L'arrivée d'un nouveau-né est un événement unique, marqué par une série de rites d'accueil visant à assurer sa bonne adaptation à la vie extra-utérine. Dans les pays développés, ces rites sont souvent rythmés par des gestes techniques précis, destinés à améliorer l'adaptation du nouveau-né et à vérifier son intégrité physique. Cet article explore les techniques d'aspiration chez le bébé à la naissance, ainsi que les soins essentiels qui y sont associés, en tenant compte des particularités des bébés nés à terme et prématurés.
Préparation à la Naissance et Accueil du Nouveau-Né
Le suivi obstétrical et le diagnostic échographique anténatal permettent, dans la grande majorité des cas, de placer le futur nouveau-né dans un groupe à risque. Un transfert in utero vers une maternité de niveau III, immédiatement voisine d’une unité de réanimation néonatale est alors hautement recommandé, si le délai prévisible avant la naissance l’autorise. La réanimation néonatale constitue une discipline à part entière en raison de la physiologie unique du nouveau-né au moment de la transition fœto-néonatale. Le passage de la circulation placentaire à la respiration aérienne impose en quelques minutes de profondes modifications respiratoires, hémodynamiques et métaboliques. La majorité des nouveau-nés réalisent cette transition sans aide.
La Salle de Naissance : Lieu de Décisions Éthiques
La salle de naissance peut être le lieu de décisions éthiques. En cas d’extrême prématurité aux limites de la viabilité (âge gestationnel inférieur à 23 SA) et/ou immaturité (poids inférieur à 400g) ou d’anomalies congénitales sévères (anencéphalie, trisomie 13 ou 18 confirmées), en présence d’un risque de décès précoce ou de séquelles extrêmement lourdes, la non-indication de réanimation à la naissance est légitime. En cas d’absence de reprise de l’activité cardiaque après 10 minutes de réanimation, en raison d’un pronostic extrêmement grave tant au plan vital qu’au plan du risque de séquelles neurologiques lourdes, l’arrêt de la réanimation d’un nouveau-né peut se discuter en salle de naissance. Les décisions doivent être collégiales mais ne sont pas détaillées dans les ERC.
Techniques d'Aspiration chez le Nouveau-Né
L'aspiration oro-naso-pharyngée et gastrique systématique chez le nouveau-né à terme et en bonne santé, né par voie vaginale, est sujette à controverse.
Aspiration Buccale et Nasale
En cas d’encombrement, une aspiration d’abord buccale pratiquée avec une sonde CH8, puis si besoin nasale avec une sonde CH6, peut être nécessaire. En présence d’un liquide amniotique méconial, l’aspiration oro- et naso-pharyngée intra-partum avant le dégagement des épaules n’est plus préconisée. Si le nouveau-né n’est pas vigoureux, l’ERC préconise l’aspiration trachéale avant tous gestes de réanimation.
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Aspiration Trachéale
Tout le monde a des sécrétions dans sa trachée, mais à cause de la sonde, votre bébé en a encore plus mais ne peut pas s’en débarrasser comme vous, en toussant et en avalant. La fréquence de ces aspirations dépend de la quantité de sécrétions dans la trachée et de l’état respiratoire.
En Cas d'Inhalation Méconiale
La présence d’un liquide méconial doit faire suspecter l’inhalation méconiale, ce risque est plus important en présence de liquide épais et/ou particulaire. Cette inhalation peut entraîner une pneumonie sévère.
Surveillance et Soins Immédiats
Mesures et Observations de Routine
Les mesures et soins de routine ne seront réalisés qu’à la fin des deux heures de peau à peau, avant de transférer la mère et l’enfant en suites de naissance. Les observations et les mesures sont notées sur les feuilles de surveillance pour nouveau-né.
Surveillance de la Saturation en Oxygène
La mesure sus-ductale, au niveau de la main droite, de la saturation en oxygène par oxymétrie de pouls (SpO2) est proposée comme critère d’évaluation en salle de naissance depuis une dizaine d’années. Le capteur est rapidement et facilement mis en place, sous réserve d’un nettoyage préalable. La principale limite de cette technique est notée dans l’algorithme de prise en charge proposé par l’ERC : la mesure n’est pas véritablement interprétable pendant les premières minutes de vie, le temps que la SaO2, qui est de 60% environ in utero, atteigne sa valeur normale en post-natal, indépendamment de toute situation pathologique.
