Antibiotiques et Cystite pendant la Grossesse : Ce Que Vous Devez Absolument Savoir !

La grossesse est une période de changements physiologiques importants, rendant les femmes plus susceptibles aux infections urinaires. Cet article explore les particularités des infections urinaires pendant la grossesse, en mettant l'accent sur les options d'antibiothérapie sûres et efficaces.

Particularités des Infections Urinaires pendant la Grossesse

L’infection urinaire est l’infection bactérienne la plus fréquente chez la femme enceinte : une colonisation urinaire par une ou plusieurs espèces bactériennes est retrouvée chez 2 à 10 % des femmes enceintes. Alors qu’il est généralement recommandé de ne pas traiter une colonisation urinaire asymptomatique chez la femme (sauf cas particulier), le contexte de grossesse modifie cette recommandation en raison d’un risque évolutif vers la pyélonéphrite aiguë. Toute infection urinaire chez une femme enceinte est, en effet, par définition une infection à risque de complications, maternelles et/ou fœtales, et ne doit pas être négligée.

Facteurs de Risque et Mécanismes

La grossesse favorise les infections urinaires par différents mécanismes, et ceci très précocement (dès le 2e mois de grossesse). Tout d’abord, il existe des facteurs anatomiques et hormonaux étroitement intriqués :

Facteurs hormonaux et anatomiques: L’imprégnation en progestérone a une action myorelaxante sur les fibres lisses des uretères. L’utérus gravide comprime les uretères, en particulier l’uretère droit du fait de la dextrorotation de l’utérus. La vessie prend une position plus abdominale et l’étirement latéral des uretères raccourcit leur trajet sous-muqueux dans la paroi de la vessie. Tous ces éléments favorisent les reflux vésico-urétéraux et donc les pyélonéphrites aiguës, qui prédominent à droite.
Facteurs physicochimiques urinaires: L’augmentation du pH urinaire pendant la grossesse pourrait altérer le pouvoir bactéricide de l'urine.
Immunodépression physiologique: La femme enceinte présente une immunodépression physiologique.

D’autres facteurs de risque de colonisation urinaire ont été mis en évidence chez la femme enceinte, comme les antécédents d’infection urinaire, l’activité sexuelle et le bas niveau socio- économique.

Risques Maternels et Fœtaux

Chez la femme enceinte, il est admis que 20 à 40 % des colonisations urinaires se compliqueront d’une pyélonéphrite aiguë.

Chez le fœtus, la fièvre engendre une tachycardie fœtale avec une baisse des mouvements du fœtus. Elle provoque une augmentation de la contractilité utérine, ce qui, en fonction du terme, peut mener à un avortement spontané précoce ou tardif ou à un accouchement prématuré. Les infections sont la première cause d’accouchement prématuré.

Cependant, du fait principalement de la méthodologie souvent rétrospective des études et du caractère parfois contradictoire des études entre elles, le lien direct entre colonisation urinaire et prématurité est toujours controversé. De même, l’association entre pyélonéphrite aiguë et accouchement prématuré est possible mais non établie de manière formelle. Il semblerait que le traitement des colonisations urinaires réduise l’incidence des pyélonéphrites aiguës mais pas de la prématurité. De même, l’association entre infections urinaires gravidiques et faible poids de naissance relevée par d’anciennes études est sujette à controverse.

Épidémiologie Bactérienne et Résistances

L’épidémiologie bactérienne des infections urinaires gravidiques et les données de prévalence des résistances sont semblables à celle des femmes jeunes non enceintes. E. coli est l’espèce bactérienne majoritairement retrouvée dans les infections urinaires. E. coli est responsable de 70 à 95 % des cystites aiguës simples et 85 à 90 % des pyélonéphrites aiguës simples. Staphylococcus saprophyticus est impliqué dans 5 à 10 % des cystites simples, surtout chez la femme jeune. Proteus spp est retrouvé dans 5-10 % des autres formes d’infections urinaires. D’autres entérobactéries telles que Klebsiella, Enterobacter, Serratia ou les entérocoques sont plus rares.

