La période néonatale est une phase de transition cruciale pour le bébé. Bien que la majorité des accouchements (85%) se déroulent sans complications, un certain pourcentage de nouveau-nés nécessite une assistance pour s'adapter à la vie extra-utérine. Cet article explore les aspects liés à l'aspiration œsophagienne chez le bébé, les complications potentielles en maternité et les stratégies de prise en charge.
Classification des Maternités et Prise en Charge Néonatale
Les maternités sont classées en trois niveaux, en fonction des ressources et des soins disponibles :
- Maternités de niveau 1 : Elles ne disposent pas de lits de néonatalogie et ne peuvent prendre en charge que les nouveau-nés sans complications graves.
- Maternités de niveau 2 : Elles sont équipées d'une unité de néonatalogie, parfois avec des soins intensifs néonatals (niveau 2b).
- Maternités de niveau 3 : Elles possèdent une unité de réanimation néonatale, permettant la prise en charge des cas les plus complexes.
Le besoin de réanimation en salle de naissance et d'hospitalisation du nouveau-né est d'autant plus important que la grossesse a été identifiée comme étant à risque, que ce soit pour des raisons maternelles ou fœtales. En cas de mauvaise adaptation à la vie extra-utérine, la prise en charge est rigoureusement codifiée et chronométrée, suivant des recommandations précises. Le pronostic neurologique à long terme du nouveau-né dépend de la rapidité et de la qualité de cette intervention initiale. C'est pourquoi ces soins doivent être assurés par des équipes formées et entraînées.
L'évaluation initiale du nouveau-né comprend l'évaluation de sa respiration, de sa couleur, de son tonus, de son cri et de sa fréquence cardiaque. Le séchage du bébé fait partie intégrante de sa prise en charge. Certains nouveau-nés peuvent nécessiter une aspiration au niveau du nez ou de la bouche en cas d'obstruction par des sécrétions ou du sang. D'autres peuvent avoir besoin d'une assistance respiratoire et d'oxygène.
Situations à Risque et Prise en Charge Spécifique
Plusieurs situations peuvent entraîner une mauvaise adaptation à la vie extra-utérine, telles que :
Lire aussi: Avortement par aspiration : ce qu'il faut savoir sur les risques
- Infections bactériennes néonatales précoces.
- Difficultés mécaniques lors de l'accouchement.
- Anomalies de positionnement du cordon ombilical.
- Complications de fin de grossesse (hématome rétroplacentaire, saignement maternel ou fœtal, éclampsie).
Les unités de soins intensifs néonatals accueillent les prématurés de plus de 33 semaines d'aménorrhée et les nouveau-nés nécessitant une assistance respiratoire légère et de courte durée. Les services de néonatalogie et de réanimation néonatale peuvent prendre en charge les prématurés quel que soit leur terme et les patients nécessitant une assistance respiratoire, neurologique, digestive, cardio-circulatoire ou métabolique. Des techniques spécifiques y sont disponibles, comme l'assistance respiratoire par respirateurs. En cas de défaillance neurologique due à des difficultés lors de l'accouchement, le maintien du corps à une température plus basse (33,5°C au lieu de 37°C) avec des couvertures spécifiques peut limiter les séquelles. Pour les défaillances hémodynamiques et cardiaques, des médicaments spécifiques, associés à une surveillance étroite, peuvent être utilisés.
Ces unités de réanimation sont équipées pour faire face aux aggravations de l'état initial, mais dans certaines situations, des prises en charge plus spécifiques doivent être envisagées et les bébés doivent être transférés dans des réanimations de recours.
Quel que soit l'état de l'enfant et son lieu de prise en charge, le dépistage néonatal systématique (test de Guthrie) est réalisé pour tous les nouveau-nés en France par un prélèvement de sang au talon.
Malgré la complexité des soins, la présence des parents est encouragée 24h/24, en dehors des gestes techniques nécessitant des précautions particulières. Cette présence est essentielle à la prise en charge de l'enfant. Les parents sont accompagnés par des professionnels formés (psychologues, assistantes sociales, aides à l'allaitement). Des associations de parents ayant vécu des situations similaires sont présentes dans la plupart des unités de réanimation. Dès que l'état de l'enfant le permet, un rapprochement du domicile dans un service de moindre technicité est envisagé.
