La colique néphrétique est un motif de consultation fréquent aux urgences, résultant majoritairement de l'obstruction de l'uretère par un calcul urinaire. Cette pathologie, qui touche environ un habitant sur dix en France, se manifeste par une douleur intense et nécessite une prise en charge rapide pour soulager le patient et prévenir les complications.
I. Comprendre la Colique Néphrétique
A. Définition et Causes
La colique néphrétique est une douleur aiguë causée par l'obstruction des voies urinaires, le plus souvent par un calcul. Ce calcul, en migrant du rein vers l'uretère, bloque le flux d'urine, entraînant une mise en tension brutale de la voie excrétrice. Dans 9 cas sur 10, elle est liée à un calcul urinaire.
B. Facteurs Favorisants
Plusieurs facteurs peuvent favoriser la formation de calculs urinaires et, par conséquent, augmenter le risque de colique néphrétique :
- Antécédents familiaux : Un historique familial de calculs urinaires augmente la susceptibilité (40% des cas).
- Facteurs alimentaires : Une faible diurèse due à un apport liquidien insuffisant, ainsi que des apports excessifs en produits laitiers, protéines animales, sel, aliments riches en oxalates (chocolat, fruits secs, épinards, oseille, rhubarbe, thé), purines (abats, charcuterie) et sucres rapides comme le fructose. Une diminution de la consommation de fibres alimentaires peut aussi favoriser l'apparition de calculs.
- Infections urinaires : Les germes "uréasiques" (Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa) peuvent contribuer à la formation de calculs.
- Anomalies du pH urinaire et anatomiques
- Médicaments
- Surpoids, diabète, mauvais équilibre alimentaire (syndrome métabolique)
II. Diagnostic de la Colique Néphrétique
A. Signes et Symptômes
La colique néphrétique se manifeste principalement par :
- Douleur lombaire unilatérale : Intense, de type torsion, irradiant vers la fosse iliaque, les organes génitaux externes et parfois l'angle costo-vertébral. La douleur évolue par paroxysmes et est décrite comme insupportable.
- Absence de position antalgique : Contrairement à d'autres douleurs, la colique néphrétique ne permet pas de trouver une position qui soulage.
- Signes digestifs associés : Nausées et vomissements sont fréquents.
- Signes urinaires : Envies fréquentes, brûlures mictionnelles, hématurie (présence de sang dans les urines).
- Agitation et anxiété
B. Examens Radiologiques
Pour confirmer le diagnostic et déterminer le traitement approprié, différents examens radiologiques peuvent être réalisés :
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- Radiographie d'abdomen sans préparation (ASP) : Permet de visualiser les calculs calciques radio-opaques.
- Échographie : Examen non irradiant qui peut révéler une dilatation des cavités pyélo-calicielles et parfois visualiser le calcul. Elle est cependant opérateur-dépendante et moins précise pour les petits calculs.
- Scanner abdomino-pelvien hélicoïdal sans injection : C'est l'examen de référence, permettant de visualiser les calculs, de préciser leur taille et leur siège.
C. Examens Biologiques
Des examens biologiques peuvent être nécessaires pour évaluer la fonction rénale et rechercher une infection urinaire associée.
D. Diagnostics Différentiels
Il est important d'écarter d'autres pathologies pouvant simuler une colique néphrétique, telles que :
- Urologiques : Pyélonéphrite aiguë, tumeurs des voies urinaires, infarctus rénal.
- Autres : Anévrisme de l'aorte abdominale, ulcère de l'estomac, pancréatite, appendicite, torsion d'ovaire, problèmes rhumatologiques.
III. Traitement de la Colique Néphrétique
Le traitement de la colique néphrétique vise à soulager la douleur, favoriser l'expulsion du calcul et prévenir les complications. La stratégie thérapeutique dépend de la taille, de la localisation du calcul et de la présence ou non de complications.
A. Traitement Médical de la Douleur
- Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) : Ils constituent la première ligne de traitement en raison de leur efficacité à réduire la douleur en diminuant les contractions de l'uretère. Le kétoprofène est souvent utilisé. Les AINS sont contre-indiqués à partir du 6e mois de grossesse et en cas d'insuffisance rénale sévère.
- Antalgiques : En cas de douleur légère à modérée, un antalgique non morphinique comme le paracétamol peut être associé aux AINS. Si la douleur est intense, des opioïdes comme la morphine peuvent être prescrits.
- Antispasmodiques : Ils peuvent être utilisés pour réduire les spasmes de l'uretère.
- Alphabloquants : La tamsulosine (hors AMM) à la dose de 0,4 mg par jour pendant 1 mois peut être utilisée pour favoriser l'expulsion des calculs distaux de moins de 7 mm.
B. Drainage Urinaire
En cas de colique néphrétique compliquée (fièvre, douleur intense, anurie), un drainage urinaire en urgence est nécessaire. Il peut être réalisé par :
- Sonde double J : Mise en place d'une endoprothèse par voie rétrograde pour dériver les urines.
- Néphrostomie percutanée : Ponction rénale pour drainer les urines directement du rein.
C. Traitements Interventionnels
Si le calcul ne s'expulse pas spontanément ou en cas de complications, des traitements interventionnels peuvent être envisagés :
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- Urétéroscopie : Consiste à introduire une caméra miniaturisée dans l'uretère pour visualiser et fragmenter le calcul au laser. Les fragments sont ensuite retirés.
- Lithotritie Extra Corporelle (LEC) : Utilisation d'ondes de choc focalisées pour briser le calcul. Les fragments sont ensuite éliminés par les voies naturelles. Une crise de colique néphrétique peut survenir après la LEC.
- Néphro Lithotomie Per Cutanée (NLPC) : Ponction rénale par voie transcutanée pour retirer le calcul en monobloc ou après fragmentation.
D. Cas Particuliers
- Grossesse : Le traitement repose sur les antispasmodiques et la morphine. Les AINS (à partir du 6e mois de grossesse) et la lithotritie extracorporelle sont contre-indiqués. Une sonde urétérale double J peut être montée dans l'uretère si nécessaire.
- Insuffisance rénale : Les AINS sont contre-indiqués en cas d'insuffisance rénale sévère. En cas d'infection urinaire associée, les antibiotiques néphrotoxiques doivent être évités.
IV. Prévention de la Récidive
La maladie lithiasique récidive fréquemment, il est donc essentiel de mettre en place des mesures préventives :
- Augmentation des apports hydriques : Boire abondamment (au moins 2 litres par jour) pour augmenter la diurèse et diluer les urines.
- Adaptation du régime alimentaire : Adopter une alimentation équilibrée, en limitant les excès de calcium, sel, sucre, protéines animales, oxalate et acide urique. Il ne s'agit pas de suivre un régime strict, mais d'éviter les excès.
- Analyse du calcul : Conserver et faire analyser tout calcul expulsé afin de déterminer sa composition et d'adapter les mesures préventives.
- Enquête étiologique : Recherche des causes de la formation des calculs, notamment en cas de récidive ou d'antécédents familiaux.
V. Surveillance et Suivi
Après une colique néphrétique, une surveillance est nécessaire pour s'assurer de l'expulsion du calcul et prévenir les complications. Une consultation en urgence est nécessaire en cas de fièvre > 38 °C, frissons, vomissements, réapparition ou modification de la douleur, malaise, hématurie, anurie.
Un suivi par imagerie (ASP et échographie en première intention, scanner abdomino-pelvien basses doses si nécessaire) est recommandé, même en cas de forte probabilité d'expulsion spontanée.
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