La résistance des bactéries aux antibiotiques est croissante en milieu hospitalier, mais également en milieu communautaire. Même si l’exposition antérieure à des antibiotiques favorise l’émergence de germes résistants chez un patient, ces résistances peuvent survenir en l’absence d’exposition préalable aux antibiotiques, ou d’hospitalisation.

E. coli est naturellement sensible aux antibiotiques suivants : pénicillines A, céphalosporine, quinolones, carbapénèmes, fosfomycine, aminosides, nitrofurantoïne. Il est nécessaire de connaître les prévalences des résistances acquises d’E. coli afin de faire un bon choix d’antibiothérapie probabiliste. Actuellement, E. coli est résistant à l’amoxicilline dans 45 % des cas d’infections urinaires communautaires. Sa résistance à l’association amoxicilline-acide clavulanique est comprise entre 25 et 35 %. La résistance d’E. coli aux céphalosporines est d’environ 5 % principalement par production d’une bêtalactamase à spectre étendu (BLSE) ou d’une céphalosporinase. La résistance des E. coli au cotrimoxazole semble stable, aux alentours de 23 %. La résistance aux quinolones de première génération (acide nalidixique) est d’environ 16-20 %, celle aux fluoroquinolones est de 3-5 %. E. coli communautaire en France est associé à des prévalences de résistances faibles à la nitrofurantoïne (2 %), l’association fosfomycine-trométamol (3 %), et le pivmécillinam (3 %).

Diagnostic et Prise en Charge

Trois entités clinico-biologiques méritent d’être distinguées dans la prise en charge des infections urinaires de la femme enceinte : la colonisation urinaire, la cystite aiguë gravidique et la pyélonéphrite aiguë gravidique.

Colonisation Urinaire Asymptomatique

La bactériurie se définit par la présence d’une bactérie dans les urines sans symptômes associés, en particulier ni signes fonctionnels urinaires ni fièvre. En population générale, il n’y a pas de seuil de bactériurie pour définir une colonisation urinaire. En revanche, chez la femme enceinte, un seuil de 105 UFC/mL est retenu quel que soit le germe (ce seuil est plus élevé qu’en cas d’infection urinaire symptomatique afin de ne pas prendre en compte une éventuelle contamination du prélèvement). La leucocyturie n’intervient pas dans la définition de la colonisation urinaire.

La nécessité du traitement antibiotique des bactériuries gravidiques asymptomatiques est consensuelle, le risque d’évolution important vers une pyélonéphrite aiguë justifiant à lui seul le traitement antibiotique de la femme enceinte. De plus, contrairement à ce qui est décrit chez la femme en dehors du contexte de grossesse, cette colonisation ne disparaît pas spontanément en l’absence de traitement antibiotique. L’efficacité du traitement antibiotique sur la colonisation urinaire et sur la diminution du risque d’évolution vers une pyélonéphrite aiguë a été montrée.

Il faut évoquer également le cas particulier chez la femme enceinte de la colonisation urinaire à streptocoque du groupe B. Ce germe peut être à l’origine de pyélonéphrite aiguë, mais cette colonisation urinaire à streptocoque du groupe B reflète surtout un fort portage vaginal. Cette colonisation vaginale est associée à des complications obstétricales (menace d’accouchement prématuré, accouchement prématuré, rupture prématurée des membranes, fièvre puerpérale et chorioamniotite). Il est donc important de prendre en compte cette colonisation et de la traiter. Il existe une limite importante au traitement : une recolonisation après traitement a été mise en évidence chez 20 à 30 % des patientes traitées. Chez une femme enceinte correctement traitée pour une colonisation urinaire et/ou vaginale à streptocoque du groupe B, il n’est pas recommandé de réaliser le prélèvement vaginal indiqué entre 34 et 38 semaines d’aménorrhée à la recherche d’un portage vaginal à streptocoque du groupe B. Il faut dans ce cas, du fait des recolonisations fréquentes, effectuer de manière systématique le traitement per-partum par amoxicilline intraveineuse comme recommandé en cas de portage vaginal à streptocoque du groupe B.