Ventilation et Oxygénation
Ventilation et oxygénation efficaces permettent à elles seules, dans la plupart des cas, de restaurer les fonctions vitales d’un nouveau-né en détresse. La mise à jour des recommandations de l’ILCOR avait déjà priorisé le rétablissement précoce d’une ventilation adéquate. Chez le nouveau-né en détresse, il est recommandé de pratiquer 5 premières insufflations prolongées au masque facial, d’une durée de 2 à 3 secondes, d’un volume égal à environ 6 ml.kg-1, à pression constante (30 cmH2O chez le nouveau-né à terme, 20-25 cmH2O chez le prématuré). Pour les équipes françaises, la voie naso-trachéale est en règle générale préférée (facilité technique, fixation plus fiable).
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Supplément d'Oxygène
Si votre bébé a besoin d’un supplément en oxygène, on peut l'aider à respirer grâce à différents systèmes, comme la ventilation non invasive (VNI). Si, pendant un temps, votre bébé a vraiment trop de difficultés à respirer, un appareil appelé respirateur l’aidera le temps qu’il faudra. Il envoie un mélange d’air et d’oxygène directement dans ses poumons par l’intermédiaire d’une sonde d’intubation : c’est un tuyau fin et souple qui entre par son nez pour aller jusque dans ses poumons. Cette sonde permettra aussi d’injecter si besoin directement dans ses poumons du surfactant, un liquide qui tapisse normalement les poumons mais qui manque souvent en cas de naissance prématurée. Le respirateur, comme le “scope”, sonne à la moindre anomalie.
Monitorage du CO2 Expiré
Le monitorage du CO2expiré (ETCO2) est considéré comme le mode de validation le plus fiable de l’intubation trachéale, sous réserve que le nouveau-né ait une circulation spontanée efficace. Ce monitorage n’est cependant pas disponible en routine dans les salles de naissance.
Massage Cardiaque Externe
En cas d’asystolie ou de bradycardie inférieure à 60 battements par minute, au-delà de 30 secondes de ventilation efficace, chez un enfant peu réactif, il est nécessaire de débuter un MCE ; le rapport compressions/insufflations doit être de 3 sur 1 (90 compressions pour 30 insufflations) ; la qualité des compressions thoraciques et de la ventilation est cependant plus importante que le strict respect des fréquences recommandées.
Administration de Médicaments
En l’absence d’abord veineux, la première dose d’adrénaline peut être administrée par voie endotrachéale (50 à 100 µg.kg-1soit 0,5 - 1 ml.kg-1d’une solution à 1:10.000 de sérum salé isotonique - 1 mg Adrénaline + 9 ml NaCl 0,9 %). Une administration endotrachéale distale par l’intermédiaire d’une sonde d’aspiration trachéale, suivie de l’instillation de 0,5 ml de sérum salé isotonique et de la réalisation de 4 ou 5 insufflations profondes, est recommandée. La naloxone n’est pas recommandée en salle de naissance pour les nouveau-nés présentant une dépression respiratoire secondaire à l’administration de morphiniques chez la mère.
Expansion Volémique
L’expansion volémique fait appel en première intention aux cristalloïdes (sérum salé isotonique). L’albumine n’est pas recommandée. Le volume préconisé est de 10 ml.kg-1IV en 5 à 10 minutes, une seconde administration équivalente étant indiquée selon l’évaluation de la tolérance de la première administration et la cause de l’hypotension artérielle. Le cathéter veineux ombilical, positionné au premier repère, est la voie d’administration de choix.
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Soins Spécifiques aux Bébés Prématurés
Les bébés prématurés nécessitent des soins spécifiques en raison de leur immaturité physiologique.
Incubateur
Cette grosse boîte en plexiglas transparente a plusieurs rôles : elle aide votre bébé à maintenir sa température autour de 37 °C. Elle permet aussi de bien le surveiller et le protège de certaines infections. Une sonde thermique (un petit fil que l’on colle sur la peau grâce à une pastille) est reliée à l’incubateur pour lui permettre de régler sa température en fonction de celle de votre bébé. La pastille est souvent changée de place pour ne pas abîmer la peau. Si la température de votre bébé baisse un peu trop, une sonnerie prévient le soignant. La température est également vérifiée régulièrement en plaçant sous le bras un thermomètre traditionnel. Si votre bébé est d’un petit poids et que, malgré l’incubateur, il a du mal à maintenir sa température, on peut lui mettre des chaussons, des moufles et un bonnet.