Reflux Gastro-Œsophagien (RGO) et Complications
Le reflux gastro-œsophagien (RGO), caractérisé par la remontée involontaire du contenu gastrique dans l'œsophage, est un phénomène courant chez les nourrissons, touchant près de 70% des bébés de moins de 4 mois. Cette condition est principalement due à l'immaturité du système anti-reflux. Dans la majorité des cas, il s'agit d'un phénomène physiologique sans gravité. Cependant, des complications peuvent survenir.
Lire aussi: Briser le tabou de l'aspiration
La plupart du temps, la croissance du nourrisson souffrant de RGO n'est pas affectée, car les bébés digèrent et absorbent parfaitement la nourriture. Néanmoins, dans certains cas, le reflux peut devenir pathologique et entraîner des complications nécessitant une prise en charge médicale adaptée.
L'œsophagite, une inflammation de l'œsophage causée par le contact avec les sucs gastriques acides, est la complication la plus fréquente du RGO pathologique. Dans les cas graves, l'inflammation peut s'étendre dans la paroi de l'œsophage. La cicatrisation de l'œsophagite peut provoquer un rétrécissement de l'œsophage (sténose), rendant la déglutition difficile.
Les nourrissons atteints de RGO peuvent souffrir de régurgitations fréquentes, entraînant des quintes de toux qui limitent l'air inspiré. Le contact direct du lait avec les muqueuses des voies respiratoires peut provoquer une sensibilisation et être à l'origine d'allergies, pouvant se manifester par des crises d'asthme chez l'enfant.
Le danger le plus grave pour un bébé souffrant de RGO est le risque d'asphyxie. Face à ces signes alarmants, il est impératif de contacter immédiatement les services d'urgence.
Comment différencier un reflux simple d'un reflux compliqué ?
Le reflux simple se caractérise par des régurgitations sans douleur, un bébé qui continue de bien grandir et de s'alimenter normalement. Le reflux compliqué s'accompagne de pleurs, de refus alimentaire, d'une stagnation pondérale ou de signes respiratoires.
Lire aussi: Gérer la douleur après IVG
À quel âge les complications du reflux sont-elles les plus fréquentes ?
Les complications surviennent généralement entre 2 et 6 mois, période où le reflux gastro-œsophagien est le plus intense. C'est durant cette période que le sphincter œsophagien est le plus immature et que les volumes de lait ingérés augmentent.
Les laits épaissis préviennent-ils toutes les complications ?
Les laits épaissis réduisent les régurgitations visibles mais ne suppriment pas complètement les remontées acides. Ils peuvent même parfois aggraver l'œsophagite, car le contenu gastrique, bien qu'il ne remonte pas jusqu'à la bouche, continue d'irriter l'œsophage.
L'allaitement maternel protège-t-il des complications ?
Le lait maternel possède des propriétés anti-inflammatoires et cicatrisantes qui aident à protéger la muqueuse œsophagienne. Les bébés allaités présentent généralement moins de complications sévères.
Quand faut-il envisager des examens complémentaires ?
Des examens comme la pH-métrie, l'endoscopie ou le transit baryté sont prescrits en cas de signes de complications : traces de sang, troubles respiratoires répétés, cassure pondérale ou échec des mesures hygiéno-diététiques.
Bien que le RGO soit un phénomène fréquent et généralement bénin chez le nourrisson, la vigilance des parents est essentielle pour détecter précocement d'éventuelles complications.
Adaptation à la Vie Extra-Utérine et Soins Néonatals
Pendant la grossesse, le bébé reçoit l'oxygène via le cordon ombilical. À la naissance, la première respiration du bébé se déclenche automatiquement. Une fois que le bébé s'oxygène correctement, le cordon ombilical cesse de battre et perd son utilité.
