Les fausses couches spontanées à répétition (FCSR) sont une épreuve difficile pour les couples qui les vivent. On estime qu'entre 1 et 5 % des couples sont concernés, mais la définition de ce phénomène varie selon les sociétés savantes, et les causes et facteurs de risque ne sont pas toujours bien définis. Cet article explore le lien entre les anticorps anti-thyroglobuline élevés, les pathologies thyroïdiennes et les fausses couches, en s'appuyant sur les connaissances actuelles et les recommandations médicales.
Définition des Fausses Couches Spontanées à Répétition
Il est important de noter que la définition des FCSR n'est pas uniforme. En 2014, le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) les définissait comme l'expulsion spontanée d'au moins trois grossesses intra-utérines avant 14 semaines d'aménorrhée (SA). En 2017, l'International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technologies (ICMART) parlait de deux pertes fœtales avant 22 SA. Cette divergence souligne la complexité du sujet et la nécessité d'une approche personnalisée pour chaque couple.
Facteurs de Risque des Fausses Couches Spontanées à Répétition
De nombreux facteurs de risque sont clairement identifiés dans les fausses couches spontanées (FCS) isolées, mais leur rôle spécifique dans les FCSR est moins bien établi. Parmi ces facteurs, on retrouve :
- Âge maternel : C'est le principal facteur de risque de perte de grossesse et de FCSR. La qualité ovocytaire diminue avec l'âge, augmentant le risque d'anomalies chromosomiques embryonnaires et, par conséquent, de FCS. Une étude a montré que le taux de FCS augmente rapidement après 30 ans, atteignant 53 % chez les femmes de plus de 45 ans.
- Nombre de FCS antérieures : L'impact du nombre de FCS antérieures sur le risque de fausse couche spontanée lors de la grossesse suivante a été confirmé par différentes études.
- Âge paternel : L'impact de l'âge paternel sur le risque de perte de grossesse est plus controversé.
- Tabac : Le tabac est fortement associé à des issues obstétricales et néonatales défavorables. Un sevrage tabagique est recommandé pour toutes les femmes enceintes.
- Consommation d'alcool : La consommation d'alcool est un facteur de risque de perte de grossesse et un facteur de risque prouvé d'anomalies congénitales.
- Aneuploïdies embryonnaires : Les anomalies du nombre de chromosomes sont des facteurs de risque majeurs de FCS.
- Anomalies utérines : Les anomalies utérines congénitales (utérus cloisonné, utérus unicorne ou bicorne) mais aussi les anomalies acquises comme les myomes intra-cavitaires et les polypes sont également des facteurs de risque de FCS.
- Pathologies thyroïdiennes : Les pathologies thyroïdiennes, et surtout l'hypothyroïdie ou la présence d'auto-anticorps, sont des facteurs de risque reconnus.
- Syndrome des antiphospholipides : Le syndrome des antiphospholipides est une cause connue de FCSR.
Rôle de la Thyroïde et des Anticorps Anti-Thyroglobuline
La thyroïde est une glande située dans le cou, responsable de la production d'hormones thyroïdiennes (T3 et T4) qui régulent le métabolisme. Ces hormones sont essentielles au bon fonctionnement de l'organisme, notamment pour la température corporelle, le rythme cardiaque, le système digestif et nerveux, et la qualité de la peau et des cheveux. La production d'hormones thyroïdiennes est contrôlée par l'hormone TSH, produite par l'hypophyse.
Les pathologies thyroïdiennes sont souvent des maladies auto-immunes, où l'organisme produit des anticorps qui attaquent les tissus de la thyroïde. Les anticorps anti-thyroglobuline (anti-TG) sont l'un de ces types d'anticorps. Leur présence, souvent associée à d'autres anticorps anti-thyroïdiens comme les anti-TPO (anticorps anti-thyroperoxydase), peut indiquer une thyroïdite de Hashimoto, une maladie auto-immune qui conduit à une hypothyroïdie.
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Impact des Anticorps Anti-Thyroglobuline Élevés sur la Fertilité et la Grossesse
Les femmes avec des anti-TPO positifs (et potentiellement celles avec des anti-TG élevés) ont plus fréquemment des difficultés à obtenir une grossesse, que ce soit spontanément ou après un traitement de fertilité (FIV, insémination, don d'ovocytes, Embryoadoption). Pendant la grossesse, il est crucial d'augmenter la production d'hormones thyroïdiennes pour le bon développement de la grossesse et du cerveau du bébé.
Dans les cas où les analyses thyroïdiennes font suspecter un risque de diminution de T4 libre, habituellement détecté par les niveaux de TSH, il est conseillé d'ajouter des hormones thyroïdiennes exogènes de façon transitoire jusqu'à l'obtention de la grossesse. Ce traitement doit être maintenu et ajusté pendant la grossesse et arrêté après l'accouchement, pour éviter de transformer la femme en une malade chronique des thyroïdes, si l'aide hormonale n'était que transitoire.