Cardioscope
Pendant un certain temps, dépendant de son évolution, on colle des pastilles blanches ou électrodes, trois en général, sur sa poitrine. Elles sont reliées à un appareil, le cardioscope ou “scope”, qui indique le rythme de son cœur, parfois aussi celui de sa respiration. Il y a une alarme qui sonne à la moindre anomalie pour prévenir les soignants.
Sonde Gastrique et Perfusions
Lorsque votre bébé ne peut pas téter ou boire un biberon, on installe une sonde gastrique : c’est un autre tuyau, plus fin, qui passe par la bouche ou le nez et qui va dans l’estomac. Elle permet de recevoir le lait maternel ou un lait adapté à sa situation. Lorsque le tube digestif de votre bébé n’est pas encore prêt à digérer le lait, il peut être nourri par des perfusions. On fait passer un liquide nutritif par une aiguille appelée microperfuseur, placée dans une de ses veines. Elle peut être posée sur le bras, la main, le pied, ou au niveau de la tête car les veines sont bien visibles à cet endroit : on l’appelle alors perfusion épicrânienne. Si votre bébé doit être perfusé pour une durée assez longue, les perfusions passent par l’intermédiaire d’un cathéter adapté à sa taille qui va jusque dans les grosses veines que l’on ne voit pas.
Ictère ou Jaunisse
Comme tous les nouveau-nés, et particulièrement parce qu’il est né prématuré, le foie de votre bébé a du mal à se mettre en route, et il peut faire un ictère ou jaunisse. Pour protéger ses yeux de cette lumière forte, il porte toujours des lunettes (appelées aussi masque).
Hygiène et Soins
Au début, lorsque votre bébé est en incubateur, une simple toilette des plis (cou, aisselles et aine) est suffisante pour lui assurer une bonne hygiène. Votre bébé est pesé et mesuré régulièrement, si possible pendant sa toilette. Ses soins de cordon ombilical puis d’ombilic se font aussi à ce moment-là et lors des changes.
Aspirations Nasales et Buccales
Si votre bébé a une sonde gastrique, les soignants vont régulièrement aspirer avec une seringue au bout de la sonde pour voir s’il reste du liquide et de l’air dans son estomac et s’il est abondant ou non.
Examens Complémentaires
Pour connaître la composition du sang de votre bébé, savoir s’il présente une infection, détecter une anémie (fréquente chez les bébés prématurés), des prises de sang seront nécessaires. Dès le troisième jour de vie, comme pour tous les bébés, on effectue le TSH-Guthrie. Il sert à dépister certaines maladies qui exigent une prise en charge particulière, comme un régime spécial par exemple, dès la naissance. Si les médecins ont besoin de recueillir les urines pour les analyser, on utilise une poche à urine en plastique qui adhère à la peau ou parfois aussi une simple compresse. Il y a aussi l’échographie transfontanellaire ou ETF. On fait l’échographie à cet endroit du crâne où les os ne sont pas encore soudés. Enfin, les médecins surveillent le développement du système nerveux avec l’électro encéphalogramme ou EEG. Pour cela, ils placent huit électrodes sur le cuir chevelu.
Gestion de la Douleur et du Stress
Lors des différents soins et examens, l’équipe médicale veillera à limiter la douleur et l’inconfort de votre bébé. Pour cela, différents moyens, médicamenteux ou non, sont à leur disposition. Votre bébé entend parfaitement vos voix à travers le plexiglas de l’incubateur, alors n’ayez pas peur de lui parler : racontez-lui tout ce que vous faites, parlez-lui de sa famille, de ce que vous ressentez. Votre bébé ne comprend peut-être pas les mots, mais grâce aux différentes tonalités, à la musique que fait votre voix, il comprend beaucoup de choses et ce qui se passe autour de lui devient moins inconnu, moins stressant.