Afin de ne pas trop perturber le bébé, seuls les examens médicaux indispensables sont pratiqués à la naissance. La vitalité du bébé est évaluée avec le "score d’Apgar", un test effectué à la 1ère, 3e, 5e et 10e minute après la naissance. Il permet de déterminer la bonne adaptation du bébé à la vie extra-utérine à travers cinq critères. Un examen morphologique minutieux est ensuite pratiqué, incluant le contrôle des organes génitaux, la palpation du ventre, l'auscultation du cœur et des poumons, ainsi que la vérification des articulations et de la forme des pieds et des mains.
Le test de Guthrie, réalisé en France depuis 1972, permet le dépistage de cinq maladies graves (phénylcétonurie, hypothyroïdie congénitale, hyperplasie congénitale des surrénales, drépanocytose et mucoviscidose). Bien que non obligatoire, il est fortement conseillé par mesure de précaution.
Le bébé naît avec des réserves énergétiques accumulées en fin de grossesse. La digestion se met progressivement en place, et au début, le bébé ne boit que quelques gorgées de lait car son organisme ne peut pas encore en tolérer plus. Les glaires du nouveau-né, un mélange de liquide amniotique, de sécrétions gastriques et de salive, sont très présentes le premier jour et peuvent parfois inquiéter, mais elles sont normales. L'aspiration systématique de ces glaires, autrefois pratiquée, n'est plus recommandée par l'OMS car elle est inutile.
La forme et la taille de la poitrine de la mère n'influent pas sur sa capacité à allaiter. La majorité des femmes peuvent allaiter leur enfant au sein. Le désir d'allaiter est un phénomène complexe, et il est important que la mère se sente à l'aise avec sa décision, quelle qu'elle soit. La sensation d'avoir du lait peut être limitée ou absente jusqu'à la montée de lait au 3e jour, qui se traduit par une sensation de lourdeur et de tension dans les seins. Même sans lait, le fait de téter le sein apaise le bébé.
Dans certaines circonstances exceptionnelles (césarienne imprévue, accouchement difficile, complication maternelle), les besoins alimentaires du bébé peuvent être augmentés. Il est important de guetter les signes d'éveil du bébé (mouvements, clignement des yeux, succion dans le vide) et de lui proposer de téter. Le rot en fin de tétée est conseillé pour évacuer l'air accumulé dans l'estomac et éviter les régurgitations.
Si les simples reflux sont bien tolérés, les RGO (reflux gastro-œsophagien) sont plus pénibles. Le contenu acide de l'estomac peut alors irriter l'œsophage et la gorge du bébé. Qu'il s'agisse d'un RGO authentique ou de simples régurgitations, il est important d'éviter au maximum les sources de stress pour le bébé et pour la mère, car le stress peut se traduire par des problèmes digestifs.
Le bébé ouvre bien les yeux à partir du 7e mois de grossesse, mais sa vision se met en place progressivement après la naissance. Le vernix caseosa, une "crème de beauté" naturelle riche en éléments nutritifs, recouvre les nourrissons nés avant terme et protège leur peau. Il est recommandé de ne pas l'enlever. Il est fréquent que le bébé naisse avec une tête allongée, dite en « pain de sucre », car la tête se modèle pour mieux franchir les voies maternelles. Parfois, le bébé naît avec de longs poils disséminés sur tout le corps, appelés "lanugo".
L’auxiliaire de puériculture est là pour vous épauler : elle vous fera découvrir les soins, la façon de s’y prendre pour laver votre bébé, pour changer sa couche et pour faire des soins de cordon à l’occasion du bain.
Bien que la naissance prématurée soit définie avant 37 semaines de grossesse, la plupart des bébés se portent bien au-delà de la 34e semaine de terme. Les principaux problèmes rencontrés à ce stade sont l’hypothermie (nécessité de mise en incubateur), une vulnérabilité aux infections et surtout des difficultés respiratoires dues à l’immaturité des poumons. Un bébé prématuré demande plus d’accompagnement, plus de présence et plus de soutien dans les premiers temps de son existence. Cependant, les bébés nés après 34 semaines n’auront pas plus de soucis médicaux à l’âge adulte que les autres bébés nés à terme.
