.
- Détection d’autres anomalies : Identifie la présence de cétones ou de sang dans les urines.
Fiabilité et Limites
Bien que les bandelettes urinaires soient utiles pour un dépistage rapide, elles ne fournissent pas toujours un résultat définitif. Des faux positifs ou des faux négatifs peuvent survenir en fonction de l’hydratation, de l’alimentation ou de la prise de médicaments. La fiabilité dépend également du respect des étapes d’utilisation et du délai de lecture.
Si la bandelette indique une anomalie, l’interprétation doit rester prudente et un avis médical est nécessaire. En cas de résultat positif ou discordant (leucocytes+ et nitrites-, ou l'inverse), un ECBU est réalisé.
Utilisation à Domicile
Il est possible d’utiliser une bandelette urinaire à domicile, notamment celles vendues en pharmacie. Elles permettent un suivi simple en cas de diabète ou de suspicion d’infection urinaire. Toutefois, l’interprétation doit rester prudente, car seule une consultation médicale peut valider le diagnostic.
Conservation
Une bandelette urinaire a une durée de conservation limitée, indiquée sur son emballage (généralement entre 12 et 24 mois). Après ouverture, il est conseillé de les conserver dans leur tube d’origine, à l’abri de l’humidité et de la chaleur. Une bandelette périmée ou mal stockée peut donner des résultats inexacts.
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Traitement
Pyélonéphrite
Les pyélonéphrites présentent un risque de complications telles que des cicatrices rénales. Cela justifie l’instauration d’une antibiothérapie permettant d’obtenir des paramètres pharmacocinétiques-pharmacodynamiques (PK-PD) sériques suffisants pour traiter une infection systémique, ce qui n’est pas le cas dans les cystites.
L’hospitalisation est recommandée pour les nourrissons de moins de 3 mois, en cas de suspicion de sepsis ou d’uropathie connue. Chez ces enfants, l’antibiothérapie initiale probabiliste, ciblant une entérobactérie, associe une céphalosporine de troisième génération (C3G) injectable (céfotaxime ou ceftriaxone) et l’amikacine. Le traitement est poursuivi par voie parentérale pendant deux à quatre jours, puis un relais oral est pris lorsque l’enfant est apyrétique, tenant compte de l’antibiogramme et en choisissant, par souci d’écologie bactérienne, d’abord le cotrimoxazole puis le céfixime. La durée totale de traitement doit être de dix jours. En cas d’entérobactérie BLSE, une discussion au cas par cas doit se faire avec un infectiologue.
Pour les patients ne justifiant pas d’une hospitalisation, l’antibiothérapie initiale peut être au choix l’amikacine en monothérapie ou la ceftriaxone. Du fait d’un pourcentage de résistance plus élevé qu’avec les C3G injectables et de ses performances PK-PD modestes, le traitement initial par céfixime doit être réservé aux patients à bas risque de cicatrices rénales, à savoir les enfants de plus de 3 mois, sans uropathie sous-jacente, en l’absence de sepsis.
En cas de pyélonéphrite à risque de complication ou de pyélonéphrite grave, une hospitalisation est toujours nécessaire, le traitement initial devant se faire par voie parentérale. Il associe l’administration d’amoxicilline par voie intraveineuse à un aminoside.
Cystite
Les cystites n’exposent pas à des cicatrices rénales ; elles nécessitent donc des antibiotiques ayant seulement des concentrations urinaires au-dessus des concentrations minimales inhibitrices (CMI).
Examens Complémentaires
Une échographie rénale doit être réalisée dans les suites d’un premier épisode de pyélonéphrite chez l’enfant de moins de 2 ans pour rechercher une uropathie sous-jacente favorisant l’infection, le reflux vésico-urétéral étant la plus fréquente. Les autres examens radiologiques (cystographie rétrograde, scintigraphie au DMSA) ne sont pas recommandés après un premier épisode de pyélonéphrite, mais à discuter en cas de récidive. Aucune exploration radiologique n’est nécessaire après une cystite.
Facteurs de Risque
Chez les enfants ayant acquis la propreté, le principal facteur de risque d’infection urinaire est la dysfonction d’élimination. L’interrogatoire permet de rechercher les facteurs favorisants : constipation et troubles mictionnels (nombre de mictions anormal, impériosités mictionnelles, fuites urinaires). La prise en charge consiste à inviter l’enfant à vider sa vessie toutes les deux à trois heures.
Résistance aux Antibiotiques
La résistance des bactéries aux bêtalactamines peut être due à l'inactivation enzymatique par des bêtalactamases à spectre étendu (BLSE). La prévalence du portage d'EBLSE est variable et majorée par des facteurs tels que la prise d'antibiotiques récente, les séjours dans des zones de forte prévalence, une hospitalisation récente, la présence d'une sonde à demeure et des infections urinaires récidivantes.
En cas d'infection grave à risque d'EBLSE, les traitements probabilistes recommandés sont carbapénem (imipénem ou méropénem) + amikacine, ou en cas d'allergie aux carbapénèmes : aztréonam + amikacine.
Recommandations Générales
- Examen clinique rigoureux : Évaluer l’état clinique et les antécédents (uropathie, infections urinaires, immunodépression).
- Bandelette urinaire systématique : À partir de l’âge de 1 mois.
- Prélèvement adapté : Prélèvement au jet, cathétérisme urétral, ponction sus-pubienne.
- ECBU : Réalisé en cas de BU positive ou en présence de facteurs de risque.
- Antibiothérapie adaptée : Choisir l’antibiotique en fonction de l’antibiogramme et du type d’infection (cystite ou pyélonéphrite).
Infections Urinaires Masculines
Les infections urinaires masculines sont très hétérogènes, allant des formes peu symptomatiques sans fièvre jusqu’au choc septique. La BU est conseillée à la phase initiale de la prise en charge, et l’ECBU doit systématiquement être réalisé avant toute antibiothérapie. Une échographie des voies urinaires peut être recommandée en cas de douleur lombaire, de suspicion de rétention d’urines ou dans des contextes particuliers.
Infections Urinaires chez la Femme Enceinte
Le diagnostic repose sur les symptômes et la réalisation d’un ECBU. Le traitement antibiotique probabiliste doit être débuté sans attendre les résultats de l’antibiogramme (risque materno-ftal) en utilisant céfixime ou nitrofurantoïne (sauf au 9e mois). L’antibiothérapie de relais sera adaptée à l’antibiogramme.
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