Le traitement antibiotique en l’absence de symptomatologie urinaire n’est pas probabiliste. Un traitement antibiotique adapté au germe identifié est nécessaire mais sans caractère d’urgence, sa prescription doit attendre le rendu des résultats de l’antibiogramme.

Les bêtalactamines ne sont ni fœtotoxiques ni tératogènes. En première intention, l’amoxicilline est proposée du fait de sa bonne tolérance, du spectre étroit et de son faible impact sur le microbiote intestinal, si la souche isolée dans les urines est sensible. En deuxième intention, l’utilisation du pivmécillinam est préconisée. La prévalence de la résistance d’E. coli au pivmécillinam est faible, l’impact sur le microbiote intestinal est minime, sa tolérance maternelle et fœtale excellente. C’est donc un antibiotique de choix qui a prouvé son efficacité dans cette indication et qui est remboursé depuis 2013 en France. Certains pays européens l’ont positionné en première intention dans cette indication. En troisième intention, l’association fosfomycine-trométamol est apparue dans les recommandations de décembre 2015 du fait d’une bonne tolérance pendant la grossesse (surtout documentée pour les 2e et 3e trimestres), d’un faible impact sur le microbiote, et d’une bonne sensibilité. Les traitements « minute » n’étaient pas recommandés chez la femme enceinte avant 2015, mais il a été prouvé qu’un traitement monodose par fosfomycine-trométamol est aussi efficace qu’un traitement de 5 jours par amoxicilline-acide clavulanique ou par céphalosporine de 2e génération. Il faut noter également l’intérêt de ce schéma en prise unique dans l’observance du traitement. Néanmoins, rappelons que cette association n’est pas active sur Staphylococcus saprophyticus. En quatrième intention, un traitement par triméthoprime (TMP) est proposé. Cet antibiotique est de nouveau commercialisé en France depuis 2016. Tout comme l’association commercialisée triméthoprime-sulfaméthoxazole, la prescription de triméthoprime doit être évitée durant les deux premiers mois de la grossesse du fait d’un potentiel risque malformatif. Il est mieux toléré que le triméthoprime-sulfaméthoxazole. En l’absence d’alternative, en cas de prescription de triméthoprime ou de triméthoprime-sulfaméthoxazole en début de grossesse, il faut alors associer une supplémentation en acide folique et réaliser un suivi échographique rapproché du fœtus. En dernière intention dans cette indication, les antibiotiques suivants peuvent être utilisés en fonction de l’antibiogramme (sans ordre de préférence) : nitrofurantoïne, triméthoprime-sulfaméthoxazole, amoxicilline-acide clavulanique, céfixime, ciprofloxacine. Il faut éviter les traitements itératifs par nitrofurantoïne en raison de la majoration du risque d’effets secondaires hépatiques et pulmonaires. L’utilisation de l’amoxicilline-acide clavulanique, de la ciprofloxacine ou de la céfixime n’est pas retenue en première intention du fait de leur impact sur le microbiote intestinal et elle est réservée à des situations particulières (antécédents d’allergie, phénotypes particuliers de résistance).

En l’absence de données sur la durée optimale de traitement des colonisations urinaires gravidiques, la durée de traitement recommandée est de 7 jours sauf pour la fosfomycine-trométamol qui est prescrite en dose unique.

Il faut vérifier la stérilisation des urines 8-10 jours après la fin du traitement.

Cystite Aiguë Gravidique

La patiente présente des signes fonctionnels urinaires à type de pollakiurie, brûlures mictionnelles, impériosité mictionnelle. Chez la femme enceinte, une cystite peut engendrer des contractions utérines qui dominent le tableau clinique. La patiente reste apyrétique. L’ECBU est positif avec une leucocyturie supérieure ou égale à 104/mL et un seuil de bactériurie significative qui varie selon les germes en cause :

103 UFC/mL en cas d’E. coli ou de Staphylococcus saprophyticus.
104 UFC/mL dans les cas où sont isolées des entérobactéries autres que E. coli, Enterococcus, Corynebacterium urealyticum, Pseudomonas spp ou de Staphylococcus aureus.