Pendant les premières semaines de sa vie, le bébé passe plus de 90% de son temps à dormir. Le premier jour, en particulier, il dort beaucoup dans les 10 à 12 heures qui suivent la naissance : il s'agit d'un temps d’adaptation et de récupération normal après l'accouchement. Il peut toutefois se réveiller et réclamer votre présence de temps en temps pour être rassuré.
Dans le ventre de sa mère, le bébé avait l'habitude d'être entouré par les parois utérines et d'être en contact permanent avec le liquide amniotique. À présent, à chaque mouvement qu’il fait, il est surpris de ne plus rencontrer ces limites familières. Le bébé va rapidement apprivoiser son nouvel environnement et ses réactions vont s’estomper après quelques jours ou quelques semaines. Les sursauts qu’on peut voir, surtout les premiers jours (même dans son sommeil) expriment sa surprise de ne plus être en contact permanent avec la paroi utérine. Pour recréer un substitut de paroi utérine, il suffit d'entourer le bébé d'un linge qui le tient un peu serré et bloque ses mouvements.
Les pleurs du bébé expriment beaucoup de choses : sa faim bien sûr, mais pas uniquement. Durant les premiers jours de sa vie, le bébé pleure surtout parce qu'il ne s'est pas encore habitué à son nouvel environnement. La première chose à faire est donc de le prendre dans vos bras et de le câliner pour le rassurer. Bien sûr, s'il cherche visiblement à téter, il faut lui proposer à manger. Après le repas, la circulation des gaz dans l’intestin provoque des spasmes qu’on appelle coliques. Les coliques sont un phénomène naturel et passager dû à la circulation de gaz dans le tube digestif. Pour soulager le bébé, il faut lui masser le ventre, ou le maintenir en position regroupée jambes fléchies en grenouille, dans vos bras ou ventre à ventre.
Il n'est pas grave que le bébé suce son pouce in utero. Une fois né, il mettra un peu de temps pour "retrouver son pouce" car il doit apprendre à coordonner ses mouvements dans un environnement ouvert au lieu d'un espace clos. Il lui faudra en général un mois pour trouver et garder son doigt préféré : pouce, index ou doigts du milieu… En le suçant, il trouvera un moyen de se consoler et de s'apaiser tout seul en cas de petits chagrins, de séparation ou tout simplement avant de s'endormir. La succion est un plaisir en soi pour le nourrisson : il le conduit à rechercher le sein ou le biberon, le guide vers sa nourriture. C’est un moteur que la nature a voulu puissant pour permettre la survie de l’individu. Un bébé devient plus détendu après avoir tété quelques minutes, même s’il n’a rien avalé. Quand le bébé est un peu anxieux ou stressé face à un environnement inconnu, le contact physique couplé à la succion et l'absorption de quelques gorgées de liquide sucré sont la meilleure réponse. Si la mère allaite, l'idéal est de lui donner simplement le sein à téter.
La position de sommeil du bébé est une question importante. S’il est vrai que dans les années 80 les médecins ont préconisé le couchage ventral pour faciliter la digestion, il est vite apparu que cette position présente des dangers en cas de fièvre ou de rhume. Il est conseillé d'observer comment se positionne naturellement le bébé quand on le pose sur le lit ou sur le plan de change : généralement, sa tête se tourne du côté où il était dans le ventre de sa mère et il s’installe dans une position de trois quarts, un peu enroulé en "haricot". On peut laisser le bébé dormir dans cette position. Les articles de puériculture tels que plan incliné, cocon, boudins sont inutiles, voire potentiellement dangereux. Autour du bébé, l’espace doit être libre et les contacts francs : tout ce qui est mou présente un risque d’étouffement.
Généralement, la sortie de la maternité a lieu 3 à 4 jours après la naissance du bébé, une fois que le pédiatre aura constaté qu'il se nourrit efficacement, qu’il digère bien et qu’il élimine correctement. Parfois, une sortie plus précoce peut-être décidée : elle se déroule alors en hospitalisation à domicile ou avec l’aide d’une sage-femme.