Hypothyroïdie et Grossesse
L'hypothyroïdie pendant la grossesse peut avoir des conséquences néfastes pour le bébé, notamment un petit poids de naissance. Le traitement de l'hypothyroïdie diagnostiquée pendant la grossesse est recommandé pour des seuils de TSH de plus de 2,5 mU/l au premier trimestre et de 3 mU/l aux deuxième et troisième trimestres. On utilise des comprimés de L-Thyroxine (Levothyrox), un produit considéré comme sûr pour le bébé. Chez les patientes déjà traitées, il convient d'augmenter les doses de L-Thyroxine dès le diagnostic de grossesse, en adaptant ensuite la posologie selon le dosage mensuel de TSH (objectif entre 1 et 2,5 mU/l) et de l'étiologie de l'hypothyroïdie. L'allaitement n'est pas contre-indiqué en cas d'hypothyroïdie ; le Levothyrox peut être pris sans danger durant cette période.
Hyperthyroïdie et Grossesse
Les signes d'hyperthyroïdie peuvent passer inaperçus, surtout en début de grossesse, car la nervosité, un malaise général, des palpitations sont fréquents, de même que les vomissements qui sont en général considérés comme normaux en début de grossesse. La TSH est effondrée. C'est l'exagération des modifications normales de la fonction thyroïdienne en début de grossesse. Ces modifications sont transitoires et les manifestations cliniques passent le plus souvent inaperçues sauf lorsqu'elles sont plus sévères. Le mode de révélation privilégié est la survenue de vomissements importants en début de grossesse, pouvant évoluer vers une hyperémèse gravidique.
Thyroïdite du Post-Partum
La thyroïdite du post-partum est une autre pathologie thyroïdienne qui peut survenir après l'accouchement. En général, elle se manifeste par une hyperthyroïdie qui survient assez précocément, entre la 6ème semaine et le 3ème mois. Dans 40% des cas, l'hypothyroïdie sera la première manifestation d'une thyroïdite du post-partum. Son apparition est souvent plus tardive que celle de l'hyperthyroïdie. Devant toute dépression du post-partum, il faut penser à la thyroïdite, car la confusion entre l'hyperthyroïdie et la dépression est possible, car les deux pathologies peuvent comporter labilité émotionnelle, anxiété, insomnie et fatigue. Le diagnostic se fait par le dosage sanguin de la TSH et de la T4 libre, ainsi que la recherche d'anticorps TPO qui est positive. La thyroïdite du post-partum guérit dans 90 à 95% des cas. Cependant une petite proportion de femmes pourront voir leur hypothyroïdie persister ou développer une hypothyroïdie plusieurs années après.
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Bilan et Prise en Charge des Fausses Couches Spontanées à Répétition
En se fondant sur les définitions émises par les différentes sociétés savantes concernant les FCSR, il semble légitime de proposer un bilan complémentaire à toute patiente ayant un antécédent d'au moins deux pertes de grossesse. Ce bilan vient en complément d'un interrogatoire complet, centré notamment sur le mode de vie des couples. Il vise à dépister les facteurs potentiellement impliqués dans les pertes de grossesse afin, d'une part, d'apporter une information aux couples et, d'autre part, de mettre en place un traitement adapté.
Le bilan peut inclure :
- Échographie pelvienne : Réalisation d'une échographie pelvienne avec reconstruction en trois dimensions de l'utérus, à la recherche d'une malformation, qu'elle soit congénitale ou acquise.
- Bilan thyroïdien : Dosage de la TSH, de la T4 libre et recherche d'anticorps anti-thyroïdiens (anti-TPO et anti-TG).
Selon les différentes recommandations, d'autres explorations peuvent être proposées. D'autres bilans simples sont recommandés par certaines sociétés savantes alors que la prise en charge n'a pas fait la preuve de son efficacité pour diminuer les risques de FCR ultérieure. Cependant, cela peut permettre d'identifier une cause possible de FCSR, et donc de rassurer les couples. Le premier bilan systématique peut être réalisé en ville sur prescription du médecin traitant, dès la perte de deux grossesses.
Prise en Charge Hygiénodiététique et Soutien Psychologique
Il est primordial de souligner que la prise en charge hygiénodiététique est un axe clé pour les couples ayant des FCSR. Une information et une éducation sur le mode de vie, les habitudes alimentaires et la consommation alcoolo-tabagique est fondamentale.
L'absence de cause identifiée dans la majorité des situations et le vécu traumatisant et répétitif de la grossesse arrêtée peuvent avoir un impact majeur sur le quotidien des couples ainsi que sur leur santé mentale. Lors d'une nouvelle grossesse, un protocole dit de « cocooning » ou « tender loving care » peut être proposé au couple. Il s'agit d'un suivi clinique régulier alternant avec des échographies rapprochées, une semaine sur deux par exemple, permettant une écoute, une réassurance et un accompagnement. En effet, il est très difficile pour ces couples de supporter les premières semaines de grossesse étant donné leur passé douloureux.
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L'association Agapa accompagne et soutient les personnes confrontées à un deuil périnatal ou à une interruption de grossesse. Elle propose des séances de groupe de parole aussi bien en distanciel qu'en présentiel dans certaines villes. Le collectif BAMP est une association de patients et d'ex-patients de l'assistance médicale à la procréation, de personnes infertiles ou stériles ayant recours aux techniques d'assistance médicale à la procréation.
Traitements Additionnels
Il existe par ailleurs de nombreux autres traitements qui ont été testés ou sont en cours d'étude. Ils peuvent être proposés dans un cadre hospitalier ou de protocoles de recherche. On peut citer, par exemple, l'aspirine, les héparines de bas poids moléculaire (HBPM), les corticoïdes, les immunothérapies… Cependant, ces derniers n'ont pas fait la preuve de leur efficacité et il n'est donc pas recommandé de les prescrire en routine.
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