Rôle des Parents et Préparation au Retour à la Maison
La plupart des services sont maintenant ouverts 24h /24 aux parents, vous pouvez donc venir quand vous le souhaitez, sans limitation de temps. Les premiers jours (et quelquefois plus longtemps), lorsque la maman est hospitalisée, le papa est souvent en première ligne. Chaque service a un fonctionnement différent. Parfois, un grand couloir vitré fait le tour de l’unité : c’est la galerie visiteurs. Elle permet à tous de voir votre bébé dans l’incubateur ou dans son berceau. Parfois aussi, les visiteurs sont autorisés à entrer dans le service, toujours en concertation avec l’équipe soignante et en veillant à limiter le nombre de personnes. Vous pouvez téléphoner dans le service à n’importe quelle heure du jour et de la nuit pour avoir des nouvelles de votre bébé. La personne qui s'en occupe, si elle n’est pas en train de faire un soin, viendra répondre.
Participation aux Soins
Même si au début, vous ne pourrez pas ou vous ne vous sentirez peut-être pas capable de vous occuper des soins de votre bébé (la toilette, la pesée…), progressivement et grâce aux conseils de l’équipe soignante, vous pourrez prendre le relais sur ces soins de maternage. Lorsque votre bébé sera capable de téter, vous pourrez vous charger de le nourrir.
Peau à Peau et Massages
Dès que votre bébé en sera capable et que vous vous sentirez prêts, l’équipe soignante vous proposera de porter votre bébé contre vous, en peau à peau. C’est l’occasion pour votre bébé de retrouver votre voix, votre odeur, les battements de votre cœur… et pour vous de partager avec votre enfant vos tous premiers câlins. Néanmoins, certains parents peuvent éprouver de la peur de tenir un si petit bébé contre soi, peur d’être maladroit, de lui transmettre des microbes… mais l’équipe soignante est là pour vous rassurer et vous montrer comment faire. Quoiqu’il en soit, porter son enfant en peau à peau ne doit pas être une contrainte. Masser votre bébé peut lui apporter beaucoup de détente et de bien-être. D’après certaines études, les massages favorisent également la prise de poids et peuvent stimuler les différents systèmes (circulatoire, immunitaire, nerveux, digestif, etc.). Et comme pour la pratique du peau à peau, ce sont des moments privilégiés entre vous et votre bébé.
Importance du Sommeil
C'est durant les périodes de sommeil profond que votre bébé "récupère" le plus.
Particularités et Pathologies Néonatales
Certaines pathologies nécessitent une adaptation du schéma classique de prise en charge dans le cadre d’une réanimation néonatale.
Hernie Diaphragmatique Congénitale
La hernie diaphragmatique congénitale correspond à un défaut de fermeture de la coupole diaphragmatique le plus souvent à gauche. L’intubation doit être immédiate si l’enfant ne respire pas spontanément. La ventilation au ballon et au masque est contre indiquée. L’auscultation après intubation est asymétrique.
Omphalocèle et Laparoschisis
L'omphalocèle est une absence de fermeture de la paroi abdominale antérieure. Elle se présente comme une hernie de la paroi ventrale centrée sur le cordon ombilical, où les viscères extériorisés sont recouverts par la membrane avasculaire. L'ouverture est supérieure à 2 cm. Dans 50% des cas il existe des malformations associées. Le laparoschisis est une fermeture incomplète de la paroi abdominale se situant très souvent sur le côté droit de l’ombilic qui laisse passer les anses intestinales qui ne sont pas protégées par une enveloppe. Cette pathologie ne modifie pas le schéma de prise en charge initiale dans le cadre d’une réanimation. La ventilation au masque bouche ouverte permet d’assurer une bonne oxygénation de l’enfant. Le problème va apparaitre lorsque l’enfant reprend une respiration spontanée.
Syndrome de Pierre-Robin
Le syndrome de Pierre-Robin associe un micro retrognatisme, une glossoptose et une fente palatine, souvent responsables d’une obstruction des voies aériennes supérieures.
Recherche et Prématurité
En tant que parent d’un enfant né prématuré, et plus encore si votre bébé est un grand prématuré, vous pourrez être sollicité pour faire participer votre bébé à une étude. Les équipes de recherche répondront à toutes les questions que vous vous posez. Mais il est important que vous vous sentiez absolument libre de refuser, personne ne vous en fera le reproche et vous ne devez pas vous culpabiliser. Par exemple, en France, une étude de grande envergure nommée « Epipage » (étude EPIdémiologique sur les Petits Ages Gestationnels) a été menée par l’INSERM en 1997, puis en 2011. Une fondation spécialement dédiée à la recherche autour de la prématurité a été créée en 2007 : la Fondation Prem’up.
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