Troubles de l'Hypersensorialité et Refus Alimentaire
Votre bébé refuse le sein, le biberon et/ou la tétine ? Il ne supporte pas qu’on lui mette quoi que ce soit en bouche ? Vous ne pouvez pas lui toucher la bouche voire même le visage ? Lors de la diversification alimentaire, votre enfant refuse de mettre une cuillère en bouche ? Il ne supporte pas les aliments chauds et/ou froids ? Le brossage des dents est difficile voire impossible ? Il a un réflexe nauséeux dit fort ? Votre médecin vous dit qu’il est capricieux au repas et qu’il fait des comédies ? Les tétées ou les repas durent des heures à n’en plus finir ? Il ne supporte qu’un type de biberon ou de tétine ? Il veut manger dans l’assiette verte et non pas dans la bleue ?
Ces troubles peuvent être liés à l'hypersensorialité, une hyperactivité des organes du goût et de l’odorat (et même dans certains cas de la vue, de l’ouïe et du toucher). Elle peut aller d’un simple dégoût pour un type d’aliment en particulier (y compris le lait maternel) à un état d’aversion alimentaire sévère. Elle peut parfois faire croire à de l’anorexie.
Selon plusieurs auteurs, les aversions alimentaires d’origine sensorielle sont présentes chez environ 25% des enfants. Les remontées acides du reflux gastro-oesophagien sont également responsables de ce réflexe nauséeux exagéré.
L’un des rôles peu connu mais pourtant primordial de la langue est de moduler notre palais, de l’élargir. Comment ? Grâce à son élévation antérieure et postérieure lors de chaque déglutition et au repos. De plus, le palais n’est autre que le toit des voies respiratoires supérieures (nez, sinus, trompes d’Eustache). Le réflexe primitif qui nous intéresse le plus dans notre cas de figure est le réflexe pharyngé ou gag réflexe. Il facilite le mécanisme de déglutition par l’obstruction des voies aériennes supérieures. C’est donc un réflexe de protection contre les fausses déglutitions. Dans le cas des troubles alimentaires chez le bébé, il est possible que ce réflexe soit exacerbé, trop sensible. On parlera alors de réflexe nauséeux fort. Il existe plusieurs sortes de réflexes selon l’origine du réflexe. Mais en quelques mots, il s’agit de l’augmentation de la durée de l’élévation du pharynx entrainant une nausée, voire un vomissement. Le corps fait d’une certaine manière savoir qu’il ne peut pas avaler correctement et facilement le bolus alimentaire. Ce réflexe peut également être provoqué par la simple vue d’un aliment, son odeur, ou son toucher.
À titre de comparaison avec les 25% d’enfants atteints d’aversion alimentaire d’origine sensorielle, les freins restrictifs buccaux postérieurs sont présents chez 32% des bébés. Cela ne veut pas dire que tous les bébés ayant un frein restrictif développent un trouble de l’hypersensorialité ni que tous les enfants ayant des troubles de l’hypersensorialité ont un frein restrictif. Les freins restrictifs sont des restes embryologiques et présents dès la 12e semaine de grossesse in utéro. Le palais n’ayant pas l’habitude d’être touché, le moindre contact sensoriel dès la naissance entrainerait-il ce réflexe nauséeux exagéré ?
L’hypersensibilité de la bouche est également étroitement liée au toucher avec les mains et les pieds. En effet, le bébé a besoin de mettre ses mains et ses pieds (et tous les objets qu’il découvre) en bouche pour appréhender le monde extérieur.
Les études ont montré une nette amélioration du reflux chez trois quarts des bébés ayant bénéficié d’une frénectomie.