Ces valeurs seuils sont identiques à ceux déterminés chez la femme non enceinte.

Chez la femme en dehors du contexte de grossesse, une prévalence de résistance inférieure à 20 % semble acceptable pour une utilisation en probabiliste du fait d’un risque moindre d’évolution vers une pyélonéphrite aiguë. Dans le cas des cystites de la femme enceinte, la prévalence de résistance du germe à un antibiotique doit être inférieure à 10 %, dans l’utilisation probabiliste de cet antibiotique.

Les taux élevés de résistance à l’amoxicilline, amoxicilline-acide clavulanique, sulfaméthoxazole-triméthoprime ne permettent pas une utilisation de ces antibiotiques en probabiliste.

En cas de cystite aiguë gravidique, du fait du risque d’évolution vers une pyélonéphrite aiguë, il ne faut pas attendre l’antibiogramme pour démarrer un traitement antibiotique probabiliste. En première intention, comme pour les cystites simples, on préfère l’association fosfomycine-trométamol en prise unique, même en cas de cystite récidivante. Puis le pivmécillinam est positionné en deuxième intention et la nitrofurantoïne en troisième intention. On note un changement notable dans le positionnement de la céfixime qui n’est plus placée qu’en quatrième position dans les nouvelles recommandations, avec la ciprofloxacine, du fait de son impact non négligeable sur le microbiote intestinal. La résistance aux quinolones est très variable selon le type d’infection urinaire et le terrain sur lequel elle survient. En cas de résistance à l’acide nalidixique (résistance de faible niveau), la prescription d’autres quinolones, même rendues sensibles par l’antibiogramme, est déconseillée car l’émergence de mutants résistant à l’ensemble des quinolo…

Pyélonéphrite Aiguë Gravidique

Un avis gynécologique systématique est requis.L'hospitalisation initiale est fréquente pour une antibiothérapie IV.

Dépistage et Prévention

Femmes sans risque antérieur d’infection urinaire : Bandelette urinaire (BU) mensuelle à partir du 4e mois de grossesse. Si BU positive (leucocytes et/ou nitrites positifs) : ECBU.
Femmes à risque antérieur d’infection urinaire (uropathie sous-jacente organique ou fonctionnelle, diabète, antécédents de cystite aiguë récidivante) : ECBU à la première consultation de suivi de grossesse, puis tous les mois à partir du 4e mois.

Outre les conseils habituels, pendant la grossesse, il est recommandé de boire au moins deux litres d’eau par jour et de limiter la consommation de café ou d’épices qui peuvent irriter la vessie.

Les infections urinaires sont souvent indolores chez la femme enceinte. Une autosurveillance avec des bandelettes urinaires est parfois proposée aux futures mères. L’utilisation d’une bandelette urinaire réactive est simple et rapide et doit être faite régulièrement ou en cas de doute (brûlure ou douleur en urinant…). Le dépistage consiste dans la recherche dans les urines de la présence de leucocytes (globules blancs) et/ou de nitrites. En cas de réponse positive ou douteuse à deux reprises, un avis médical est nécessaire.

Traitement Antibiotique : Choix et Durée

Les molécules antibiotiques privilégiées dans les recommandations sont celles qui combinent un fort taux de sensibilité des germes les plus fréquents à cette molécule, une bonne diffusion de l’antibiotique sur le site infecté, une bonne tolérance pour la mère et une innocuité pour le fœtus. Devant une efficacité similaire entre deux schémas thérapeutiques, la hiérarchie proposée par les nouvelles recommandations avantage les molécules à spectre étroit et à faible impact sur le microbiote intestinal.

Conseils Supplémentaires

Boire Beaucoup d'Eau: Il est recommandé de boire au moins deux litres d’eau par jour.
Alimentation Équilibrée: Consommer des aliments riches en fibres pour éviter la constipation.
Hygiène Personnelle: Adopter une hygiène rigoureuse pour prévenir la prolifération des bactéries.

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Antibiotiques et Cystite pendant la Grossesse : Guide Complet