Les bébés qui ont un frein de langue et ou de lèvre restrictif peuvent rencontrer des difficultés lors de la diversification alimentaire. Les bébés ayant un frein restrictif labial auront des difficultés à vider complètement leur cuillère. Lorsqu’il y a un frein de langue, la partie postérieure de la langue est immobile ou moins mobile. Ce qui signifie que le bolus alimentaire a du mal à être envoyé vers l’arrière. Les parents rapportent souvent qu’ils doivent donner plusieurs cuillères avant que le bébé n’arrive à avaler. Les parents de ces enfants avec un frein restrictif expliquent que leurs enfants ont un réflexe nauséeux, de la toux et même parfois s’étouffent avec la nourriture. Avaler des morceaux demande une augmentation de l’indépendance et de la coordination des mouvements de la lèvre, de la langue, et des joues. Les problèmes les plus fréquents sont un manque d’élévation de la langue et un manque de latéralisation. De plus, les enfants ayant un frein restrictif ne peuvent pas physiquement bouger leur langue vers la nourriture pour aider au processus de mastication. Ils mangent doucement et ont parfois aussi besoin d’eau pour les aider à déglutir. À force d’avoir des expériences négatives avec l’alimentation (toux, fausse déglutition et même vomissements), ces enfants finissent par refuser de se nourrir ou par ne plus réclamer à manger.
La prise en charge de ces troubles doit être multidisciplinaire, en commençant par une rééducation logopédique/orthophonique. Si frein de langue restrictif il y a, il faudra attendre que la désensibilisation et la rééducation soient bien avancées, avant de pratiquer la frénectomie.
Il faut commencer la prise en charge dès que votre bébé/enfant présente toute une série de symptômes. Si le bébé refuse ou n’arrive pas à attraper du tout le sein. Ou encore s’il présente des hauts-le-cœur dès que vous lui proposez le sein ou le biberon (ou plus tard au contact des aliments). Ensuite, lors de la diversification alimentaire, si votre enfant a des difficultés persistantes face à ces premières purées ou avec les petits morceaux qu’il n’arrive pas à avaler ou s’il refuse des aliments. Si votre bébé/enfant met un temps fou à prendre son biberon ou à manger son assiette.
Dès que votre bébé présente des signes de difficultés à la tétée, à la prise du sein, il est fort recommandé de le faire évaluer par une conseillère en allaitement/sage-femme/orthophoniste ou logopède qui connaît aussi la problématique des freins et de ces troubles d’hypersensoralité. Si votre bébé n’est pas allaité et que la prise du biberon est lente et difficile, une évaluation de la fonction de la langue est également recommandée.
Premièrement, écoutez votre instinct de maman. Le tout petit passe par certaines étapes clés dont celle de « mettre les objets à la bouche ». Cela lui permet de nouvelles expériences sensorielles. Laissez-le donc mettre tout en bouche ! L’enfant un peu plus grand utilise le mimétisme pour se développer. C’est la phase où il reproduit tout ce qu’il voit. En lui créant des situations propices d’apprentissage, vous pouvez donc cuisiner avec lui en lui faisant toucher, sentir, goûter la nourriture chaude, froide, sucrée, salée, amère, acide, dure, molle, croquante (chips)… Faites des jeux de découvertes alimentaires. Utilisez des renforçateurs positifs en le mettant dans une position de réussite et en faisant appel au côté ludique. Par exemple, vous pouvez faire des petits jeux les yeux fermés où l’enfant peut sentir les aliments puis les goûter. Parfois un aliment sentira fort mais, en bouche, il sera bon. Les ressentis sont souvent différents selon les stimulations olfactives ou gustatives.
La prise en charge peut concerner les bébés prématurés, en séjour hospitalier, même si le bébé est nourri par sonde alimentaire. Pour les nourrissons ayant un problème de frein restrictif, on va commencer par désensibiliser leur visage, leurs lèvres, leurs gencives et le palais en y allant petit à petit. Il faudra aussi parfois, chez ces bébés, rééduquer leur langue par des exercices de stimulation de la succion, de la latéralisation. La logopède va réapprendre à l’enfant à accepter, à voir, à toucher et à sentir les différents aliments. Il y aura également un gros travail de guidance pour rassurer les parents et leur donner des outils à mettre en place à la maison au quotidien pour être acteurs de la prise en charge de leur enfant et déculpabiliser toute la famille.
tags: #aspiration #oesophagienne #bébé #maternité #complications